休克患者的护理查房1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克患者的护理查房,查房,内容,1,2,3,4,休克的概念及病理生理,休克的临床表现,休克的治疗原则,休克的相关护理,休克,是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍、和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。,休克的概念,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,低血容量性休克,休克的分类,微循环障碍,代谢障碍,继发性损害,休克的病理生理,微循环收缩期（休克代偿期）,微循环扩张期（休克抑制期）,微循环衰竭期（休克失代偿期,）,微循环变化,微循环衰竭期,血液浓缩,血粘度,酸中毒,血液高凝状态,DIC,凝血因子大量消耗、,激活纤溶系统,严重出血倾向,细胞功能障碍、坏死,微血栓,组织细胞缺血、,缺氧,儿茶酚胺释放,胰高血糖素生成,糖元分解,血糖,胰岛素产生,组织细胞缺血、缺氧,无氧代谢,代谢性酸中毒,能量生成,蛋白质分解代谢,血尿素、肌酐、尿酸,细胞膜,Na-K,泵功能失常,血容量减少,ADH,和醛固酮分泌,Na,和水的排出,细胞肿胀、死亡,代谢的改变,肺,：,DIC,、,肺组织缺氧,肺上皮细胞和肺,cap,内皮细胞受损,表面活性物质肺顺应性,肺泡萎缩、肺不张 血浆外渗,肺间质水肿,肺泡内水肿,ARDS,肾,：肾血流,肾小球滤过率,尿量,肾皮质血流,肾小管上皮细胞变性坏死,肾,cap,内,DIC,肾血管内血栓,急性肾衰,心,：抑制期，回心血量，,BP,冠脉灌流量，,心肌缺氧、坏死、心衰。,内脏器官的,继发性损害,脑,：后期，持续低,BP,脑灌流,脑细胞水肿、坏死,脑水肿、脑疝。,肝,：肝血流微血栓形成,肝小叶中心坏死,细胞缺血,肝功能障碍,内毒素血症,代酸,胃肠,：胃肠缺血,粘膜糜烂出血,应激性溃疡,胃肠瘀血及粘膜受损,细菌及毒素入血,菌血症或毒血症,MODS,内脏器官的,继发性损害,分期,程度,神志,口渴,皮肤粘膜,色泽 温度,脉搏 血压,体表血管,尿量,估计失血量,休克代偿期,休克抑制期,明显,轻度,中度,重度,很明显,非常明,显，可,能无主,诉,清楚，,伴痛苦,表情，,精神紧,张,尚清,楚，,表情,淡漠，,意识模,糊，昏,迷,开始,苍白,苍白,显著苍,白，肢,端青紫,正常，,发凉,发冷,厥冷,（肢端,更明显）,100次/,分以下，,尚有力,100120次/分,速而细,弱，或,摸不清,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小,收缩压70,90,mmHg,，,脉压小,收缩压小,于70,mHg,，,或测不到,正常,表浅静脉,塌陷，,cap,充盈迟缓,cap,充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,正常,尿少,少或无尿,20%,（800,ml,）,20%40%,（800,1600,ml,）,40%,（,1600,ml,）,休克的临床表现,一般措施,：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克体位等。,补充血容量,：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的,cap,床的量。,治疗,原,发病,。,纠正,酸碱平衡失调,。,心,血管药物的应用,：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。,改善微循环,。,皮质类固醇的应用,。,休克的治疗原则,身体状况,通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。,、意识和表情：,早期兴奋，后期意识障碍。,、皮肤色泽及温度：,早期发白，后期发绀。,、血压与脉压：,收缩压,90mmHg，脉压差20mmHg,、脉搏：,休克指数脉率收缩压（,0.5无休克，,1.0-1.5有休克，2.0严重休克。,、体温：,多偏低，感染性休克有高热，骤高骤低提示病情危重,、尿量及尿比重：,反映肾血液灌流情况的重要指标。,护理评估,体液不足,与大量失血、失液有关。,气体交换受损,与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。,体温异常,与感染、组织灌注不足有关。,有感染的危险,与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治疗有关。,有皮肤受损和意外受伤的危险,与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等。,护理诊断,一、补充血容量，恢复有效循环血量,1 迅速建立静脉通路1-2条关键性措施，穿刺困难时，中心静脉插管，监测。,2.合理补液,先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢,BP,结合,CVP,指导补液,用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,3.观察病情变化：定时监测BP、R、T、P及CVP，观察患者的意识、面色、肢端的皮肤颜色及温度变化。,4.,准确记录出入量：应有专人记录输入液体的种类、数量、时间、速度等。并动态监测尿量及尿比重，若患者尿量30ml/h，提示休克好转。,护理措施,CVP,与补液的关系,CVP BP,原 因 处理原则,低,低,高,高,正常,低,正常,低,正常,低,血容量严重不足,血容量不足,心功能不全或血容量相对过多,容量血管过度收缩,心功能不全或血容量不足,充分补液,适当补液,给强心药，纠正酸中毒舒张血管,舒张血管,补液试验,二、改善组织灌注，促进气体正常交换,（1）休克体位：中凹卧位,（2）抗休克裤的应用：,（3）用药护理：使用血管活性药物时应从低浓度、慢速度开始，严防药液外渗，待血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除。,（4）维持有效的气体交换：改善缺氧，监测呼吸功能，并维持呼吸道通畅。,护理措施,三、维持正常体温：,（1）监测体温：每4小时1次，密切观察其变化。,（2）保暖：采用加盖棉被、毛毯和调节室温等措施进行保暖，切忌用热水袋、电热毯等，以免烫伤。,（3）降温：高热护理给予物理降温，必要时给予药物降温，及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好患者的皮肤护理。,（4）库存血的复温：失血性休克患者输血时应将库存血置于常温下复温后再输入。护理措施,四,、观察和防治感染,（1）严格按照无菌技术原则执行各项护理操作。,（2）避免误吸所致肺部感染，给予雾化吸入，以利痰液稀释和排出。,（3）加强留置尿管的护理，预防泌尿系感染。,（4）保持创面的清洁干燥，及时更换敷料，遵医嘱合理使用抗生素。,护理措施,五、,预防皮肤受损和意外受伤,（1）预防压疮：病情许可时，协助患者每2小时翻身、叩背1次，按摩受压部位以预防压疮。,（2）适当约束：对于烦躁或神志不清的患者，加床旁护栏以防坠床，必要时，四肢以约束带固定患者。,护理措施,健康教育,1、疾病预防：指导患者及家属加强自我保护，避免损伤或意外伤害。,2、疾病知识：向患者及家属讲解各项治疗护理的必要性及疾病的转归过程。讲解意外损伤后的初步处理和自救知识。,3、疾病康复：指导病人康复期应加强营养，如发生高热或感染应及时就诊。,观,谢,看,谢,