不动杆菌那点事儿.ppt

自动,*,自动,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不动杆菌的那些事儿,一个小医生的改编剧本,浙大一院呼吸科 周华,为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家在,2011,制定了,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略,不动杆菌检出率逐年增加,2005-2010,年,CHINET,细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加,1.,汪复等,.2005,中国,CHINET,细菌耐药性监测结果,.,中国感染与化疗杂志,.2006;6(5):289-295,2.,汪复等,.2006,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(1):1-9,3.,汪复等,.2007,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(5):325-333,检出率,(%),菌株,(,株,),22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.,汪复等,.2008,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):321-329,5.,汪复等,.2009,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.2010;10(5):325-334,6.,汪复等,.2010,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,(,未发表,),CHINET2012,革兰阴性菌分布,CHINET 2012,非发酵菌成为,HAP,最主要分离菌,刘又宁 中国,14,家大型教学医院,HAP,临床调查,Anywhere in the ICU,无处不在,鲍曼不动杆菌易在院内播散,Jawad et al.JCM 1996;34:2881-87;,Jawad et al.JCM 1998;36:1938-41,体外生存能力强,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院,入住监护室,接受机械通气,侵入性操作,抗菌药物暴露,严重基础疾病,N Engl J Med.2008,358:1271-81,宿主：免疫受损、屏障破坏,菌群：广谱抗生素使用,环境：医院环境尤其,ICU,不动杆菌的皮肤粘膜定植,A.lwoffii,58%,A.johnsonii,20%,A.junii,10%,AG3 6%,AB,3%,Other 3%,AB,0.5%,A.lwoffii,61%,15BJ,20%,A.radioresistens,8%,AG3 5%,Other,13.5%,Eur J Clin Microbiol Infect Dis,1999;18:179-83,J Clin Microbiol 1997;35:2819-25.,鲍曼不动杆菌感染死亡率高,鲍曼不动杆菌血流感染,ICU,患者死亡率,35%,颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎死亡率可达,70%,湿热地区酗酒患者不动杆菌引起,CAP,死亡率约,50%,CID 2005;41:848-54.,JAC 2007;60:197-9.,Chest 2006;129:102-9.,CID 2007;45:409-15.,Braz J Infect Dis 2010;14:437-440,合适的起始治疗能够降低死亡率！,4,种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势,CHINET 2006-2010,鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率,刘又宁 中国,14,家大型教学医院,HAP,临床调查,鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样,OMPs,(22,、,22.5,、,29,、,33,、,35,、,36,、,37,、,43,、,44,、,47KD,）,外排泵激活和过度表达,AdeABC,系统,beta-,内酰胺酶,ESBL,AmpC,MBLs,CHDLs,氨基糖苷类修饰酶,喹诺酮：,parC,、,gyrA,beta-,内酰胺：,PBP2,氨基糖苷类：,16S rRNA,甲基化酶,酶,膜,靶位点,鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是,产碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE et al.Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections.Lancet Infect Dis.2008;8(12):751-62,鲍 曼 不 动 杆 菌 比 较 基 因 组 学,A.baumannii,SDF:full susceptibility,A.baumannii,AYE:MDRAB European clone,AbaR,86-Kb,45,个耐药基因,同源相似区域,20-Kb,无耐药基因,PLoS,Genet 2006;2:e7,ATPase ORF,可能的整合热点区域,MDR-ZJ06,的耐药岛,Zhou H,et al.AAC.2011,55:4506-4512.,Antimicrobial class,Class/family,Coding genes,Locus tags,-Lactamasesa,Intrinsic cephalosporinase,Class D OXA enzymes,blaADC-30,blaOXA-23,blaOXA-66,ABZJ_02776,ABZJ_02004,ABZJ_01736,Aminoglycosides,Enzymatic degradation,16S rDNA methylase,aac(2)-Ib,aph(6)-Id,、,aph(3)-Ib,、,aac(6)-Ib,aadA1,aacC1,aphA1-IAB,armA,ABZJ_00200,ABZJ_00268,ABZJ_00269,ABZJ_01297,pABZJ_00026,pABZJ_00029,pABZJ_00004,pABZJ_00017,Tetracyclines,Efflux,TetA,ABZJ_00261,Quinolone,DNA gyrase mutations,gyrA(Ser-Ler)mutation at position 83,ABZJ_02465,chloramphenicol,Acetyltransferase,catB6(two copies),ABZJ_01299 and ABZJ_01299,sulfonamide,Dihydropteroate synthase,Sul1,ABZJ_03130 ABZJ_01302 ABZJ_00240 ABZJ_00259,Efflux pumps,RND family,AdeABC,AdeIJK,AbeM,AdeT,ABZJ_02017 ABZJ_02018 ABZJ_02019,ABZJ_03188 ABZJ_03189 ABZJ_03190,ABZJ_00435,ABZJ_03885,Zhou H,et al.AAC.2011,55:4506-4512.,不动杆菌属细菌的耐药率（,%,）,CHINET2010,不动杆菌感染的药物选择,舒巴坦及含舒巴坦的,内酰胺类复合制剂,碳青霉烯类抗生素,多粘菌素,替加环素,四环素类抗菌药物,其他,中国鲍曼不动杆菌诊治和防控专家共识,2011,根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类,多重耐药,(MDR),敏感的,内酰胺类或其他抗菌药,非多重耐药,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择,舒巴坦或,含,舒巴坦合剂、多粘菌素或,替加环素,为基础的联合治疗,XDR/PDRAB,2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗方案,21,XDR,MDR,多重耐药,3,类抗菌药物耐药,广泛耐药,仅,1-2,种药物,(,一般指多粘菌素和替加环素,),敏感,全耐药,所有抗菌药物均耐药,广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加,XDR,鲍曼不动杆菌,(CHINET,监测,2006 2010,年,),PDR,XDRAB,感染：常采用联合治疗方案,以,舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂,为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素,E,、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等,以,替加环素,为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素,E,、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素,2011,年,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,被,抑,制,不,动,杆,菌,累,计,%,舒巴坦的浓度,g/ml,FASS RJ,et al.AAC 1990;34(11):2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性,舒巴坦联合制剂临床队列研究,Lancet Infect Dis 2008;8:75162,含舒巴坦与含碳青霉烯类的联合治疗对,MDR,所致术后脑膜炎疗效相当,头孢哌酮,/,舒巴坦较亚胺培南治疗,MDR,所致菌血症死亡率更低,舒巴坦联合制剂临床队列研究,Lancet Infect Dis 2008;8:75162,氨苄西林,/,舒巴坦与亚胺培南治疗对,MDRAB,所致,VPA,，死亡率分别为,7%,和,19,氨苄西林,/,舒巴坦、亚胺培南、头孢他啶治疗,MDRAB,所致血流感染，治愈率分别为,88%,、,83,和,43%,舒巴坦及含舒巴坦的,内酰胺类抗生素的复合制剂,国外常使用氨苄西林,/,舒巴坦，国内多使用头孢哌酮,/,舒巴坦,舒巴坦的常用剂量不超过,4.0g/,天,对,MDR,、,XDR,、,PDRAB,感染国外推荐舒巴坦可增加至,6.0g/,天，甚至,8.0g/,天，分,3-4,次给药,CRAB,治疗,-,含舒巴坦制剂,国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐剂量为,6g/d,甚至在,12g/d,时仍有较好的安全性,但在治疗效果上与,9g/d,组并无统计学差异,.,Clin Microbiol Rev 2008:21:538-582.,Lancet Infect Dis 2008:8:751-762.,Scand J Infect Dis 2007:39:38-43.,按照舒巴坦计算,MIC,分布,头孢哌酮提高舒巴坦对不动杆菌抗菌活性,International Journal of Antimicrobial Agents 41(2013)393 401,头孢哌酮,/,舒巴坦治疗,MDRAB,感染疗效显著,百分比,头孢哌酮,/,舒巴坦治疗,MDR,鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达,70%,石岩 中华医学杂志,2012,年,10,月,对,ICU,的,MDR,鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南,可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗,XDR,或,PDRAB,感染,亚胺培南和美罗培南的剂量常需,1.0g q8h,或,1.0g q6h,，静脉滴注,中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至,2.0 q8h,亚胺培南为基础的联合,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 70(2011)380386,亚胺培南联合舒巴坦对产,OXA-23,酶,CRAB,无协同作用,Southeast Asian J Trop Med Public Health Vol 42 No.4 July 2011,OXA-23,是我国,CRAB,最主要的碳青霉烯酶,342,株,CRAB,产,OXA-23,酶,322,株，,94.1%,JCM.2007,12 40544057,高,MIC,亚胺培南无协同作用,Antimicrobial synergism was absent in the highly resistant CRAB isolates and in the one Acinetobacter genospecies 3 and 13TU isolate with MICs of imipenem 32 mg/L,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 70(2011)380386,CRAB,亚胺培南,MIC,值分布,亚胺培南,MIC,菌株数,JCM 2007,12:40544057,Clinical Practice,Clinical Studies:Against AB,In vivo,Human studies,Sulbactam,(alone or combination),Imipenem,Ectiveness,similar,Mouse pneumonia,Rat thigh abscess,Murine intraperitoneal infection,Ventilator-associated pneumonia(MRAB),bacteraemia,研究表明使用含舒巴坦制剂治疗,MDRAB,，包括,CRAB,，能够取得较好的疗效，是限制碳青霉烯类抗生素过度使用的有效途径,.,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,July 2008,p.538582,多粘菌素,临床应用的多为多粘菌素,E,可用于,XDRAB,、,PDRAB,感染的治疗,推荐的多粘菌素,E,的剂量为每天,2.5mg/kg,5mg/kg,或每天,200,万,U400,万,U,，分,2,4,次静脉滴注,该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测,另外，多粘菌素,E,存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物,多粘菌素,E,对,CRAB,体外抗菌活性强,多粘菌素,E,对,CRAB,耐药率为,10.8,舒巴坦合剂与多粘菌素治疗,CRAB,疗效比较,JAC(2008)61,13691375.,多粘菌素杀菌曲线,IJAA 40(2012)332 336,多粘菌素的异质性耐药,适应性代价,AAC,2010,53165322,适应性代价,对常见抗菌药物敏感性改变,AAC,2010,49714977.,四环素类抗菌药物,美国,FDA,批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗,给药方案为米诺环素,100mg q12h,静脉滴注,国内可使用口服片剂或多西环素针剂（,100mg q12h,）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染,头孢哌酮,/,舒巴坦,+,米诺环素,对,MDRAB,具有协同和相加作用,百分比,(%),中华医院感染学杂志,.2008;18(10),：,1431-1433,中华医院感染学杂志,.2011;21(3):554-556,头孢哌酮,/,舒巴坦,+,米诺环素有效治疗多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎,头孢哌酮,/,舒巴坦联合米诺环素有效率高达,68.8%,替加环素,甘胺酰环类抗菌药物，抑制细菌蛋白质合成,米诺环素结构基础上衍生而来，结构未见于以往任何天然或半合成四环素,避免受四环素两类耐药机制影响：核糖体保护、外排泵,未发现与其它抗菌药物存在交叉耐药,Expert,Rev,Anti,Infect,Ther.2006;4(1):9-25.,替加环素的抗菌谱广,G+,菌,葡萄球菌：包括,MRSA,、,MRCNS,肠球菌：包括,VRE,链球菌,G-,菌,肠杆菌科细菌：包括产,ESBLs,、,AmpC,酶细菌，,CRE,鲍曼不动杆菌：包括,MDR,及大部分,XDR,菌株,嗜麦芽窄食单胞菌,厌氧菌,非典型病原体,Clin Infect Dis 2005;41:S30314.,J Antimicrob Chemother 2005;56:47080.替加环素的药代参数和药敏折点,参数,100mg once,50mg,q12h,Cmax,（,g/mL,30min),0.87,Cmax,（,g/mL,60min),0.63,AUC0-24h(,g.h/mL),4.70,Cmin,（,g/mL,）,0.13,t1/2(h),42.4,CL(L/h),23.8,CLr(mL/min),51.0,V(L),639,病原体,S,I,R,金黄色葡萄球菌,0.5,肺炎链球菌,0.06,其他链球菌,0.25,肠球菌,0.25,肠杆菌科细菌,2,4,8,流感嗜血杆菌,0.25,厌氧菌,4,不动杆菌,Clin Infect Dis 2005;41:S30314.,J Antimicrob Chemother 2005;56:47080.,替加环素体外敏感性,MIC,50,(,g/ml),MIC,90,(,g/ml),敏感率,%,大肠埃希菌,0.12,0.25,100,ESBLs,肺炎克雷伯菌,0.5,1,97.9,CRKP,0.5,1,98.2,肠杆菌科细菌,0.5,1,98.4,不动杆菌,0.5,2,94.4,CRAB,1,4,86.2,Diagn Microbiol Infect Dis.2011;69:223-7,替加环素,抗菌谱广、副作用小,FDA,适应症：,cIAI,、,cSSSI,（,2005,），,CABP,（,2008,）,探索适应症：,HAP,、,VAP,、糖尿病足、,HA-UTIs,、,MDR,挽救治疗、难治性艰难梭菌感染、,-,内酰胺过敏患者、脏器功能损害患者,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75(2013)331336,HAP,替加环素组有效率低于亚胺培南组,-4.90,P=0.001,D Microbiolo Infect Dis.2010;68(2):140,替加环素组：,+,头孢他啶（考虑铜绿时）；亚胺培南组：,+,万古霉素（考虑,MRSA,时）,-11.30,替加环素和亚胺培南组死亡率差别来自,VAP,D Microbiolo Infect Dis.2010;68(2):140,替加环素,vs,亚胺培南：不同病原体,HAP,的临床治愈率,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2010;68:140151,替加环素在,HAP,中的疗效整体与亚胺培南相当,在鲍曼不动杆菌组替加环素疗效优于亚胺培南,替加环素与不动杆菌,22,个研究包括,2384,不动杆菌,(,包括,MDR and CRAB),90%,菌株敏感,42,重症感染患者,32,例替加环素治疗有效,(,其中,28,例联合其他药物治疗,),JAC,2008,62:44-45,Infection 2011,39:515-8,替加环素与不动杆菌,替加环素治疗不动杆菌,替加环素治疗,29,例鲍曼不动杆菌感染，其中,24,例肺炎；,17,例（,59%,）为联合治疗，平均疗程,11,天,25,例可评估微生物疗效，,11,例清除，清除率,44%,Ann Pharmacother 2008;42:118894.,替加环素,MIC,值与预后相关,18,例,MDR,阴性菌接受替加治疗，其中,9,例鲍曼不动杆菌。,5,例不动杆菌替加环素中介（,MIC 28 mg/L),，其中,4,例死亡,(3,例,VAP,、,1,例菌血症,),4,例替加环素敏感的菌治愈,观察到替加环素治疗鲍曼、大肠、肺克的持续菌血症存在,Clin Infect Dis 2008;46:56770.,联合治疗效果优于单药治疗，临床应慎重替加环素单药治疗,MDRAB,感染,Yonsei Med J 53(5):974-984,2012,替加环素与不动杆菌,Infection 2011,39:515-8,Emerged resistance,of Acinetobacter spp.,and limited therapeutic options left physicians no choice but to use tigecycline for off-label indications.,多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加,The Lancet Infectious Disease.2009(9):245-255.,2010,年,CHINET,监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！,高危因素：手术或外伤、留置引流管,碳青霉烯,亚胺培南：出现抽搐风险在儿童细菌性脑膜炎为,33,，成人有研究发现为,20,美罗培南：,IDSA,推荐，剂量,2g q8h,美罗培南延时用药,多利培南目前无证据,Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005,：,602-3,Lancet Infect Dis.2009:24555,舒巴坦,生理情况下脑脊液浓度为血浓度的,1%,脑膜炎时增加到血药浓度的,32%,舒巴坦使用剂量,4-6h,碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择,Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)61,908913,Lancet Infect Dis.2009;9:245255,Int J Antimicrob Agents 2003;21:5862.,舒巴坦,有报道使用氨苄西林,/,舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌脑膜炎,7,例，剂量,3g Q6h,，,6,例治愈,有报道加量氨苄西林,/,舒巴坦至,6g q6h3d,，替换成,3g q3h 21d,治疗成功，并未出现明显毒副反应,有病例报道与多粘菌素联合应用取得治疗成功,Clin Infect Dis 199724:93235.,Pharmacotherapy 2002;22:52732.,J Hosp Infect 2004;56:328.,阿米卡星,脑脊液浓度低，小于血浓度,1,体外敏感，体内失败率高达,60,以上,主要地位在于脑室内给药或鞘内注射,IDSA,剂量：,5-50mg/d,，常用,30mg/d,，脑脊液浓度可达到,100ug/ml,庆大霉素：,4mg/d,Clin Infect Dis 2004;39:126784.,Lancet Infect Dis.2009;9:245255,多粘菌素,脑脊液浓度低，最高为血浓度,25,常规剂量血浓度,5mg/L,、脑脊液最高浓度,1.25mg/L,报道因为副作用减药的，但未见停药,Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis.19:970971,Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis.21:212214.,J Clin Microbiol,2005,49164917,2005,49164917,多粘菌素鞘内注射,有病例报道提示脑室内或鞘内给药治疗中枢感染成功,化学性脑膜炎或脑室炎,有报道,8mg/d,导致癫痫发作,Br J Neurosurg 2005;19:512.,Neurosurgery 1980;6(6):691714.,Journal of Clinical Microbiology,2005,49164917,多粘菌素,Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)58,10781081,多粘菌素,Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)58,10781081,替加环素,中枢感染无适应征,脑脊液浓度低，平均,0.015 g/mL,土耳其两例,XDRAB,所致术后脑膜炎，对替加环素、美罗培南、奈替米星治疗成功,International Journal of Infectious Diseases 14S(2010)e2246,J Antimicrob Chemother 2006;58:122129.,Infection.2011 Dec;39(6):515-8,小结,不动杆菌分离、感染增加，耐药率高,碳青霉烯是,CSAB,的首选,含舒巴坦的治疗方案得到体外和体内证实,替加环素敏感率高，是,XDR,和,PDRAB,治疗的选择，目前认为联合治疗是方向,敬请指教！,周华,zhouhua8101,