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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十章损伤病人的护理,第一节 概述,广义,的创伤,：,狭义,的创伤：,。,是指机体受外界某些物理 性,化学性或生物性致伤因素,作用后引起机体损伤。,是指机械致伤因子,造成机体的结构完整性破坏,或功能破坏。,一、创伤的分类,1、按致伤原因分类,烧伤、冷伤、挤压伤、刀器伤、冲击伤、爆震,伤、核放射伤等,一、创伤的分类,2、按致伤部位,颅脑伤,颌面颈部伤,胸部伤,腹部伤,骨盆部伤,脊柱脊髓伤,上肢伤,下肢伤,一、创伤的分类,3、按伤后皮肤完整性,开放性损伤：擦伤 撕裂伤 切伤 砍伤 刺伤,闭合性损伤：挫伤 挤压伤 扭伤 震荡伤,关节脱位和半脱位 闭合性骨折,闭合性内脏伤,一、创伤的分类,4、按损伤程度的分类,轻伤,：伤及局部软组织，大多无碍学习、工作只需 局部处理。,无内脏损伤,中度,：伤及广泛软组织，可伴有腹腔脏器损伤、骨 折等复合伤。,一般无生命危险,重伤,：指危及生命或治愈后可能留有严重残疾的损伤。,损伤愈合的类型,一期愈合（原发愈合）：,以组织修复原来 的细胞为主。,二期愈合：（疤痕愈合）：,以纤维组织修,复为主。,创伤的并发症,感染,休克,脂肪栓塞综合征,应激性溃疡,凝血功能障碍,器官功能障碍,三、临床表现,1、,局部表现,疼痛 肿胀 出血 功能障碍 伤口,2、,全身表现,1）发热,2）生命体征变化,3）其它：因失血、失液，可有口渴，尿少、纳差、疲倦、失眠、甚至月经不调等。,四、辅助检查,实验室检查,影像学检查,诊断性穿刺,导管检查,手术探查,五、处理原则,1、现场急救：首先应抢救生命，优先处理危及病人生命的情况,复苏,通气,止血,包扎,固定,搬运,五、处理原则,2、院内救治：在医院内应对伤情进行判断、分类，再采取针对性的措施进行救治。,呼吸支持,循环支持,镇静止痛,防治感染,观察病情,支持治疗,五、处理原则,局部处理,闭合性损伤原则：复位、局部制动、配合理疗、有血管或内脏损伤需手术治疗,开放性损伤：目的是改善局部组织修复的条件，促进伤口愈合。,清创术,清创术与换药术,一、清创术清创术是对污染伤口的处理,包括清洗去污，止血，清除血块、异物和失活组织，修复组织,清创术,1.时机,病情许可，越早越好,无明显感染表现，均可清创,已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合,理想时间：伤后8小时以内，头面、手部伤口伤后12小时以内,换药术,二、换药术,伤口更换敷料,目的：观察伤口；清除分泌物及坏死组织；促进伤口愈合,换药术,2.换药操作步骤,揭除沾染敷料,消毒,清理伤口,创面用药,置引流物,包扎伤口,第二节 烧伤,教学内容:,烧伤的定义,烧伤的病理生理及临床特点,烧伤面积和深度的评估,烧伤的现场急救,烧伤补液计算,烧伤创面的处理,烧伤的康复指导,第二节 烧伤,定义：,指由热力所引起的组织损伤的统称，包括火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。,热力达52,O,C持1分钟；68,O,C 1秒钟即可致皮肤全层烧伤,。,烧伤的病因及分类,热力烧伤：,占烧伤病因的85%90%,化学烧伤：,强酸 强碱,电烧伤：,电弧烧伤,放射性烧伤：,放射线所致的烧伤,烧伤病理生理,局部病变:水肿.水疱.,全身变化:1)血容量减少.,2)红细胞丢失,3)能量不足和负氮平衡,4)免疫功能降低,烧伤病理生理,急性渗出期,：（,休克期,）,急性感染期,48,小时开始液体回收（带入细菌）；,伤后,23,周的溶痂期（细菌繁殖）；,12,月后的恢复期（消耗抵抗力差修复期,不同深度的烧伤患者修复期各不相同。,大面积烧伤后为什么会发生休克？,外科学,烧伤休克的发生机制,严重,烧伤,大量体液渗出,有效循环,血量下降,休克,全身毛细血管通透性,最主要,最主要,渗出速度,伤后时间,有效血容量,伤后时间,6-8h,18-24h,36-48h,6-8h,18-24h,烧伤后体液立即渗出，2-3h渗出速度最快,6-8h渗出速度达第二高峰，18-24 h速度减缓，随着毛细血管通透性逐渐恢复，体液渗出速度，这个过程一般持续36-48h。临床上把这个过程称为体液渗出期或称休克期。,2-3h,2-3h,36-48h,大量体液渗出的特点,烧伤严重程度的划分,烧伤面积的评估烧伤深度的划分,烧伤面积的评估,手掌法,新九分法,手掌法,烧伤面积划分,1手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的,1%,，五指自然分开的手掌面积约为,1、25%,。2中国新九分法：人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%。适用于较大面积烧伤的评估，可简记为：,3、3、3,（头、面、颈），,5、6、7,（双上肢），,5、7、13、21,（双臀、下肢），,13、13,（躯干），会阴1,成人各部位体表面积计算,烧伤的分类,按烧伤深度划分,：三度四分法,度,浅度,深度,度,度,焦痂、,革化,深,水疱小、疱皮厚、基底苍白，迟钝,浅,水疱大、疱皮薄、基底潮红，剧痛,度,红斑剧痛,（二）烧伤深度估计,（,三度四分法,）,浅层,深层,深度 轻度 中度 重度 特重,成人 9 1029 3049 50 10 1019 20,小儿 5 615 1625 25,5 610 10,（三）烧伤严重程度：,二度烧伤,二度烧伤基底部创面,三度烧伤创面,度焦痂,吸入性损伤诊断依据,（1）燃烧现场相对封闭,（2）呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声 哑，呼吸困难，可闻哮鸣音,（3）口鼻周围甚或面、颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。,护理评估,1、目前的身体状况,2、受伤史,3、心理和社会支持状况（,认知程度、心理承受程度、家属心理、经济状况,）,【护理诊断/问题】【护理目标】,1、有窒息的危险 病人呼吸平稳，无气急发绀,2、体液不足 血容量恢复，休克平稳过度,3、皮肤完整性受损 创面得到有效处理，并逐渐愈合,4、自我形象紊乱 认同自我，情绪稳定，配合护理,5、营养失调 营养得到改善，体重增加,6、潜力在并发症 病人未发生并发症，或得到及时,发现和处理,护理措施,(一)急救处理:先抢救生命,再处理烧伤,1、灭火、迅速脱离火源；2、保护创面和保暖3、通畅气道4、处理复合伤（大出血、开放气 胸、骨折）5、补液,6、镇静止痛,7、尽快转送,烧伤病人大多是突如其来的致伤使他们由一个健康的人转换为患者,不能很快的适应这个角色转换求治愿望非常迫切,对愈后状况非常恐惧,.,作为护士做好患者的心理护理,.,如介绍病情,.,治疗,.,治愈率及愈后情况,.,告之现代医学的整形的先进性,举成功病例,.,及时解除病人的痛苦,.,必要时给予止痛剂,.,使患者面对现实,相信医务人员,配合治疗和护理,提高抢救成功率,.,心理护理,处理原则,抗休克,补液疗法是防休克的主要措施,创面处理,保护创面减轻损害防止感染。,防治感染,暴露创面 应用抗菌药物 支持治疗,名称 适应证 方法,包扎,：适于四肢浅表烧伤 内放置油沙布、复 小面积烧伤需转送 盖3-5 cm厚敷料 小儿患者、躁动者,暴露,:,适于大面积烧伤 置于无菌烧伤病房或 面部、会阴、臀部 普通病房加盖纱（便 烧伤及创面需喷药者 于观察节省敷料）,半暴露,：适于感染创面 1新霉素或1呋南 西林液湿敷,水肿害 用2-3高渗盐水,绿 脓杆菌用1醋酸液,或4硼酸液湿敷,取皮方法,取皮法,植皮（网状、带蒂皮辨）,植皮,开洞邮票状,微粒植皮,绸布,漏盘,托盘,烧伤补液量的计算,第一个24小时,1%TBSA()体重Kg1.5ml+生理需要量 2000 ml,晶:胶 中重度烧伤为2:1,晶体：林格氏液，生理盐水，葡萄糖盐水，碱性液等,胶体：冰冻血浆，低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋白，全血等,生理需要量：葡萄糖,第二个24小时补液量,晶、胶体:为第一个24h实际输入量的一半。,生理需水量:同第一个24h。,举例,患者 男 30岁 全身多处烧伤 TBSA 50（），体重60kg，,烧伤后二小时入院，入院前未输液。,如何计算补液量?,答 案,第1个24小时补液量：,50%（TBSA）60（Kg）1.5 ml4500ml,晶、胶体（晶体：3000ml 胶体1500 ml 基础需要2000ml）,补液总量4500ml 2000ml 6500ml,第2个24小时补液量：,1500ml（晶体）750ml（胶体）2000ml（基础需要量）4250ml。,补液速度,第一个24h液体总量的一半伤后前8h快速输入，另一半液体后16小时均匀输入,第二个24h液体均匀输入,补液原则：三先三后,即先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢，交替使用。,液体复苏效果监测与观察,尿量,防治休克最简便而有效的监测手段，应留置导尿，监测单位时间内的尿量，成人每小时尿量不少于30ml，最好能达到30-50ml如果出现少尿或血尿要加快补液速度，特别是要加快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功能，利尿剂要在充分扩容的前提下使用。,液体复苏效果监测与观察,口渴,失液2%左右出现口渴，口渴明显表示血容量不足，此时不能满足患者饮水要求，以免水中毒和急性胃扩张，主要通过快速静脉补液纠正休克，减轻口渴症状。,液体复苏效果监测与观察,意识,休克期由于脑血流灌注不足，组织缺氧，患者出现烦躁不安，严重者出现意识障碍，此期使用镇静剂效果不明显，改善休克后患者会逐渐安静。,液体复苏效果监测与观察,心率、心律、脉搏,心电监护，动态监测心率、心律的变化，大面积烧伤创面覆盖凡士林纱布-电极-绷带。烧伤后心率会代偿加快120次/分在积极抗休克的同时要考虑是否出现心力衰竭，经补液后心率下降，脉搏有力，提示休克好转，反之病情加重，注意心电图的变化，及早发现心律失常。,液体复苏效果监测与观察,呼吸,应注意呼吸的频率及节律，尤其是有头面部呼吸道烧伤的患者，应保持呼吸道通畅，持续吸氧，监测血氧变化，如果发现声音嘶哑、呼吸困难，血氧持续不升，应立即通知医生，必要时配合行气管切开。,液体复苏效果监测与观察,血压、脉压差、中心静脉压,血压、脉压差、CVP三者结合作为补液参考，CVP过高而血压正常提示血容量超标，应控制补液，给与强心，利尿。CVP和血压都低，提示血容量不足，要加快补液速度。,。,液体复苏效果监测与观察,末梢循环,烧伤早期 患者正常皮肤，发白，畏寒，肢凉，指（趾）端发绀，血管充盈不足，经补液后肢端转暖，静脉显露，说明休克好转。,液体复苏效果监测与观察,恶心、呕吐,恶心，呕吐也是烧伤休克早期症状之一，频繁呕吐提示休克较重，一般为胃内容物，消化道出血为咖啡色或血性呕吐物,烧伤全身性感染发生的表现,1)性格的改变:,2)体温:,骤升,骤降.,3)生命体征:,HR140/min.呼吸急促,4)创面:,创面出现生长停滞.出血坏死斑,5)实验室检查,:,WBC异常,感染的防治,纠正休克,正确处理创面,抗菌药物的选择和应用,康复护理,功能锻炼能防止烧伤后关节僵直、肌肉挛缩、肌腱粘连，提高神经肌肉反应能力,A维持功能体位和合理固定肢体于功能位。B尽早下床活动。C鼓励伤员进行肢体及关节活动锻炼。D适当创面压伤，烧伤肢体采用包扎疗法优于暴露疗法。E采用紧身衣和固定板。F制定并实施康复治疗计划，采用体疗及理疗。G防紫外线与红外线照射，因其可促使瘢痕增生。H避免对瘢痕性创面的机械性刺激如搔抓等。,【健康教育】,（,一）防火、灭火及自救等安全教育。,（二）制定早期康复计划；并给予协助和指导。,（三）继续心理教育，鼓励并协调伤员参与一定的家庭和社会活动，提高其自理性。,（四）告之病人严重挛缩畸形应予日后行矫形手术恢复形体和功能。,小 结,烧伤(Burn)是热力、光源、电流、化学物质、放射线等作用于人体所引起的损害。其病理分休克期、感染期、修复期。病情轻重处决于烧伤深度和面积。其处理原则是：,休克期,抗休克、保护创面；,感染期,抗感染、正确处理创面；,恢复期,防止瘢痕挛缩、恢复功能。,护理,主要是：注意观察病情、保持呼吸道通畅、止痛、输液防治休克和肾衰；保护创面、防治感染；维持功能位、防止畸形；后期指导做好功能和帮助病人克服心理障碍。,【复习思考题】,1、损伤的现场急救原则?,2、烧伤深度和面积如何估计？,3、烧伤分哪几期？各期处理原则如何？,4、如何进行烧伤补液？,谢谢！,