临床医学肺炎.ppt

,2005-11-28,*,西医内科学教研室,岳阳临床医学院,肺 炎,上海中医药大学,附属岳阳中西医结合医院,呼吸科,西医内科学教研室,肺 炎：,肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及,肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感,染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄,生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损,伤、过敏及药物所致。,病因分类,(一)细菌性肺炎：,1.需氧革蓝染色阳性球菌：如肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，甲型溶血链球菌等。,2.需氧革蓝染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌，流感嗜血杆菌，绿脓杆菌，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌等。,3.厌氧杆菌：如棒状杆菌，梭形杆菌等。,病因分类,(二)病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合,胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，巨细胞,病，单纯疱疹病毒等。,病因分类,(三)支原体肺炎：肺炎支原体引起。,(四)真菌性肺炎：如白色念珠菌，曲,菌，放线菌等。,病因分类,(五)其他病原体所致肺炎：如衣原体,（鹦鹉热衣原体），军团菌，弓形体，,立克次体，原虫（卡氏肺孢子虫），寄,生虫（肺吸虫，肺血吸虫）等。,(六)物理化学及过敏因素引起的肺炎。,解剖分类,(一)大叶性(肺泡性)肺炎：,病原菌先在肺泡引起炎症，经肺泡间,孔（Cohn孔）向其他肺泡扩延，致使肺段,的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症。,解剖分类,(一)大叶性(肺泡性)肺炎：,致病菌：多为肺炎球菌。葡萄球菌、,结核菌及部分革兰氏阴性杆菌亦可。由金,黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌所致肺炎,常呈坏死性改变，且易形成空洞。,解剖分类,(二)小叶性(支气管性)肺炎：,多继发于其他疾病，如支气管炎、支,气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长,期卧床的危重患者。,病原菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病,毒、流感病毒以及肺炎支原体。,解剖分类,(二)小叶性(支气管性)肺炎：,支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿,罗音，无实变的体征与X线征象。,下叶累及，X线显示为沿肺纹理分布,的不规则斑片阴影，边缘密度浅而模,糊。,解剖分类,(三)间质性肺炎：,可由细菌或病毒引起，多并发于小儿,麻疹或成人慢性支气管炎。,累及支气管管壁及支气管周围，有肺,泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间,质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。,解剖分类,(三)间质性肺炎：,X线通常表现为一侧或双侧肺下部的,不规则条索阴影，从肺门向外伸展，可,呈网状，其间有小片肺不张阴影。,第一节,肺炎球菌肺炎,西医内科学教研室,肺炎球菌肺炎：,肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎,链球菌所引起，约占社区获得性肺炎的,半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临,床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为,特征，起病通常急骤。,近年来因抗生素的广泛使用，致使症,状及起病方式均不典型。,病因、发病机制及病理,肺炎球菌：革兰阳性双球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及,含量有关共86个血清型。成人致病菌属,19及12型，以第3型毒力最强，儿童,以6、14、19及23型为多。,病因、发病机制及病理,发病以冬季与初春为多，常与呼吸,道病毒感染相平行。,多数患者先有上呼吸道免疫防御功能,受损，细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁,殖。,病因、发病机制及病理,患者大多原先健康的青壮年或老年,与婴幼儿，男性较多见。,吸烟者、痴呆者、慢支、支气管扩,张、充血性心力衰竭、慢性病患者以及,免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵袭。,病因、发病机制及病理,肺炎球菌不产生毒素，不会引起原发,性组织坏死或形成空洞。,病因、发病机制及病理,上呼吸道免疫防御功能受损，细菌,进入下呼吸道，其荚膜对组织有侵袭作,用，引起肺泡壁水肿，白细胞和红细胞,渗出，渗出液经肺泡间孔（Cohn孔）向,肺的中央部分扩展，累及几个肺段或整,个肺叶，叶间分界清楚，易累及胸膜，,引起渗出性胸膜炎。,病因、发病机制及病理,病理改变：,充血期。,红肝变期。,灰肝变期。,消散期。,临床表现,病前常有受凉淋雨、疲劳、酗酒、病,毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的,前驱症状。,临床表现,症状:,起病急骤、高热、寒战、体温通常在,数小时内升至3940，高峰在下午或,傍晚，或呈稽留热，脉率随之增加。,临床表现,症状:,痰少，可带血或铁锈色。,全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，,胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或,腹泻，被误为急腹症。,临床表现,一般体征：,患者呈急性热病容，面颊绯红鼻翼,扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有,单纯疱疹。,病变广泛时可出现发绀。,临床表现,一般体征:,有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血,点、巩膜黄染。,累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理,性反射。,心率增快，有时心律不齐。,临床表现,肺部体征：,早期：肺部体征无明显异常，仅有胸,廓呼吸运动幅度减小，叩诊轻浊，呼吸,音减低及胸膜摩擦音。,肺实变时，,叩诊呈浊音，触觉语颤增,强及支气管呼吸音等典型体征。,消散期：可闻及湿罗音。,临床表现,其他体征：,重症患者有肠充气，上腹部压痛多与,炎症累及胸膜有关。,临床表现,感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘,迫综合症及神经症状，表现为神志模,糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏,迷等。,临床表现,病程：,本病自然病程大致12周。发病,510天，体温可自行骤降或逐渐消,退；使用有效的抗菌素后可使体温在,13天内恢复正常。,其他症状与体征亦随之逐渐消失。,并发症,由于抗生素的应用，肺炎球菌肺炎的并,发症近年来已很少见：,并发症,1、感染性休克：严重败血症或毒血症,患者，尤其是老年人。,血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、,心动过速、心律失常等。,而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突,出。,并发症,2、胸膜炎：,多为浆液纤维蛋白性的渗出液。,偶有脓胸。,3、肺脓肿：,实验室检查,血白细胞1020X10,9,/L，中性粒细胞,多在80%以上，并有核左移，或细胞内,可见中毒颗粒。,痰涂片革兰染色及荚膜染色。,聚合酶链反应（PCR）检测及荧光标,记抗体检测可提高病原学诊断率。,实验室检查,痰培养及药物敏感试验2448小时：,痰标本送检应注意器皿洁净无菌、,用药之前收集、避免污染、取深部咳出,的脓性或铁锈色痰，尽可能在漱口后取,痰送检。,X线检查,早期：肺纹理增粗或受累肺段，肺叶,稍模糊。,实变期：实变阴影中可见支气管气道,征，肋膈角可有少量胸腔积液征。,X线检查,X线检查,消散期：炎症逐渐吸收，可有片状区,域吸收较快，呈现“假空洞”征；多数,34周后才完全消散；老年患者病灶消,散较慢，亦可能为机化性肺炎。,诊 断,根据症状，体征，结合胸部X线检查,作出诊断。病原菌检测是确诊本病的主,要依据。,鉴别诊断,1、干酪样肺炎。,2、其他病原体所致的肺炎。,3、急性肺脓肿。,4、肺癌。,鉴别诊断,1、干酪样肺炎（急性结核性肺炎）：,干酪样肺炎的临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变。,鉴别诊断,干酪样肺炎常呈低热乏力，痰中易找到结核菌，X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。,肺炎球菌肺炎经青霉素治疗35天后，体温迅速下降，随症状改善，肺内炎症亦较快吸收。,鉴别诊断,2、其他病原体所致的肺炎：,金黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌肺,炎的临床症状均较严重，革兰氏阴性杆,菌常为医院获得性感染，多见于体弱、,慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，痰或血,的病原学检查是诊断的主要依据。,鉴别诊断,病毒或支原体肺炎的病情通常较轻，血白细胞计数常无明显增加；临床、痰液病原体的分离或血液免疫学试验等亦可有助于鉴别。,鉴别诊断,3、急性肺脓肿：,早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似；,但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺,脓肿的特征；致病菌多为金黄色葡萄球,菌、肺炎克雷白杆菌或其他革兰氏阴性,杆菌、厌氧菌；X线显示脓腔及液平面。,鉴别诊断,4、肺癌：,少数周围性肺癌的X线影像与肺炎相似，但通常无显著急性感染中毒症状，血白细胞计数不高，若痰中找到癌细胞可以确诊。,肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，肺不张。,鉴别诊断,若经有效的抗生素治疗后炎症迟迟不,消退，或暂时消散后又反复出现者，尤,其是年龄较大的患者，应密切随访，必,要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜,检查、痰脱落细胞等。,治 疗,1、抗菌药物治疗:,抗菌药物疗程通常为57天，或在退,热后3天停药或由静脉用药改为口服，,维持数日。,首选青霉素G，用药的途径及剂量视,病情轻重及有无并发症而定。,治 疗,成年轻症：青霉素G 80万U，tid im,普鲁卡因青霉素 60万U，Q12h im,青霉素过敏者：红霉素 0.5 qid p.o,病情稍重者：,青霉素G 240480万U/d 每68h ivgtt,青霉素过敏者：红霉素 1.5g/d ivgtt,治 疗,重症及并发脑膜炎者：,青霉素G 10003000万U/d qid ivgtt,1代头孢菌素：先锋5号、先锋6号,2代头孢菌素：头孢呋辛,3代头孢菌素：头孢噻肟钠，头孢曲松,氟喹诺酮类：针对青霉素过敏或耐青,霉素菌株感染。,治 疗,2、支持治疗:,卧床休息，补充蛋白质，热量，维生素。,监测病情包括神智呼吸脉搏血压尿量等，,注意防止休克。,鼓励多饮水，每日12L；发热使水分及,电解质缺失较多时，予以充分补液及纠正电,解质紊乱。,治 疗,中等或重症患者（PaO260mmHg）应,予以吸氧。,腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排,气；若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，,应暂时禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢,复肠蠕动。,治 疗,烦躁不安、谵妄、失眠者可以适当应,用安定、水合氯醛等镇静剂，禁用抑制,呼吸的镇静药物。,治 疗,3、并发症的治疗:,经抗菌药物治疗后，高热常在24小时,内消退，或在数日内逐渐下降；若体温,降而反复或3天后仍不降者，应考虑肺,炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、,关节炎等。,治 疗,持续发热的其他原因尚有混合感染、,药物热或并存其他疾病。,肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后,肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎,可再次出现。,治 疗,约1020的肺炎球菌肺炎伴胸腔积,液，应酌情抽取胸液检查以确定性质；,肺炎治疗不当，约5并发脓胸，应积,极排脓引流并局部加用青霉素；慢性包,裹性脓胸可考虑肋间切开水封瓶闭式引,流。,治 疗,4、感染性休克的治疗:,1）补充血容量。,2）血管活性药物的应用。,3）控制感染。,4）糖皮质激素的应用。,5）纠正水、电解质和酸碱紊乱。,6）纠正心功能不全。,治 疗,1）补充血容量：,根据血压、尿量、尿比重、红细胞压,积及患者的全身情况，调整补液，有条,件可监测中心静脉压。,治 疗,右,旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或平,衡液，以维持有效血容量，减低血液粘,滞度，防止弥漫性血管内凝血。,有明显酸中毒者，应予以5碳酸氢,钠（SB）纠酸。,治 疗,2）血管活性药物的应用：,保证重要器官的血液供应，使收缩压,维持在90100mmHg。,血管活性药物如：多巴胺、间羟胺,（阿拉明）、异丙肾上腺素等。,治 疗,在补充血容量的情况下，应用血管扩,张剂，以改善微循环；若合并心、肾衰,竭，予以正性肌力药物或利尿剂。,治 疗,3）控制感染：,明确诊断者可加大青霉素剂量：,4001000万U/d ivgtt,或应用2、3代头孢菌素。,治 疗,对于病因不明的严重感染，可合并应,用头孢他啶或头孢哌酮及氨基糖甙类抗,菌素兼顾革兰氏阳性及阴性菌，待病原,菌明确后再适当调整。,治 疗,4）糖皮质激素的应用：,对于病情危重、全身毒血症严重的患,者，可予以短期（35天）静脉氢化可,的松100200mg或地塞米松510mg。,治 疗,5）纠正水、电解质和酸碱紊乱：,监测和纠正钾、钠、氯紊乱及酸、碱,中毒；补液不宜过快，以免发生心力衰,竭与肺水肿。,若血容量已补足而24h尿量仍,400ml、尿比重1.018时，应考虑急性,肾功能衰竭。,治 疗,6）纠正心功能不全：,补液过多过快或伴有中毒性心肌炎时,易出现心功能不全，应及时减慢输液，,酌情应用西地兰静脉注射。,预 后,通常很好。,对年老，原有心、肺、肝、肾及代谢,疾病基础者，免疫缺陷者，病变广泛,者，严重并发症者预后较差。,预 防,避免诱发因素。,多型组合的纯化荚膜抗原疫苗：保护,期15年；应用于易感人群如糖尿病、,慢性肺病、慢性肝病、器官移植或脾切,除者。,谢 谢！,