行为失误.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,海因里希因果连锁论,（多米诺骨牌理论）事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌倒下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。,海因里希模型这5块骨牌依次是,：,1.与人的行为有关的事故模式,(,1)遗传及社会环境(M,)遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。,（2）人的缺点（P）,人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。,(,3)人的不安全行为和物的不安全状态(H),即造成事故的直接原因。,(4)事故(D),即由物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。,(5)伤害(A),直接由于事故而产生的人身伤害。,该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。海因里希还强调指出，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生。当然，通过改善社会环境，使人具有更为良好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌或增加该骨牌的稳定性，使事故得到预防和控制。,(2)心理动力理论,心理动力理论,是由弗洛伊德为解释精神病成因的个性动力理论引申而来。弗洛伊德认为，精神病不是生理疾病，而是因为一些动力因素，而且环境和家庭的压力是造成心理失调乃至精神病的关键。,心理动力理论引用了此观点解释事故的成因。该理论认为，事故是一种无意识的希望或愿望的结果，这种希望或愿望通过事故象征性地得到满足。也就是说，肇事者是由于受到某种精神上的刺激或较大的心理压力才下意识地产生不安全行为而导致事故的。同时该理论还指出：通过更改人的愿望满足的方式或通过心理咨询分析完全消除那种破坏性的愿望，就可以避免事故的发生。,能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能(包括离子辐射和非离子辐射)、声能和生物能等。人受到伤害都可归结为上述一种或若干种能量的不正常或不期望的转移。在能量转移论中，把能量引起的伤害分为两大类。,第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的。人体各部分对每一种能量都有一个损伤阈值。当施加于人体的能量超过该阈值时，就会对人体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。,第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的窒息如溺水、一氧化碳中毒等。,用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源，然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重程度；进而确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法。,用能量转移的观点分析事故致因的方法，可应用于各种类型的包含、利用、储存任何形式能量的系统，也可以与其他的分析方法综合使用，用来分析、控制系统中能量的利用、贮存或流动。但该方法不适用于研究、发现和分析不与能量相关的事故致因，如人失误等。,(4)变化失误理论,变化失误理论又称变化分析方法，是由约翰逊在对管理疏忽与危险树的研究中提出并贯彻其理论之中的。其主要观点是：运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。人们能感觉到变化的存在，也能采用一些基本的反馈方法去探测那些有可能引起事故的变化。而且对变化的敏感程度，也是衡量各级企业领导和专业安全人员的安全管理水平的重要标志。,并非所有的变化均能导致事故。在众多的变化中，只有极少数的变化会引起人的失误，而众多由变化引起的人的失误中，又只有极少数的一部分失误会导致事故的发生。其模型如图2所示；并非所有主观上有着良好动机而人为造成的变化都会产生较好的效果。如果不断地调整管理体制和机构，使人难以适应新的变化进而产生失误，必将会事与愿违，事倍功半，甚至造成重大损失。在变化失误理论的基础上约翰逊提出了变化分析的方法。即以现有的、已知的系统为基础研究所有计划中和实际存在的变化的性质，分析每个变化单独地、和若干个变化结合地对系统产生的影响，并据此提出相应的防止不良变化的措施。,图2 变化失误事故的关系,(5)轨迹交叉论,轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。其基本思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件可分为人和物（包括环境）两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状在各自发展过程中,在一定时间、空间发生了接触,使能量逆流于人体时,伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展,又是受多种因素作用的结果。轨迹交叉论的事故模型如图3所示。,图3 轨迹交叉论事故模型,在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联,互为因果，相互转化的。有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现；而有时物的不安全状态也可以诱发人的不安全行为。因此，事故的发生并非完全如图3所示的那样简单地按人、物两条轨迹独立地运行，而是呈现较为复杂的因果关系。这也是轨迹交叉论的理论缺陷之一。,2.与人的行为有关的事故模式,1）瑟利的事故决策模式,决策过程：感觉过程、认识过程、行为响应过程。,感觉过程,（1）有无发生危险的征兆,（2）能否觉察到危险征兆,显示强度注意。,环境干扰信号,操作者生理状况,操作者精神状态,简单、单调工作,认识过程,能否认识危险征兆,是否知道如何避免危险,是否决定采取避免危险的行动,操作者的判断：征兆和危险的概率关系,操作者的责任感。,行为响应过程,响应是否正确、及时，是否为操作者能力所及,客观危险与主观对危险的估量不一致：,认识落后于客观实际的危险,认识超前于客观实际的危险,2）以人失误为主因的事故模式,维格里司沃思：失误是操作者“错误的或不恰当的响应刺激”引起的,3）事故顺序模式,拉姆西：事故顺序模式,二、人行为失误的控制与预防对策,（一）建立与维持兴趣,（1）兴趣的特征,倾向性,广度,持久性,效能,（2）兴趣与其他心理现象的关系,兴趣和需要,兴趣和认知、情绪、意志,（3）兴趣与安全,（二）安全教育与培训,1）心理学意义和应注意的心理效应,（1）心理学意义,运用学习心理学增进培训效果,有计划地增进职工的知识和技能，减少职工的个体差异职工的能力和技能,提高职工优良的心理素质和能力,应用心理学原理指导技能训练,2）应注意的心理效应,吸引参与,引发兴趣,首因效应,近因效应,逆反心理,反馈作用,2）人的行为层次及安全教育与培训,拉斯姆逊：行为三层次（反射层次行为、规则层次行为和知识层次行为）,三个层次的教育与培训,3）安全教育的过程,安全教育：三阶段,（1）安全知识教育,（2）安全技能教育,（3）安全态度教育,附录2：安全生产教育纪录卡,企业安全教育主要是指企业为提高职工安全技术水平和防范事故能力而进行的教育培训工作，主要目的是使人掌握在某种特定的作业或环境下正确并安全地完成其应完成的任务。,教育对象和目标,：,对管理人员、生产岗位职工,1各级管理人员的安全教育,管理人员安全教育是指对企业车间主任（工段长）以上干部、工程技术人员和行政管理干部的安全教育。,厂长（经理）,厂长、经理职业安全卫生管理资格认证规定,厂长、经理职业安全卫生管理知识培训大纲,厂长（经理）取得安全管理资格证书后，每隔四年须进行一次培训考核。调动工作时，到新单位仍任厂长、经理职务者，应在到任10天内持发证部门的培训、考核、认证登记表到调入地区的考核发证部门验证。,树立“安全第一，预防为主”的思想，熟悉国家安全生产法规、标准及方针政策，增强安全意识和法制观念，掌握劳动安全卫生基本知识，具有一定的管理本企业安全生产工作和安全决策的能力。,一般管理人员的安全教育,熟悉国家安全生产的方针、政策、法规、制度及不执行上述内容应承担的责任。,懂得一般安全技术、工业卫生知识，并能针对本单位情况提出改进措施。,懂得怎样支持专兼职安全技术人员，搞好安全生产工作。,明确本岗位安全生产责任。,企业安全卫生管理人员的安全教育,考核合格后方能任职，安全教育时间不得少于120学时。,内容：国家有关的劳动安全卫生方针政策、法律法规和标准，企业安全生产管理、安全技术、劳动卫生、安全文化、工伤保险等方面的知识，职工伤亡事故和职业病统计报告及事故调查处理程序，有关事故案例及事故应急处理措施等。,企业职能部门、车间负责人、工程技术人员的安全教育,企业职能部门、车间负责人、工程技术人员的安全教育由企业安全卫生管理部门负责实施，安全教育时间不少于24学时。,内容：劳动安全卫生法律、法规及本部门、本岗位安全生产职责，安全技术、劳动卫生和安全文化的知识，有关事故案例及事故应急处理措施等。,2生产岗位职工安全教育,三级安全教育，特种作业人员安全教育，日常安全教育，“五新”作业安全教育，复工、调岗安全教育等。,“五新”作业,：,新技术、新工艺、新材料、新产品、新设备,（1）安全知识教育,安全知识教育包括安全管理知识教育和安全技术知识教育。,安全管理知识教育,安全管理组织结构、管理体制、基本安全管理方法及安全心理学、安全人机工程学、安全系统工程等方面的知识,安全技术知识教育,包括：一般生产技术知识、一般安全技术知识和专业安全技术知识教育。,一般生产技术知识,：企业生产概况，技术过程，作业方式或工艺流程，各种机器设备的性能和有关知识等。,一般安全技术知识,：危险设备所在的区域及防护基本知识和注意事项，电气设备（动力及照明）安全知识，起重机械和厂内运输安全知识，有毒有害原材料安全防护知识，企业中一般消防制度和规划，个人防护用品的正确使用以及伤亡事故报告方法等。,专业安全技术知识,内容涉及锅炉、受压容器、起重机械、电气、焊接、防爆、防尘、防毒和噪声控制等。,（2,）安全技能教育,包括：正常作业的安全技能培训，异常情况的处理技能培训。,按标准化作业要求来进行，应预先制定作业标准或异常情况时的处理标准，有计划有步骤地进行培训。,安全技能的形成3个阶段：掌握局部动作的阶段，初步掌握完整动作阶段，动作的协调和完善阶段。,练习曲线,技能与习惯动作是不相同,技能根据需要发生或停止,技能是为一定目的经意志努力练习而成,技能是有益的行为,训练计划,注意问题：,a循序渐进。,b正确掌握对练习速度和质量的要求。,c正确安排练习时间。,d练习方式多样化。,