侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹部血管解剖与临床,-,侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除,西京医院临床高新技术项目,（编号：,XJGX0711M09,）,科室：,肝胆胰脾外科,课题负责人：,杨,雁灵 副教授,个人网站：,yangy,L,杨雁灵 简介：,西京医院肝胆胰脾外科副主任医师、副教授。留日访问学者。,近年工作业绩：,1,、成功,主刀完成,西京医院所有,3,例,严重复杂腹部外伤患者的“急诊胰十二指肠切除术,”（第,4,例目前尚无人实施）。,3,位患者手术后无任何并发症发生，均顺利康复出院！。,其中一例罕见的腹部多脏器严重损伤患者，还合并颅骨、颈椎和上肢的多发骨折，胰头十二指肠多发重度裂伤、肝脏和升结肠破裂；行急诊胰十二指肠切除、肝破裂修补、右半结肠切除术。,2,、,主刀实施,了西京医院目前所有的,140,余例糖尿病的手术治疗，,2010,年主刀腹腔镜微创手术治疗糖尿病例数列全国第一！,主刀开展以下腹腔镜手术：,1,全腹腔镜胰十二指肠切除（,全腔镜下切除，全腔镜下胰肠、胆肠、胃肠、肠肠吻合,）,-,西北地区首例,2,腹腔镜微创手术治疗糖尿病,3,腹腔镜直肠癌根治联合规则性肝叶切除治疗直肠癌肝转移,4,腹腔镜肝癌切除联合脾切除、门奇断流,5,腹腔镜胆总管囊肿切除（全腔镜下囊肿切除、胆肠吻合）,6,腹腔镜肝癌切除,7,腹腔镜肝血管瘤切除,8,腹腔镜脾切除（二级脾蒂离断法）,9,腹腔镜胆囊癌根治切除,10,腹腔镜胰腺假性囊肿空肠吻合术（全腔镜下吻合）,11,腹腔镜胃癌根治切除（全腔镜下切除、吻合）,12,腹腔镜阑尾切除；,13,腹腔镜肠穿孔修补术；,14,急性炎症期的胆囊腔镜切除；,15,腹腔镜肝囊肿开窗引流术；,16,腹腔镜乙状结肠切除；,17,腹腔镜直肠癌根治切除；,18,腹腔镜右半结肠切除；,持续更新中！,腹部血管解剖与临床,-,侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除,西京医院临床高新技术项目,（编号：,XJGX0711M09,）,科室：,肝胆胰脾外科,课题负责人：,杨,雁灵 副教授,个人网站：,yangy,L,近年来虽然涌现出器官移植和腹腔镜手术等新技术，但侵犯腹腔主要血管的肿瘤仍是一个不易逾越的障碍。,自,19,世纪末，欧美为主的一批优秀的外科医生先后开创了普通外科学的辉煌。,然而一百多年过去了，大师们的业绩成为经典，许多仍是指导现代外科手术的标准。,手术难度大，切除率低,侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状,总体预后差,腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主,而肿瘤是否彻底切除则是影响预后的重要因素,对侵犯腹腔主要血管肿瘤,恰当处理受累血管,是影响肿瘤能否彻底切除及预后的关键,以血管外科技术为标志的一些外科手术技巧的改进和提高，国外的一些外科学者在近年突破了这个手术禁区，对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除，取得了良好的治疗效果,侵犯血管的胃癌根治性切除,进展期胃癌行左上腹脏器全切,(,全胃、胰体尾，脾脏,),，联合腹腔干动脉切除，,5,年生存率,27.8%,古和洋，今村博司，龍田正,眞,行，等,.,進展期胃癌他臟器合併切除,.,消化器外科,.2007;29(8):1287-1293,治疗进展,侵犯血管的胆囊癌联合血管切除,明显提高了手术切除率,2,年生存率达,32.7%,并出现了存活,5,年以上的个案,平野,聡,，近藤哲，矢野智之，等,.,胆囊癌手術脈管合併切除適,応,成,績,.,外科治療,.2006;95(4):380-386,侵犯血管的胆囊癌根治性切除,治疗进展,侵犯血管的进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉切除重建,3,年生存率,19.9%,5,年生存率,6.6%,今泉俊秀，飛田浩秿，堂纍昌一，等,.,脈管合併切除伴,膵癌,切除術,意義,.,消化器外科,.2007;28(2):189-199,侵犯血管的胰头癌根治性切除,治疗进展,局部复发的直肠癌行全盆腔脏器切除（直肠、膀胱、子宫、髂内动静脉）联合尾骨切除，,5,年生存率达,42%,上原圭介，山本聖一郎，藤田伸，等,.,仙骨合併骨盤内臟全摘術,.,消化器外科,.2006;29(1):69-76,治疗进展,侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除,36,例侵犯下腔静脉肿瘤（胆囊癌、肾癌、肝癌，腹膜后肿瘤），肿瘤根治联合下腔静脉切除（不修复）,平均生存时间,3.5,年,Hiroyuki,Yoshidome,Dan Takeuchi,Hiroshi Ito,et al.,Should the inferior vena cava be reconstructed after resection for malignant tumors?,The American Journal of Surgery.2005;189(2):419424,治疗进展,侵犯下腔静脉肿瘤的根治性切除,其中一例右肾癌伴下腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后生存,超过,12,年,.,侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除,临床应用？,理论基础？,腹部血管解剖与手术方式的关系,How?,被肿瘤局部侵犯后，必须修复的血管局部切除后，怎么来重建？,What?,腹腔内主要血管什么样的不能切断而必须修复，什么样的血管可以结扎切断？,两个问题：,肾动脉,腹部血管解剖,手术损伤必须修复的动脉,髂总动脉、髂外动脉,腹主动脉,腹腔干及分支,-,侧支循环良好时腹腔干可以结扎，,肝总动脉可以结扎，,胃十二指肠动脉可,以结扎，脾动脉起,始部可以结扎,可切断结扎的动脉,腹部血管解剖,胃左动脉,胃右动脉,肝固有动脉,胃网膜右动脉,胃网膜左动脉,脾门处脾动脉,胃网膜左动脉,胃网膜右动脉,胃十二指肠动脉,肝固有动脉,肠系膜上动脉,胰十二指肠动脉弓,胃十二指肠动脉,肝固有动脉,肝总动脉结扎后肝脏血供,(,侧枝通路,),：,肠系膜上动脉,胰横动脉,胰大动脉等,远段脾动脉,胃短动脉,脾门处脾动脉,脾动脉结扎后脾脏血供,(,侧枝通路,),：,Appleby,手术：,进展期胃癌，行全胃、脾、胰体尾、腹腔干及其分支（脾动脉、肝总动脉）切除,腹腔干及其分支可以,切断结扎的临床意义,侵犯肝总动脉的胰体尾肿瘤切除联合腹腔干切除,术后肠系膜上动脉造影显示肝的动脉血供良好,腹腔干及其分支可以,切断结扎的临床意义,为,胃左动脉重建肝动脉,Mizrahi SS,Hayes DH,Boudreaux JP,et al.,Left gastric artery as an alternative for arterial reconstruction in,orthotopic,liver,transplantation.Am,Surg,.1995;61(9):761-2.,New Orleans,USA.,胃网膜右动脉重建右肝动脉,Kusano,T,Tamai,O,Miyazato,H,et,al.,Vascular reconstruction of the hepatic artery using the,gastroepiploic,artery:a case report.,Hepatogastroenterology,.1999;46(28):2278-80.,日本冲绳大学,肝固有动脉的重建方法,腹腔干及其分支可以,切断结扎的临床意义,胃十二指肠动脉重建肝右动脉血供,Sarmiento JM,Panneton JM,Nagorney DM.,Reconstruction of the hepatic artery using the gastroduodenal artery,.Am J Surg.2003 Apr;185(4):386-7.,USA.,Rochester,腹腔干及其分支可以,切断结扎的临床意义,利用胃十二指肠动脉重建右肾动脉血流,Little DM,Burke PE,OCallaghan J,et al.,Renal revascularisation by gastroduodenal-renal bypass as treatment of renal artery stenosis,.Ir Med J.1997;90(1):23-4.,Department of Urology,Beaumont Hospital,Dublin.Ireland,腹腔干及其分支可以,切断结扎的临床意义,脾动脉重建左肾动脉血流,Irgau,I,Fellows BA,Rosenbloom,MS.,Splenorenal,bypass for right renal artery revascularization,.Ann,Vasc,Surg.1993 Jul;7(4):359-62.,Department of Surgery,Medical Center of Delaware,Wilmington.USA,脾动脉可以切断,结扎的临床意义,Katz E,Fukuzawa K,Schwartz M,et al.,The splenic artery as the inflow in arterial revascularization of the liver graft in clinical liver transplantation,.Transplantation.1992 Jun;53(6):1373-4.,Department of Surgery,Mount Sinai Medical Center,New York,脾动脉可以切断,结扎的临床意义,肝移植时，受体肝动脉条件不好时，应用受者脾动脉重建移植肝动脉,肠系膜上动脉：,起始部损伤应当修复，,2,、,3,级分支以下者可以,结扎,腹部血管解剖,结肠中动脉,:,主干可以切断，但如果近肠边缘的终末支损伤，会发生该处结肠的缺血,可切断结扎的动脉,肠系膜下动脉：,可以结扎肠系膜下动脉,腹部血管解剖,髂内动脉：,可以结扎,可切断结扎的动脉,腹部血管解剖,全盆腔脏器切除时切除双侧髂内动脉,髂内动脉可以切断结扎的临床意义,自体髂内动脉用于动脉移植：,用髂内动脉重建肾动脉血流,da,Gama AD,Sarmento,CS,do,Carmo,GX,et al.,Use of external iliac artery in renal revascularization surgery:long-term angiographic assessment.,J,Vasc,Surg.2003;38(1):123-8.,葡萄牙圣玛丽亚大学,髂内动脉可以切断结扎的临床意义,主要静脉的处理原则,门静脉,-,修复,肝静脉,-,修复，至少保证右肝静脉或左中肝静脉的一侧主干通畅,肠系膜上静脉,-,根部损伤应修复,腹部血管解剖,肠系膜下静脉,-,可以结扎,主要静脉的处理原则,腹部血管解剖,髂内静脉,-,可以结扎,髂外静脉,-,可以结扎,髂总静脉,-,可以结扎,下腔静脉,-,原则上修复，,肾静脉以下可以结扎,主要静脉的处理原则,下腔静脉、髂静脉结扎后躯干远端静脉回流：,三条侧枝回流途径,腹部血管解剖,下腔静脉结扎后躯干远端通过门静脉系统的回流,下腔静脉,髂,内静脉,直肠下静脉,直肠上静脉,肠系膜下静脉,门静脉,肝静脉,肝上的下腔静脉,髂外静脉用于远端脾肾分流,Morikawa T,et al.,Selective distal splenorenal shunt without requiring splenopancreatic disconnection with the use of the external iliac vein graft:a preliminary report,.Surgery.1999;126(3):577-580.,日本北海道大学,髂外静脉可以切断结扎的临床意义,自体髂外静脉修补受肿瘤侵犯切除的下腔静脉前壁,Kaneoka,Y,Yamaguchi A,Isogai,M,Hepatic vein reconstruction by external iliac vein graft using vascular clips,.World J Surg.2000 Mar;24(3):377-82,日本富士市立医院,髂外静脉可以切断结扎的临床意义,左、右髂外静脉重建下腔静脉和门静脉,外科,.2007,；,69(1):95-99(,日本医学杂志,),髂外静脉可以切断结扎的临床意义,下腔静脉可以切断结扎的临床意义,Langeron P,.,From venous ligation to vena cava filter.Objectives and hazards of vena cava interruption,.Ann Cardiol Angeiol,1993;42(4):217-22,主要静脉的处理原则,腹部血管解剖,肾静脉,-,右肾静脉必须修复，左肾静脉也可结扎,左肾静脉有左性腺静脉、左腰静脉、左肾上腺下静脉、左膈下静脉汇入，还有侧枝与半奇静脉、椎静脉丛、肾包膜静脉丛、输尿管静脉丛相通,用左肾静脉重建其他血管,胰头癌侵犯肠系膜上静脉,左肾静脉可以切断结扎的,临床意义,Suzuki T,Yoshidome H,Kimura F,et al.,Renal function is well maintained after use of left renal vein graft for vascular reconstruction in hepatobiliary-pancreatic surgery,.J Am Coll Surg.2006;202(1):87-92.,切取左肾静脉,左肾静脉可以切断结扎的,临床意义,左肾静脉重建肠系膜上静脉,左肾静脉可以切断结扎的,临床意义,利用卵巢静脉（或睾丸静脉）修补门静脉缺损,Del Campo C.,Reconstruction of the hepatic and portal veins using a patch from the right ovarian vein.,Am J Surg.2000;179(1):77-8.,美国加利福尼亚大学,门静脉必须修复,右肾癌伴下腔静脉癌栓,联合切除下腔静脉（不修复）,左肾静脉、下腔静脉可以切断结扎的临床意义,Langenburg SE,Blackbourne LH,Sperling JW,et al.,Management of renal tumors involving the inferior vena cava,.J Vasc Surg.1994 Sep;20(3):385-8.,美国,弗吉尼亚大学,右肾癌伴下腔静脉癌栓,下腔静脉节段切除后左肾血流重建其他方式,极少数患者术,中阻断下腔静脉后患者血流动力学不稳定、左肾少尿或无尿，可考虑用人工血管重建下腔静脉和左肾静脉流出道,必须修复的血管被肿瘤侵犯了怎么重建？,被侵犯血管范围较小时，血管局部切除后直接缝合破口,被侵犯血管距离较短时，血管切除后直接吻合,被侵犯血管距离较长,切除后，用自体血管移植物修复（如髂内动脉、髂外静脉、左肾静脉、脾动脉等）,切除后人工血管吻合,异位重建或自体脏器异位移植（如异位自体肾移植，自体胰体尾异位移植等）,肿瘤侵犯下腔静脉的处理,肾静脉以下的下腔静脉可以切断结扎，不修复,肿瘤侵犯腹主动脉的处理,肿瘤侵犯肠系膜上血管的处理,侵犯肠系膜上动脉：,距离较小,，局部切除，原位重建,距离,较,长,吻合张力太大时，可用自体血管移植物重建,如髂内动脉等,侵犯肠系膜上静脉,5cm:,切除后自体血管移植物重建,如脾静脉、髂外静脉、左肾静脉等,胰头癌门静脉切除重建,肠系膜上动脉切除重建,尽量不用人工血管,人工血管的缺点：,价格昂贵,术后长期抗凝影响预后（,有研究表明低凝状态有利于肿瘤复发转移,）,术后异物反应、感染等不良反应,除了腹主动脉受侵犯需要人工血管置换外,基本上腹腔内所有血管的切除重建都可以,就地取材,用自体腹腔血管移植物，不需要人工血管，也不需要另外切口取大隐静脉或颈内静脉,自体动脉移植物：,脾动脉、髂内动脉、结肠中动脉、肠系膜下动脉、胃左动脉、胃网膜右动脉、胃十二指肠动脉、睾丸,(,卵巢,),动脉等,自体静脉移植物：,脾静脉、肠系膜下静脉、左肾静脉、髂外静脉、睾丸（卵巢）静脉等,尽量不用人工血管,有文章报道联合血管切除重建的胰十二指肠扩大切除，与常规胰十二指肠切除相比，术后生存时间,无显著统计学差异,换个角度想一想：,血管切除重建,-,进展期肿瘤,常规胰十二指肠切除,-,较早期肿瘤,二者无统计学差异，说明进展期肿瘤取得了和早期肿瘤相同的治疗效果,这反而证实了联合血管切除重建的肿瘤根治性切除的有效性,东西方差异,疗效上日韩好于欧美,WHY?,腹部过多脂肪严重影响了淋巴结清扫的彻底性，并导致出血、淋巴漏等并发症明显增高,东西方患者的体型差异,可能的原因,自体器官移植的临床应用,自体胰体尾异位移植,适应症：,侵犯脾血管根部的胰头颈部肿瘤、顽固性胰腺炎等,Miyata M,Nakao,K,Izukura,M,et,al.,Segmental auto-transplantation of the pancreas.,Jpn,J Surg.1987 Jan;17(1):41-6.,日本帝京大学Dafoe DC,Naji,A,Perloff,LJ,et al.,Pancreatic and islet,autotransplantation,.,Hepatogastroenterology,.1990;37(3):307-15.,宾夕法尼亚 大学,自体肾移植,适应症：,局限性肾癌离体切除、侵犯输尿管的肿瘤、侵犯肾血管的肿瘤、肾动脉狭窄导致的高血压等,Gerald H.J.,Mickisch,.,Renal Cell Cancer:Bench Surgery and,Autotransplantation,for Complex,Localised,Disease,.European Urology Supplements,2007;6(8):544-548,德国不来梅大学,S.,Sevmis,H.,Karakayali,F.,Boyvat,et,al.,Renal,Autotransplantation,for the Treatment of Complex,Renovascular,Hypertension,.Transplantation Proceedings,2006;38(10):3412-3415,土耳其,Baskent,大学,自体小肠移植治疗进展期胰腺癌,适应症：,同时侵犯肠系膜上动脉和肠系膜上静脉的胰头部肿瘤,如需彻底根治，需要切除受侵犯的部分肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，重建全小肠的动脉和静脉血流通路,此类手术注意事项,对可能发生的不良反应，术前必须反复交待，获得患者家属的同意和谅解,合理选择适应症，避免盲目扩大化，对有远处转移、广泛淋巴结转移、腹膜播散或多发肝转移的患者，不考虑手术,必须配套正规的化疗或放疗，对经济条件受限等原因、难以维持术后各项综合治疗的患者，要慎重考虑,尽量在,第一次手术完成好血管切除重建等处理,，二次手术将更大幅增加手术的难度和风险，并发症的发生率会大幅升高,局部侵犯腹腔重要血管不再是手术切除的绝对禁忌证。,结 论,腹部肿瘤只要没有远处转移和腹腔广泛扩散（肝脏多发转移、腹膜种植、广泛淋巴结转移），都不要放弃根治切除的努力。,此类手术可以延长患者生存时间、解除消化道梗阻、消除或减轻腹部或腰背部疼痛，明显提高生活质量。也为术后化疗放疗等综合治疗提供了更好条件。,谢 谢！,请多提宝贵意见,