南宁-鼻咽癌靶区勾画.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,4/25/2010,#,鼻咽癌,IMRT,靶区及剂量设计指引,专家共识,解读,潘建基,福建省肿瘤医院,2011.8,南宁,效:,鼻咽癌放射治疗回顾,放射治疗应用于,于NPC治疗有,有80多年历史,我国,国NPC放射治疗始于,于40年代,放射治疗疗效:,5年生存率,KV级射线常规放疗,15-25,（4050年代）,MV级射线常规放疗,47-55,（6070年代）,三维适形放疗,67-75,（8090年代）,适形调强放疗,80,（,21世纪）,放疗技术发展：,CRT,3D-CRT,IMRT,中国鼻咽癌常规放射治疗的结果,（五年生存率）,高黎,等,.,中华放射肿瘤学杂志,2006,15:,249,陈春燕，等,.,中华放射肿瘤学杂志,2008,17(6),:411,潘建基，等,.,中华放射肿瘤学杂志,2008,17(4):247-251,高云生,等,.,中华放射肿瘤学杂志,2008,、,17(5),：,335,68.4,67.4,52.2,52.4,68.1,65.9,82.9,74.8,88.2,88.2,934,1837,中山大学肿瘤医院,1999.11999.12,复旦大学肿瘤医院,2001.12003.12,总计,76.1,67.6,IV期,(%),66.9,49.3,III期,(%),76.9,66.5,II期,(%),87,75.9,I期,(%),95.5,100,例数,905,1706,治疗时间,1990.11999.5,1995.11998.12,单位,医科院肿瘤医院,福建省肿瘤医院,NPC治疗存在的问题,局部失败：残留,10%,18%,，复发,20%,30%,远处转移：,20%,36%,远期损伤：,口干（,75%,98%,）,（严重：,40%,60%,）,听力损害（,54%,76%,）,张口困难（,12.5%,）,颅神经损伤（,4,16,）,脑、脊髓放射损伤（,1.7%,4%,）,鼻咽癌适合,IMRT,？,鼻咽癌,癌IMRT临床应用的状况,o,1994年IMRT,始于美国德克萨斯州休士顿贝勒医学院,o,2001年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤医院率先开,展鼻咽癌,癌IMRT,o,与经典的常规放疗和适形放疗相比，已证实,实IMRT技术给,鼻咽癌患者带来了理想的结果,o,提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患者治疗,后生活质量,10年的经验证实,IMRT提高鼻咽癌疗效,效10%-15%,现代影象技术应用,放射治疗技术的改进,中心,作者,样本量,OS（%）,中山大学肿瘤,防治中心,赖淑珍,512,75.9（5y,华贻军,120,90.3（4y）,中国医学科学院,北京肿瘤医院,易俊林,376,87.2（5y）,福建省肿瘤医院,林少俊,413,82（5y）,第六届全国鼻咽癌学术大会,IMRT,结果,无瘤生存）,鼻咽癌,IMRT,靶区及剂量设计指引,专家共识,中华放射肿瘤学杂志：2011第4期发布,中国鼻咽癌临床分期工作委员会,2011.8,南宁,主要参与单位,o,o,o,o,o,o,o,中国医学科学院北京肿瘤医院,中山大学肿瘤防治中心,复旦大学附属肿瘤医院,四川省肿瘤医院,浙江省肿瘤医院,江苏省肿瘤医院,福建省肿瘤医院,鼻咽癌,癌IMRT技术临床应用存在的问题,靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估,等方面的理解和实施仍存在着差异,制定我国鼻咽癌,癌IMRT指引的目的,o,尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少,差异,o,规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划,评估和,和IMRT质量控制的基本原则和要求,o,提高我国鼻咽癌,癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合,理的治疗,二、放疗前准备,放疗前准备,影像检查,固定装置,定位CT,参照鼻咽癌,2008,分期,MRI,扫描的规范要求,21,癌2008,期MRI,放疗前准备,影像检查,鼻咽癌靶区勾画以,以MRI作为基本的影像学参照,21,21,中国鼻咽癌临床工作委员会，鼻咽癌,92,分期修订工作报告,J.,中华放射肿瘤学杂志，,2009,，,18(1),：,2-6,放疗前准备,影像检查,PET/CT：,o,功能与形态相结合的影像学检查手段,o,鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结,的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确,o,目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部,部MRI作,为靶区勾画的主要参照,放疗前准备,固定装置,建议采用头颈肩热塑面膜固定,放疗前准备,定位,CT,扫+,扫,描,扫,描,方,式：,平扫+增强,范,围：,头顶至胸骨切迹下,下2cm,层,厚、层,距：,包含治疗靶区的区域3mm,靶区外可5,mm,放疗前准备,图像处理要求,勾画靶区尽可能采用,用MRI,和CT的,融合图像,（如,如CT和,MRI扫描体位不一致，则按,骨性标志匹配行原发灶图,像融合，颈部靶区可依据,CT扫描图像勾画,），如无,影像融合软件的单位在治,疗计划系统内勾画靶区时,须参照头颈部,部MRI。,靶区名称,定义,GTVnx,影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围,GTVrpn,咽后转移淋巴结,GTVnd,颈部转移淋巴结,CTV1,*,包括括(GTVnx+(GTVnx+GTVrpn)+5-10mm+整个鼻咽腔粘膜及粘,膜下下5mm5mm,CTV2,涵盖盖CTV1,CTV1,同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考,虑包括下列结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部,*,分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡,CTVnd,包括括GTVnd+GTVnd+需预防照射的颈部淋巴结分区,PTV,上述对应各靶区外放放2-5mm2-5mm（外放具体数值按各单位摆位,误差确定）,三、靶区命名,：,说明：,*,外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊,性可做适当的调整,*,CTV2：涵盖,盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿,瘤的生物学行为确定相应的,的CTV2,具体解剖界限与范围可参照如下：,前界：,鼻腔后部及上颌窦后壁前,前5mm,；,后界：,前1/3椎体和斜坡；,上界：,部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔,和卵圆孔）；,下界：,第二颈椎椎体上缘，包括整个鼻咽腔；,侧界：,包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆,孔外侧缘。,靶区设置,咽后淋巴结,由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转,移时，不论是否包膜外侵，局部预防照射的靶区,（CTV）界定按原发灶,灶CTV1、,CTV2处理。,鼻咽癌颈淋巴结的选择性照射,淋巴结转移遵循自上而下、循序渐,进的规律，咽后间隙及颈部,II,区为,好发部位,建议,N0,患者仅作,上颈照射，而不不,再照射下颈部，,不不增加局部和区,域的失败和远处转移，甲状腺等颈,部组织得到很好保护,Sun,Y.,Int,J,Radiat,Oncol,Biol,Phys.,2006,Wang,XS.,Int,J,Radiat,Oncol,Biol,Phys.,2008,Gao,Y.,IntJ,Radiat,Oncol,Biol,Phys.,2008,淋巴结,需预防照射的颈部淋巴引流区域,CTVnd,N0,无任何肿大或可,疑转移的淋巴结,双侧、a区,未达诊断标准的,高危的淋巴结,同侧区，对侧、a区,靶区设置,颈淋巴结,CTV,淋巴结,需预防照射的颈部淋巴引流区域,CTVnd,单颈,淋巴结转移,同侧区，对侧、a区,双颈,淋巴结转移,双侧,区,靶区设置,颈淋巴结,CTV,靶区设置,颈淋巴结,CTV,b区,包括在,在CTVnd内的指征,：,1）Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除,术后,2）a区转移性淋巴结包膜外侵或直径3cm,3）同侧全颈多个区域（4个区域）淋巴结转移,4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后1/3、软硬腭、齿槽等,靶区设置,注意事项,除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与,与CTV相应颈部处的,的PTV不,应超出皮肤，一般距皮肤下,下2-3mm。,行计划性新辅助化疗后,后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化,疗前的病灶影像勾画,画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按,化疗后实际退缩情况的影像勾画。,GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的,影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应,包括化疗前影像显示的外侵区域。,CTVnd包括需预防照射的颈部淋巴结分区。,四、处方剂量,定义,95%的PTV所接受的最低吸收剂量,PTV,单次剂量,（Gy）,总处方剂量,(Gy),PGTVnx,2.10-2.25,66,（,66-76,）,PGTVrpn,PGTVnd,2.00-2.25,66,（,66-70,）,PCTV1,1.80-2.05,60-62,PCTV2,1.70-1.80,50-56,PCTVnd,处方剂量推荐,有条件的单位可执行,分段多次,计划,，并参照一次性计划相应给量。,量-,处方剂量-计划评估要求,PTV接受,110%处方剂量的体积,20%；,PTV接受,115%处方剂量的体积,5%；,PTV接受,受93%的处方剂量的体积,64Gy时，发生严重的放射性损伤的风险显著增,高,分割剂量为2Gy时，脊髓照射的总剂量为50Gy，60Gy，,69Gy时，脊髓病的发生率分别为0.2%，6%和50%,视神经、视交叉照射55-60Gy时，放疗诱导的视神经病变,（RION）发生的风险为3-7%；超过66Gy时，放疗诱导的视,神经病变发生的风险为7-20%,Int.,J.,Radiation,Oncology,Biol.,Phys.,2010,76,（,3,）,:Supplement,pp.,S36-S41.,Int.,J.,Radiation,Oncology,Biol.,Phys.,2010,，,76,（,3,）,:Supplement,pp.,S42,S49.,Int.,J.,Radiation,Oncology,Biol.,Phys2010,，,76,（,3,）,:Supplement,pp.,S28,S35.,OAR,名称,剂量限定（GYGY）,颞叶,Temporallobe,最,高,剂,量,60或超过过6565的体积,1%,眼球,Eyeballs,50,晶体,Lens,25,下颌骨,Mandible,7070,若不能实现，,则超过过75Gy75Gy,的体积1cc,颞颌关节,Temporomandi-buler,Joint,（,TMJ,）,臂丛神经,BrachialPlexus,66,OAR剂量限定推荐与计划评估要求,OAR名称,剂量限定（GYGY）,垂体,Pituitary,平,均,剂,量,50,腮腺,Parotids,2020GyGyGy(至少单侧）或双侧,腮腺腺25Gy,25Gy,靶区复杂时，,如靶区占据部分腮腺，腮,腺的剂量尽可能低,口腔,OralCavity,40,*,声门喉,GlotticLarynx,45,*,环后区咽,PostcricoidPharynx,食管,Esophagus,OAR剂量限定推荐与计划评估要求,Int.,J.,Radiation,Oncology,Biol.,Phys.,2010,76(3),，,Supplement,pp.,S58-S63.,说明：,RTOG,0615晶体的剂量限制为最高剂量25Gy，RTOG,0225,中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，,晶体,的限量多,为,最高剂量9Gy,。,*,当口咽受侵，未能达到该限制剂量要求时，建议参照,QUANTEC规定尽量减少60Gy的照射体积，可能的话尽量减,少照射50Gy的体积,。,此处仍沿用,用RTOG,0615规定,定,QUANTEC,期研究建议食管的,平均剂量,量34Gy,。,Int.,J.,Radiation,Oncology,Biol.,Phys.,2010,，,76(3):Supplement,pp.,S64,S69.,Int.,J.,Radiation,Oncology,Biol.,Phys.,2010,，,76(3):Supplement,pp.,S86,S93.,OAR名称,剂量限定GYGY）,下颌下腺,Submandibular,Glands,平均剂量,35,舌下腺,SublingualGlands,尽可能减少受照剂量,单侧耳蜗,Cochlea,平均剂量45,Int.,J.,Radiation,Oncology,Biol.,Phys.,2010,76,（,3,）：,Supplement,pp.,S58-S63.,Int.,J.,Radiation,Oncology,Biol.,Phys.,2010,76,（,3,）,:,Supplement,pp.S50,S57.,OAR剂量限定推荐与计划评估要求,鼻咽癌患者,IMRT,的靶区勾画及计划设计,（案例）,福建省肿瘤医院,诊断及治疗方案,鼻咽非角化未分化癌，双颈,淋巴结转移,移T2N2M0,期,新辅助化疗,+,IMRT,固定及,及CT扫描,头颈肩热塑面膜固定,扫+,CT扫描：,扫描方式：,平扫+增强,扫描范围：,头顶至胸骨切迹下,下2cm,层厚、层距：,3mm,CT和MRI融合图像,因CT与MRI扫描体位不,一致，按骨性标志匹配,行原发灶图像融合，颈,部靶区依据,据CT扫描图像,勾画,原发灶,灶GTVnx勾画,在MRI图像上行,行GTVnx,勾画，注意每一层与,CT的骨性匹配是否一,致，有差异时应将靶,区做推移调整,靶区勾画,CTV1、CTV2、GTVnd、CTVnd直接,在CT图像上完成勾画,靶区勾画,靶区勾画,靶区勾画,靶区勾画,靶区勾画,靶区勾画,靶区勾画,处方剂量,PGTVnx:,PGTVnd-L:,PGTVnd-R:,PCTV1:,PCTV2:,PCTVnd-L:,PCTVnd-R:,PN-L:,PN-R,:,220cGy/f,6820cGy/31f,215cGy/f,6665cGy/31f,200cGy/f,6200cGy/31f,180cGy/f,5580cGy/31f,170cGy/f,5270cGy/31f,计划评估,靶区及危及器官的,的DVH,每一层面等剂量分布,GTVnx,、,CTV1,、,CTV2,-DVH,PGTVnd,、,PCTVnd,-DVH,Pbrainstem,、,Pspinal,cord,-DVH,Poptic,chiasm,、,Poptic,nerves,-DVH,eyeballs,、,lens,、,temporal,lobe,-DVH,TMJ,、,mandible,-DVH,cochlea,、,parotid,、,pituitary,-DVH,esophagus,、,larynx,、,oral,cavity,-DVH,等剂量线分布图,-计划评估,等剂量线分布图,-,计划评估,等剂量线分布图,-计划评估,等剂量线分布图,-计划评估,等剂量线分布图,-计划评估,等剂量线分布图,-计划评估,主要参与单位和专家,o,o,o,o,o,o,o,o,中国医学科学院北京肿瘤医院：徐国镇、高黎、易俊林,中山大学肿瘤防治中心：卢泰祥、赵充,复旦大学附属肿瘤医院：胡超苏,四川省肿瘤医院：郎景义,浙江省肿瘤医院：陈晓钟,江苏省肿瘤医院：张宜勤,福建省肿瘤医院：潘建基、张瑜、林少俊、臧乐乐,新加坡国立大学癌症中心：陆嘉德,福建省肿瘤医院新诊疗大楼,