压疮预防及处理-谭欣.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,压疮的预防和处理,谭欣,压疮,预防原则,针对压疮危险因素采取预防措施,缓解压力,：,避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压,增加组织耐受性，保持皮肤完整。,压疮预防建议,使用,Braden,量表对新入院患者进行压疮危险首次评估,确认压疮危险程度,根据危险因素和危险部位，实施预防措施,Company Logo,压疮预防,压力因素,-,感觉移动、活动能力,1.,床头交接班；,2.,询问患者有无局部皮肤的不适感；,3.,变换体位：每,2,小时翻身一次；,4.,重点部位保护：用气垫床、减压垫、脂质垫、减压贴敷料等对骨突出部位进行保护；,5.,提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等,Company Logo,压疮预防,影响组织耐受性因素,-,摩擦、剪切力、潮湿、营养,1.,床头交接班；,2.,翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作；,3.,坐位,/,半卧位时间少于,30,分钟；,4.,翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理：,（,1,）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液；,（,2,）大便失禁：肛周贴透明膜或片状水胶体敷料，排,便后用清水洗净擦干肛周皮肤；,（,3,）伤口渗液：用透明膜或片状水胶体敷料保护,4.,营养供给：确保肠内、肠外营养摄入,Company Logo,压疮预防,治疗措施相关危险因素,引流,管路、导联线等,1.,床头交接班；,2.,每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压迫情况，及时减压、避免持续受压；,3.,避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤；,4.,伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织；,5.,提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等。,Company Logo,压疮预防,Company Logo,正确的卧位,侧卧,应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧,90,时对大粗隆、外踝产生很大压力,应采用,30,角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高,3.5,倍的压力，从而降低接触面压力或增加经皮氧张力。,平卧,除非治疗需要,床头抬高角度应尽可能低,因为被抬高,50,到,60,时，会发生剪切力。应避免大于,30,。,Company Logo,床面减压装置,压疮高危患者：应使用泡沫床垫或充满低压空气的床垫降低压力,5cm,厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，,10cm,厚的泡沫垫可降低,30,的压力，建议泡沫垫子应当为,10cm,厚,评估床垫的有效性：查看骶骨区下的床垫；如床垫支持物厚度少于,2.5cm,时，应更换床垫。Company Logo,椅子的装置,被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约,75,的体重，故坐骨结节很容易发生压疮,教会他们每,15,分钟就变换一次体位，应以避免在椅子或轮椅上就座的时间，,病人应保持很好的体位，坐直，双足平放在地面上，两膝关节屈曲,90,度，而不是侧靠在椅子上，剪切力是可以避免的,建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海面,Company Logo,正确的移动病人,不要在床单上拖拉病人,抬高病人、抬空足跟再移动以减少摩擦力,Company Logo,增加皮肤耐受力,-,皮肤保护,1,、防止干燥,:,用润滑剂维护皮肤的正常生理功能，如润肤露,2,、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁,3,、新型敷料的应用,:,保持皮肤的完整性，可用薄型水胶体敷料、透明敷料,压疮预防措施,-,皮肤护理,Company Logo,压疮预防措施,-,加强营养,了解营养状况,注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。,补充维生素和微量元素,Company Logo,压疮预防措施,-,病人宣教,向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理,降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可,使压疮发生率由,23.2%,降至,4.7%,。,压疮分期（,2009,年指南）期：真皮层部分缺损,期：全皮肤层缺损,期：组织全层缺损,不可分期：皮肤全层或组织全层缺损,-,深度未知,可疑深部组织损伤期,-,深度未知,期：指压不变的红肿,I,期：非苍白性发红,皮肤完整无破损,，,但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白的红斑。,肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，但与周边的皮肤有明显的区别。,如,可能会有疼痛、变硬、皮温升高等情况。,压疮分期,（,2007,，,NPUAP,）,II,期：部分皮层受损,部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且没有腐肉。,临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。,III,期：全层皮肤缺失,全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉,，,但不影响伤口深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。,伤口,深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。,IV,期：全层组织缺失,全层组织缺失,，,累及骨组织、筋膜或肌肉,，,可能伴有腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。,伤口,深度因解剖位置不同会发生变化。如在鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。,无法分期：全层皮肤或组织缺失深度未知,伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和,/,或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。,不要移除足跟处作为“皮肤天然保护层”的结痂。,Company Logo,怀疑深部组织受损深度未知,局部皮肤完整,，,但出现紫、褐紫色或者血性水疱,，,意味着局部软组织受到压力和,/,或剪切力的损害。,与周边组织相比，受损区域组织疼痛、变硬、疏松、潮湿、皮温增高或降低等。在肤色较为暗淡的患者身上，深部组织的损伤较难鉴定和判断。,压疮的处理,处理原则,告知患者及家属,；,缓解压疮及其周围组织压力，避免继续受压；,保护伤口创面，,正确选用敷料；,预防伤口感染,，促进伤口愈合。,Company Logo,Company Logo,压疮伤口的评估,部位、面积、深度,分期、渗出液、基底颜色,周围皮肤、疼痛、潜行,选择清洗液及适当的敷料,Company Logo,消毒剂的选择,临床实验发现消毒剂用于开放性伤口,易造成细胞中毒。,破坏伤口基底部的健康细胞。,降低巨噬细胞的活性及抑制伤口的愈合机能。,伤口表面的细菌经由正确的清洗，换药及白细胞的吞噬作用，细菌数目可有效的控制在,10,5,以下。,Company Logo,消毒剂的选择,伤口清洗液,：,NS,：最常见的伤口清洗液,优点：不含任何防腐添加剂，无毒，不会损伤活组织，符合人体生理性，是安全的伤口清洗液,缺点：无消毒作用,方法：擦拭、冲洗、水疗,消毒剂：只适合皮肤消毒，不适合慢性伤口,Company Logo,压疮伤口,敷料的选择,敷料的选择,据伤口大小、形状、深度、位置和伤口条件而定,每个伤口的处理不仅只有一种敷料适合,敷料组合式使用,患者的经济承受力,常用的敷料,油纱类敷料；脂质水胶体敷料；水胶体敷料；泡沫类敷料,Company Logo,敷料的使用,皮肤保护剂,优点：,可增加局部氧分压,能够改善受压部位的微循环,改善缺血缺氧的状态。,可在该区域形成脂质保护膜,加强皮肤抵抗摩擦力和剪切力的作用,Company Logo,敷料的使用,-,透明半透膜敷料,适应症：,-,适用于预防、,期压疮,-,小量渗液或无渗液伤口,-,配合水胶体用于脱皮伤口,Company Logo,敷料的使用,-,透明半透膜敷料,细菌和液体不可渗透,透明、易于观察伤口,移除时不损伤伤口,可通过氧气和水蒸气,保持湿润，促进自溶性清创,不需二层敷料,优点,Company Logo,敷料的使用,-,透明半透膜敷料,缺 点,移除时易撕,伤周围脆弱,皮肤,不能用于中到大量渗液口，可浸渍周围皮肤,不可用于,感染伤口,Company Logo,敷料的使用,-,透明半透膜敷料,更换频率：,通常,24-72hrs,根据伤口条件和渗出,Company Logo,敷料的使用,-,水胶体敷料,适应症：,-,适用于压疮预防及,、,、,期压疮,-,小到中等量渗液,-,有脱皮或基底肉芽新鲜的压疮,增强型溃疡贴、增强型透明贴,Company Logo,敷料的使用,-,水胶体敷料,特性,-,完全闭塞性或半闭塞性，含亲水性粒子，与水反应形成胶膜,-,能提供一个湿润的环境,Company Logo,敷料的使用,-,水胶体敷料,优 点：,不透过细菌、防水、舒适及减少摩擦,保持伤口湿润，保持神经末梢的湿润,可促进坏死组织的自溶性清创,有利于上皮移行和肉芽组织生长,吸收小到中等量的渗液,去除敷料时不损伤伤口,Company Logo,敷料的使用,-,水胶体敷料,使用方法：,需要覆盖伤口周围,2cm,范围,更换频率：,-,通常,3-7,天,-,根据伤口条件及渗出情况,类型：,片状、糊,/,膏状、粉剂,Company Logo,敷料的使用,-,水胶体敷料,缺 点：,不用于大量渗液,不用于感染伤口、肌腱暴露的伤口,不透明，不能用于需密切观察的伤口,在移除时引起周围脆弱皮肤损伤、有气味,敷料边缘易起卷,Company Logo,敷料的使用,-,油纱类敷料,特性,-,化学性的石蜡纱布，含药性或不含药性,适应症,-,做覆盖及保护伤口用,-,适用于,期压疮,Company Logo,敷料的使用,-,脂质水胶体敷料,特性：,-,水胶体及凡士林所合成，,适应症,-,可用于,期压疮,优点：,1,、减少与伤口的粘连，移动时无创伤,2,、保持伤口的湿润环境,3,、可引流渗液，防止伤口被浸软,4,、新生肉芽组织不会穿透敷料生长,5,、伤口创面不会残留敷料纤维,Company Logo,敷料的使用,-,脂质水胶体敷料,缺点：,1,、需要二层敷料,2,、对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用,3,、无吸收性，水及渗液积存于伤口内,Company Logo,敷料的使用,-,油纱类敷料,优点：,1,、减少与伤口的粘连，移动时无创伤,2,、保持伤口的湿润环境,缺点：,1,、需外层敷料,2,、对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用,3,、无吸收性，水及渗液积存于伤口内,4,、不要留在伤口上太长时间，因为可能粘附在伤口，移除时引起组织损伤,Company Logo,敷料的使用,-,泡沫类敷料,适应症：,部分或全层损伤,中到大量渗出液的压疮,有腐肉及感染的压疮伤口,肉芽水肿、增生的压疮伤口,吸收排出物,银离子抗菌敷料（有粘胶、无粘胶）,Company Logo,敷料的使用,-,泡沫类敷料,优 点：,无粘性，不损伤伤口周围脆弱皮肤,移除时不损伤伤口，易于使用及移除,由助压下过度增生的肉芽组织,吸收中到大量渗液,可透过空气及水蒸气，并降低感染机会,保持湿润环境，促进自溶性清创,缺 点：,需要胶带或绷带固定,不可用于干性伤口、严重黑痂伤口,Company Logo,敷料的使用,-,泡沫类敷料,更换频率：,根据伤口性质,清洁伤口可保留,4-5,天,严重渗出伤口需频繁更换,类型：,片状分为有边、无边，球状,Company Logo,谢谢,