右美托咪啶讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,右美托咪啶在骨科麻醉的应用,山西省人民医院麻醉科,郭永清,世界首例麻醉始于,1846,年,10,月,16,日,麻醉术,时间：,1846,年,20,世纪,40,年代初,特征：那时侯麻醉以,“无痛”,为目的,临床麻醉,时间：,20,世纪,40,年代初,50,年代末,特征：麻醉技术向临床诊治发展,麻醉学,时间：,20,世纪,50,年代末至今,特征：临床麻醉、生命机能调控,重症监测治疗和疼痛诊治的科学,.,临床医师,:,需要,宏观调控、应急、综合思维能力,现代麻醉工作的范围,临床麻醉,麻醉复苏室和,ICU,急救复苏舒适化医疗,疼痛治疗,风险判断,-,麻醉安全,ASA,分级标准：死亡率,级：病人重要器官无器质性病变；,1/,万,级：有轻度系统性疾病，功能代偿；,1/,万,级：有明显系统性疾病，早期失代偿；,28/,万,级：有严重系统性疾病，功能失代偿；,74/,万,级：无论手术与否,24,小时内死亡。,155/,万,级,:,确诊为脑死亡,其器官拟用于器官移植,.,麻醉危险性,ASA,分级的临床意义,CNS,ACTIONS,Dexmedetomidine,Sedation central,G-proteins(inhibition),Analgesia spinal cord,Substance P,中枢外效应,高血压,:,peripheral,1,-agonism,心动过缓,/,低血压,:,交感抑制,-medullary VMC,寒战,:,Diuresis:,利尿,renin,vasopressin;ANP,药代参数,起效时间,镇静,10min,镇痛,20min,达,峰时间,60 90min,作用时间,2.5 4h,蛋白结合,94%,代谢肝酶,P450,葡萄糖醛酸,排泄尿,：,95%,、大便,：,4%,分布半衰期,5min,消除半衰期,2 5h,老年患者：右美托咪定的药代动力学特性不随年龄而改变。年轻,(18-40,岁,),、中年,(41-65,岁,),和老年,(,65,岁,),受试者中右美托咪定的药代动力学无差异。,儿科患者：右美托咪定在儿科患者的药代动力学特性未见详细数据，但在欧美已广泛使用。,肾功能损伤：严重肾功能损伤受试者,(,肌酐清除率：,30mL/min),右美托咪定的药代动力学,(Cmax,、,Tmax,、,AUC,、,t1/2,、,CL,和,Vss),与健康受试者相比无明显差异,肝功能损伤：在不同程度肝功能损伤受试者,(Child-Pugh,分类,A,、,B,或,C),，右美托咪定的清除率值比健康受试者低，肝功能损伤患者应考虑减少给药剂量,右美托嘧定适应症,FDA,1999:ICU,气管插管机械通气患者,24h,镇静,2008:,非插管患者术前和术中或检查时镇静,SFDA,2009,：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机 械通气时的镇静,围术期，病人,“,无助,”,和,“,恐惧,”,，应激增加病人的痛苦，躁动，危及生命安全。,离开手术室的病人中，约有,50%,的病人保留有痛苦的记忆，,70%,以上的病人在手术期间存在着焦虑与躁动,治疗中，须减少病人对各种痛苦的记忆，减轻强烈应激造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件,手术前病人处于强烈的应激之中,1,自身疾病,-,病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛,2,环境因素,-,病人被约束于手术床上，无影灯，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、说话声,3,疼痛不适,疾病,长时间卧床,4,对未来的忧虑,-,对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,抗交感治疗在围手术期患者的重要性,1,减轻躯体不适，减少交感神经系统的过度兴奋。,2,改善病人睡眠，诱导遗忘，消除病痛的记忆。,3,减轻焦虑、躁动，保护病人的生命安全。,4,降低代谢率，减少氧耗，减轻器官代谢负担。,应激（,Stress）,是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的,全身性的非特异性适应性反应,特异性反应,组织坏死,化脓,酸中毒,非特异性适应反应,焦 虑,恐 惧,血液重分布,心率增加,手术,烧伤,感染,缺氧,强光,噪音,Stress,Neuroendocrine responses to stress,神经内分泌反应,蓝斑-去甲肾上腺素能神经元轴（,LC-NE）,兴奋,儿茶酚胺分泌,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（,HPA）,强烈兴奋,糖皮质激素分泌,Stress,应激时机体的功能代谢变化,1,、,中枢神经系统,紧张、焦虑、害怕、抑郁、厌食等。,2,、,心血管系统,心率加快、收缩力增强、血压升高,心脑骨骼肌的血液供应，但使皮肤、内脏产生缺血缺氧。,3,、,消化系统,食欲减退，胃肠缺血，是胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血的基本原因。,4,、,免疫系统,应激时免疫功能增强，但持久应激造成机体免疫功能紊乱。,5,、,血液系统,白细胞数目增多、血小板数增多，抗感染能力和凝血能力增强。慢性应激时，病人可出现贫血,6,、,泌尿生殖系统,肾血管收缩，出现尿少等,右美托咪啶,(,dexmedetomidine,),与广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织,（血管、肝脏、肾脏、胰腺、血小板等）处的,2AR,结合,脑内的,2AR,主要集中在脑桥和延髓,参与交感神经信号从中枢向外周的传递。,刺激突触前,2AR,可通过负反馈机制,调节肾上腺素的释放,;,而刺激突触后,2AR,可引起神经细胞膜的超极化,生理作用,脑内,2A,AR,最密集的区域在脑干的,蓝斑,蓝斑是大脑内负责调解,觉醒与睡眠,的关键部位,蓝斑又是下行延髓,-,脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中,起重要作用,右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的,2AAR,而产生镇静,-,催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠,(NREM),镇静作用,右美托咪啶具有镇痛作用。有证据表明,脊髓及脊髓上、甚至外周的,2AAR,及,2CAR,均参与镇痛作用。,许多研究表明：右美托咪啶具有神经保护的功能,能够减轻实验动物短暂性整体或局部脑缺血后的神经损伤，推测可能与降低脑细胞外儿茶酚胺水平、调节细胞调亡、减少兴奋性神经递质谷氨酸盐等有关,镇痛作用,右美托咪啶有,中度,的镇痛作用，同时其具有的镇静、减少应激反应、与阿片类药物的协同作用等,可以减少围术期阿片类药物的用量,对一项用热或电刺激痛的试验模型的研究发现，右美托咪啶能够减轻疼痛引起的不愉快情感。,镇痛作用,右美托咪啶作用于脑和脊髓的,2AR,抑制神经元放电,产生镇静、镇痛、抑制交感活动的效应,其他作用止涎、抗寒颤和利尿等。,作用机制,右美托咪啶对血流动力学的影响,受剂量和,给药速度,的影响,快速,给予负荷剂量的,1,g,kg,-1,右美托咪啶,直接激活血管平滑肌内的,2BAR,产生,血管收缩,，可引起短暂的高血压,反射性地降低心率,缓慢,给予负荷量,给药时间超过,10 min,可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性的作用,血压和心率,可发生,中度下降,有效抑制围麻醉期异常的心率增快,另,右美托咪啶发挥类似外周神经节阻滞剂的作用,进一步增强,抗交感,的效果。,抗交感稳定循环系统MEDLINE,检索目前临床主要应用：,1,）所有全麻中，麻醉结束时平稳拔管,2,）心血管手术麻醉过程中，稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率,3,）神经外科开颅手术，麻醉中需术中唤醒的应用,4,）所有全麻中：节俭麻醉、镇痛药物的用量，降低不良反应，提高麻醉质量,5,）辅助局部麻醉，减少局麻药物用量，提高麻醉质量，降低不良反应,6,）机械通气患者的镇静（,ICU,多）,7,）非手术操作的镇静，如创伤性检查：胃镜、肠镜、支气管镜、骨髓穿刺、心包穿刺、胸腔穿刺等,8,）眼科手术，降低眼压，提高麻醉质量,9,）肥胖病人（困难气道）插管,右美托嘧定,的应用,术前,作为术前用药减轻焦虑、提供镇静,喉镜检查及支气管镜检查镇静,抑制气管插管引起交感反应,困难气道的镇静,减少诱导药物用量,减少围术期心血管发病率和死亡率,右美托咪定,的应用,术中,降低吸入麻醉药的,MAC,减少静脉麻醉药物用量,减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变,防止苏醒期的心动过速和高血压,预防寒颤,右美托咪啶,-,血流动力学,低剂量,阻断交感活性,主要作用,:,低血压,降低循环中儿茶酚胺的含量,降低外周神经节神经递质的传递,高剂量,血压升高,-,2B,激活,1,激活，血管收缩,右美托咪啶,-,血流动力学,剂量依赖性地减慢心率,交感张力,迷走张力,研究发现,右美托咪啶可减少吗啡需要量,对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时间,均无影响,大多数患者维持血压在正常范围,停药后无血压反跳。,可使患者明显耐受气管导管,拔管后,均,未出现,躁动和血流动力学不稳定。,拔管管理的应用,无呼吸抑制,右美托咪啶与骨科麻醉,易于唤醒,提高满意度,无呼吸抑制,减少抗高血压药,有助于术后镇痛,右美托嘧定,-,神经保护作用,抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血,防止局灶缺血后迟发性神经元死亡,右美托嘧定使总缺血体积降低,40%,增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢,靶血药浓度为,0.3,0.6 ngmL-1,的右美托咪啶,可使异氟烷的,MAC,分别降低,35%,和,50%,。,择期手术的老年患者的研究表明,右美托咪啶可减少七氟烷的用量达,17%,。,右美托咪啶也可以降低,静脉麻醉剂,包括硫贲妥钠、氯胺酮、丙泊酚等的用量。,围术期患者躁动,-,原因,疼痛,定向力障碍,机械通气、正压通气,麻醉药残留作用,焦虑,不适,用于临床麻醉的优势,-,镇痛,降低眼压,减少氧耗,抑制肌颤,有神经保护作用,麻醉药物的节俭作用,心血管功能稳定（降低血压、心率）,独有几乎无呼吸抑制,和,易唤醒的镇静,唯一同时兼具镇痛和镇静作用的麻醉药物,显著减少镇痛药物的用量，减少术中麻醉药物的用量,大量研究表明,，,2 肾上腺素能受体(2-adrenocep tor,2AR)激动剂作为作为,局部麻醉剂,的辅助药物,用于椎管内麻醉,可有效减少局部麻醉剂的用量。,加入右美托咪啶3g,，,能明显缩短运动神经阻滞的起效时间,并产生相似的延长运动与感觉神经阻滞持续时间的作用,麻醉辅助作用,研究表明,靶血浆浓度为,0.4,ng/mL,的右美托咪啶,能够使寒战阈值降低,2,。,另一研究也发现,在术中静脉给予,1g,kg-1,右美托咪啶,可明显降低术后寒战的发生率,(15%,vs,55%),对于吸入麻醉引起的术后躁动，右美托咪定可能是目前最好的药物之一。,术后应用,预防寒颤和术后躁动,有效的镇静、镇痛,麻醉辅助,减少麻醉剂用量,围术期降低应激引起的神经内分泌反应，减少寒战,稳定血流动力学,降低围术期心肌缺血的发生，,提供可保持唤醒能力的镇静,有利于术中及术后进行神经学检查及治疗。,右美托咪啶,麻醉医师拥有的一种新的选择,右美托咪定,:,副作用,BP,HR,中度下降,65,岁,低血容量,高迷走张力,糖尿病 高血压,严重心脏传导阻滞,给予负荷量时短暂高血压,还没有确定用于小儿或产妇安全性,药物用法,负荷量,1,g/kg,iv,10 min,继而,0.2,-,0.7,g/kg/hr,使用输注泵,不要推注,！,滴定至药效,肝肾功能不全适当减量,慎用于,1,）高龄病人,2,）低血容量,3,）传导障碍,4,）,肝肾功能不全,5,）,糖尿病或慢性高血压,6,）,使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药,使用时以,0.9%,的氯化钠注射液稀释。给予负荷量和维持量时,均使用,4,g/ml,浓度。,实际操作：可将本品,1,支,(2mL),本品加入,48ml0.9%,的氯化钠注射液中形成总的,50ml,溶液,轻轻摇动使均匀混合,加入注射泵中使用。,由于右美托咪定药代动力学特点,使用中必须持续静脉给药,使用时需要个体化用药,逐步滴定以达到临床的要求。,在超过10 min内,给予负荷量,:,1.0g,/,kg,之后,滴定至,输注速度为,:,0.20.7g,/,kg,/,h,负荷剂量,:,1,g/kg/10min,=50Kg 1,g/kg/10min,=50,g,负荷量：,50,g,4,g/ml,=12.5ml,设定：,10min,，,12.5ml,举例：如,50Kg,患者配制方法：,2ml+48ml=50ml;,药物浓度：,200,g50ml=4,g/ml,维持量：,通过滴定,边增加剂量边观察，当到临床要求的镇静镇痛水平时的用量，就锁定为维持剂量,假设观察该患者当达到,0.6g.kg.-1.h.-1,时，镇静已达到临床要求，此剂量即为该患者手术时的维持剂量,维持剂量是一个速度，如何换算成每小时的给药剂量？,=,50Kg 0.6,g.kg.-1.h.-1,=30,g/h,每小时的维持剂量如何换算成药物的毫升数？,=30,g/hg4g/ml,=7.5ml/h,设定：,1h,，,7.5ml,或,2h,，,15ml,右美托咪啶的,药理学特性,右美托咪定是新一代高选择性,2,肾上腺素受体激动剂（,2,：,1,=1620,：,1,）,t,1/2,：,2hrs,镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制，易于唤醒,可视为纯,2,肾上腺素能受体激动剂,激动中枢神经系统,2,受体最密集的区域,-,脑干蓝斑（负责调节觉醒和睡眠），引发并维持,自然非动眼睡眠状态,，产生镇静催眠作用,激动,2,C,受体参与抗焦虑作用,这种镇静状态可被刺激或语言唤醒，且无呼吸抑制,目前唯一可术中唤醒的镇静药,作用于脊髓后角突触前和中间神经元突出后膜,2,肾上腺素能受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导,;,与脑干蓝斑的,2,受体结合，终止疼痛信号的传导,;,抑制下行延髓,-,脊髓去甲肾上腺素能通路突出前膜,P,物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用,;,其镇痛作用,不是剂量依赖性的,在,0.5g/kg,时,可达到封顶效应,;,右美托咪啶对血流动力学的影响 与剂量和给药速度有关,快速给予负荷剂量,（,1g/kg,）,直接激活血管平滑肌内的,2BAR,产生血管收缩，可引起短暂的高血压,反射性地降低心率,;,缓慢给予负荷量,给药时间超过,10 min,可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性的作用,血压和心率可发生中度下降,;,右美托咪啶发挥类似外周神经节阻滞剂的作用,进一步增强抗交感的效果,;,术前,术中用右美托咪啶,可显著降低血浆儿茶酚胺的浓度,;,达,到镇静、抗焦虑、减少麻醉与手术引起的交感反射,;,减少麻醉剂,、镇痛药,的用量,增加麻醉安全性,;,围术期右美托咪啶应用的优点,减轻患者的恐惧感，达到舒适化麻醉,增强麻醉效果，减少麻醉药量，减少术中知晓的发生率,减轻麻醉停药后的不适（如不耐管、烦躁、寒战等），增强术后镇痛效果,减少心脏病非心脏手术中心脏病的发生,不良反应,右美托咪定常见不良反应,低血压,心动过缓,口干,高血压（较低血压少见）,（停药,2-3h,后右美托咪定对血压和心率的影响消失）,应用前景,舒适化麻醉，右美具有很好的应用前景，右美将成为舒适化麻醉的主力用药之一,右美将成为围术期预防冠心病发作的一线首选用药,围术期应用右美将增强术后镇痛效果，并减少术后镇痛药的用药量,减少医疗费用和药物副作用,;,Questions,携手并肩、服务患者,