垂体疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,垂体疾病,1,脑垂体的发生,胚胎原口外胚层的腺上皮向上生长形成的腺垂体,神经外胚层的原始间脑向下突起形成的神经垂体组成,2,脑垂体的特点,脑垂体位于蝶鞍内，受到良好的保护，是一个非常特殊的中枢性内分泌腺体，重量仅有600mg，但其复杂的、广泛的生理功能，从生长、发育、生殖、代谢平衡、内环境稳定直到衰老及各种病理状态，影响着人的一生。,3,腺垂体激素的分泌调节,神经内分泌调节,下丘脑垂体激素的释放或抑制激素垂体前叶,下丘脑,垂体,靶腺激素的反馈调节,中枢,NS,各种递质,如多巴胺、去甲肾上腺素、,5,羟色胺、乙酰胆碱、,r-,氨基丁酸、,P,物质等，经旁腺分泌等途径,免疫系统与内分泌的相互调节,如,IL-1,IL-2,促进,S.S,PRL,ACTH,分泌，,F,可抑制淋巴因子合成和作用：,PRL,刺激淋巴细胞增殖,4,神经垂体ADH分泌调节,血浆渗透压调节生理情况下的微调节,血容量调节特殊情况下出现的初调节,其他调节中枢NS,ANP，RAA等,5,腺垂体疾病,激素分泌过多 闭经泌乳综合症，巨人或肢大症，库欣病等,激素分泌不足 成人腺垂体功能低减症。儿童垂体性侏儒,除激素分泌紊乱外还有病因的表现（如占位病变),6,垂体腺瘤是特殊的肿瘤,垂体腺瘤患病率极高，有临床意义的少,大多数的微腺瘤不发展为大腺瘤,无激素分泌功能的较激素分泌性的腺瘤多,良性肿瘤占绝大多数极少有恶性,是肿瘤但保持与下丘脑部分生理性联系,分泌的是生理状态下结构相同的激素,模拟下丘脑调节肽作用的药物不仅能抑制激素分泌，还能缩小肿瘤体积,9,垂体肿瘤是常见病,垂体腺瘤尸检检出率平均约20%,MRI随机检查垂体腺瘤可达10%或更多,一些综合医院内分泌门诊是继糖尿病、甲状腺病后的第三位常见病,10,垂体腺瘤的危害,激素分泌过多症群、代谢紊乱和并发症,增大的腺瘤对周边垂体和附近组织压迫、侵蚀症群和垂体功能低减症群,增大的腺瘤可出血、坏死、囊变引起急性垂体卒中或无症状的垂体卒中,不予治疗，可严重头痛、颅压升高、失明、心脑血管意外及糖尿病合并感染等，降低生活质量，缩短寿命,11,垂体腺瘤发病机制,目前认为腺瘤的发生有两个阶段，以PRL瘤为例,起始阶段 PRL细胞遭受了自发的或获得性的基因突变,促进阶段 在内在或外部促进因子参与下，已基因突变的PRL细胞不断的克隆增殖形成肿瘤团块,增殖速度 肿瘤团块细胞增殖一倍约100700天，因此临床发现的垂体PRL瘤已经起始相当长时间,12,垂体腺瘤的分类,激素分泌功能 功能性与无功能性,按腺瘤大小 大腺瘤与微腺瘤,腺瘤位置 鞍内腺瘤，鞍内腺瘤鞍外发展,腺瘤生长方式 侵袭性与非侵袭性,按病理 H.E染色-光镜 嗜酸 嗜碱 嫌色,免疫组化-电镜 PRL GH ACTH,TSH FSH/LH 混合性,13,垂体腺瘤分类的复杂性,垂体腺瘤的分类与命名是复杂与困难的，目前还没有一种分类能够为临床各科都接受,内分泌临床以腺瘤的细胞类型和分泌的激素按功能分类为功能性与无功能性，如,GH,分泌功能的细胞形成的腺瘤命名为,GH,分泌腺瘤，临床为巨人症或肢端肥大症。无功能型腺瘤为无激素分泌细胞或低分泌或分泌的激素无生物活性的细胞形成，临床无激素分泌过多的表现。,神经外科对垂体腺瘤的分类是依据腺瘤大小和生长方式的解剖学，它们对手术操作与手术预后关系密切,14,垂体腺瘤的分类与命名,功能状态 分泌细胞 分泌激素 肿瘤命名 临床症状群,功能性 PRL PRL PRL腺瘤 闭经-泌乳综合症（女）性功能减退（男）,GH GH GH腺瘤,肢端肥大症、巨人症,ACTH ACTH ACTH腺瘤,库欣病,ACTH/LPH ACTH/LPH,ACTH/LPH瘤 Nelson综合症,TSH TSH TSH腺瘤 垂体性甲亢,Gn FSH/LH Gn腺瘤 性功能紊乱、低减,混合性 2种或2种 混合性或多 上列一种表现为主,以上激素 激素分泌瘤 的混合症群,无功能性 无功能 无激素分泌 无功能性 无症状长偶而被发现,低功能 或分泌的激 垂体腺瘤 腺垂体功能低减,素无活性 儿童生长发育障碍,头痛、颅N及下丘脑压迫,尿崩症（罕见）,15,垂体腺瘤的解剖学分类,外科的Wilson C.D分类，对Hardy分类的修改,腺瘤的扩展,鞍上扩展 0 无,A 鞍上池占位,B 脑室隐窝消失,C 脑室大体上被取代,鞍旁扩展 D 颅内的（硬膜内的）,E 进入到海绵窦和下方（硬膜外的）,腺瘤的部位,鞍底完整的 蝶鞍正常或局限扩展，肿瘤 10mm,蝶骨被侵蚀 鞍底局部性穿孔破坏,鞍底有弥漫性的破坏,经CSF或血液-骨途径蔓延散布,16,分类与疗效,手术治疗 大腺瘤，侵袭生长腺瘤疗效低，尤其是PRL大腺瘤,药物治疗 PRL瘤首选药物治疗，大腺瘤肿瘤缩小更显著,GH大腺瘤，合并功能紊乱腺瘤药物准备后手术提高有效性，安全性,放射治疗 血中激素水平越高，恢复正常时间越晚,17,功能性垂体腺瘤临床表现,垂体肿瘤的表现,垂体瘤周边组织结构压迫浸润,垂体功能低减,垂体卒中,激素分泌过多的表现,PRL 闭经-泌乳综合症 男性性功能递减,GH 巨人症-肢端肥大症,ACTH 库欣病,TSH 垂体性甲亢,FSH/LH 性功能紊乱,混合性 以一种激素为主的垂体功能紊乱,18,垂体瘤周边组织结构受压,头痛 头痛的出现与进展示肿瘤的发展增 大，大腺瘤不一定有头痛,颅神经 视神经交叉受压，偏盲型视觉缺损有定位意义,海绵窦 动眼神经麻痹 海绵窦综合征,颅内压增高,脑脊液鼻漏,尿崩症偶见,19,腺垂体功能减退,性腺功能减退 FSH/LH与E2或T均低，可为腺体压迫或激素性(PRL等）；也可为治疗创伤,继发性甲状腺功能减退 甲状腺激素-TSH均低，替代治疗后TSH变化不大,肾上腺皮质功能减退 表现与Addison病有较大不同，易发生低血糖,PRL 可有高PRL血症，,发生在儿童时生长发育障碍,20,垂体卒中,垂体卒中基本都发生在垂体腺瘤患者，无症状的寂静型或一过性头痛多见,急性垂体卒中有典型表现，留体内出血；蛛网膜下腔出血；急性颅压增高颅神经压迫昏迷垂体-肾上腺轴衰竭垂体靶腺功能低减,21,垂体腺瘤的诊断,含功能诊断病因诊断定位诊断，依据,1.临床表现,2.实验室检查 激素分泌异常引起的代谢紊乱与血生化异常;垂体激素的基础值空腹值昼夜节律;激素分泌功能的兴奋与抑制试验;垂体靶腺功能测定,3.视功能检查 视力视野眼底,4.影像学检查 MRI CT,5.其他 X线平片 血管造影及分侧分段取血核素显像超声(辅助检查肾上腺超声心动图等),22,诊断与鉴别,垂体占位的 大小 部位 生长方式 性质,垂体腺瘤的功能状态,激素引起的代谢紊乱 合并症 脏器功能,垂体腺瘤有无压迫症状 病变出血坏死,垂体功能低减及垂体靶腺功能,有无垂体外肿瘤异位分泌(异位ACTH GRH),多发性内分泌腺瘤病,23,垂体腺瘤治疗目的,消除或减少激素分泌过多，恢复内分泌功能,去处或减轻垂体肿瘤压迫,纠正垂体-靶腺功能低减,处理急、慢性并发症,最终达到提高生活质量、延长寿命。由于种种原因垂体瘤的治疗效果还很不理想,24,垂体腺瘤治疗方法,手术治疗 经额开颅垂体腺瘤大部切除视交叉减压术,经口鼻-蝶窦垂体腺瘤摘除术,放射治疗 垂体内照射 使用少,垂体外照射 X 线 加速器 X刀,r,线,60,CO,r-,刀,质子束,药物治疗多巴胺激动剂溴隐亭等,生长抑素类似物善龙索马杜林,生长激素受体拮抗剂,靶腺激素替代治疗,25,治疗垂体腺瘤的主要药物,多巴胺激动剂,溴隐亭 Bromocriptine,卡麦角林 Cabergoline,八氢卞喹啉 Quinagolide,生长抑素类似物,奥曲肽 Octreotide S.C.,善宁,Octreotide LAR 善龙,兰瑞肽 Lanreotide P.R.索马杜林,Lanreotide Autogel 兰瑞肽凝胶剂型,生长激素受体拮抗剂,Pegvisomant,垂体功能低减的靶腺激素替代治疗药物,26,垂体腺瘤治疗方案,瘤首选多巴胺激动剂治疗,少数病例需手术或放疗,瘤首选经口鼻蝶窦手术治疗,大腺瘤可先用生长抑素类似物,残瘤可再次手术或放疗,瘤首选经蝶窦手术,不缓解可放疗或加肾上腺手术,放射治疗一般作为垂体腺瘤的辅助治疗,27,垂体泌乳素瘤的药物治疗,28,一,、,PRL分泌过多,育龄女性 闭经泌乳综合征，闭经、不育、持续泌乳、性功能减退、体重增加，可糖耐量低减。,男性 性欲减退、阳痿、第二性征减退、男性不育、发胖、部分有乳腺增生及少量泌乳，早期不易发现,青春期前起病 原发闭经，生长发育落后,女性得病率远高于男性,PRL瘤的临床表现,29,PRL瘤性功能低减原因,下丘脑或垂体的压迫干扰了促性腺激素释放,高PRL血症抑制促性腺激素脉冲性分泌（可能是对下丘脑GnRH脉冲发生器的作用）,高PRL血症能够抑制卵巢类固醇激素生成（此点尚有争论）,30,二,、垂体肿瘤的占位效应,微腺瘤占2/3，大腺瘤占1/3，,增大的肿瘤对邻近组织压迫侵袭：,头痛、颅内压增高，颅神经压迫，偏盲型视野缺损、视力下降，海绵窦综合症，脑脊液鼻漏，垂体卒中。,垂体功能减退包括性腺功能减退,PRL瘤的临床表现,31,三、,长期高PRL血症和性功能减退的延迟效应,严重骨质疏松,PRL瘤的临床表现,32,PRL瘤治疗,高PRL血症及PRL瘤的治疗最清楚地反映了垂体瘤治疗的进步，溴隐亭的出现和治疗高PRL血症和PRL瘤（以及部分GH瘤）的良好效果，开创了药物治疗垂体瘤。,PRL瘤临床的良性行为（与ACTH、GH瘤不太一样），在纠正高PRL分泌或去除腺瘤时更要注意垂体功能的保存和可能的改善，尽量避免损伤鞍旁组织,治疗的方法有手术、放疗、药物。而以多巴胺激动剂药物治疗为首选,33,垂体泌乳素瘤的手术治疗,1256例PRL大腺瘤患者手术后PRL恢复正常者占32%,337例PRL大腺瘤患者手术后近期PRL恢复正常者占39.9%(134/337),34,PRL瘤的药物治疗,多巴胺激动剂治疗是首选的治疗，适合于90的患者。不论PRL微腺瘤或大腺瘤。降低PRL水平、减少泌乳，缩小肿瘤，恢复月经和生育。,疗效、安全性、改善内分泌功能，优于手术治疗，特别在大腺瘤。,对多巴胺激动剂抵抗效果不满意或不能耐受的患者以及严重视交叉压迫的患者可以改用高效、长效的新型多巴胺激动剂或选择手术治疗及术后的补充放疗,35,PLR瘤的治疗,多巴胺激动剂治疗由于其效果显著且副作用小已经得到公认，现在若还是建议对PLR瘤首选手术治疗是不可思议的。,垂体腺瘤临床治疗指南第2版,36,肢端肥大症,37,肢端肥大症,因垂体GH分泌细胞腺瘤导致GH长期过度分泌引起骨、软骨、软组织增生，脏器功能和代谢紊乱的慢性进展性疾病,GH的作用主要由生长介素IGF-1介导,病因几乎都是垂体GH分泌腺瘤。GH细胞增生，异位GHRH分泌，Albright征等罕见,38,巨人症与肢端肥大症,GH分泌过多起始于青春期前表现为巨人症,GH分泌过多发生于成年后为肢端肥大症,GH分泌过多起始于青春期前延续到成年后临床表现为肢端肥大性巨人症,39,肢大症的临床表现,垂体肿瘤的表现,GH/IGF-1过多的表现,40,垂体肿瘤的表现,肿瘤的占位效应,头痛 颅压增高 颅神经压迫,脑脊液鼻漏 垂体卒中,垂体功能低减,部分病例PRL升高,41,GH/IGF-1过多的表现（）,软组织和皮肤,全身软组织增生 、皮肤增厚、多汗、皮脂腺分泌增强，黑头粉刺，黑棘皮症、皮赘形成，末端增大呈典型肢端肥大外貌,骨和关节,关节软骨增厚、关节病、骨关节炎、骨质稀少、腕管综合症,代谢紊乱,糖耐量低减、糖尿病、胰岛素抵抗、甘油三酯高、氮质潴留,42,GH/IGF-1过多的表现（）,心脑血管系统,左右心室心肌肥大、室间隔增厚、缺血性心肌病、心肌梗死、心律失常、高血压、脑溢血与脑血栓、血管内皮功能紊乱,呼吸系统,舌肥大、上呼吸道阻塞、睡眠呼吸暂停（可猝死）、通气功能障碍,其他内分泌系统,结节性甲状腺肿、甲亢、甲旁亢、高血磷、高尿钙症,恶性肿瘤发生率增高,结肠癌、结肠息肉、肺癌、甲状腺癌等,43,肢大症严重影响健康威胁生命,患病人群以20-50岁青壮年为主,上述症状和并发症进行性加重,降低生活质量包括心理障碍,严重影响或丧失劳动力,缩短寿命。主要死因：心脑血管病和糖尿病并发症,44,肢端肥大症的诊断,GH过度分泌的临床表现：不敏感,垂体肿瘤的表现：不敏感,血生化GH及IGF-1水平测定：敏感、可靠,45,受试者,性别,基础值,空腹值,n,MSD,g/L,n,MSD,g/L,正常人,男,62,0.34,0.30,33,2.82,6.87,女,62,0.83,0.98,37,9.95,13.79,肢大症,男,29,75.00,95.50,38,62.00,71.30,女,29,73.20,77.00,36,73.50,112.20,hGH,的基础值、空腹值和病理值,协和医院内分泌科,46,正常人及肢大症葡萄糖抑制试验GH,(MSDg/L),受试者,治疗,N,空腹值,谷值,正常人,59,5.1,9.7,0.230.3,肢,大,症,未,治,轻,25,30.724.9,15.112.1,重,45,90.6110.5,60.690.9,已,治,缓解,24,7.68.4,4.04.4,未缓解,30,46.174.8,28.353.2,协和医院内分泌科,1977,，放免法,47,肢端肥大症治疗目标,消除或减少GH/IGF-1过度分泌，缓解症状、并发症,纠正垂体及靶腺内分泌功能，提高生活质量，降低并发症率和死亡率。,合理地选择治疗方法，避免和减少治疗副反应,消除或减少肿瘤的压迫效应，防止复发,48,肢端肥大症治疗方法,经蝶手术,首选的主要治疗手段可能达到腺瘤全切除、迅速纠正GH分泌过多,侵袭性腺瘤、大腺瘤术后残瘤而GH、IGF-1水平仍增高或再度增高,手术有一定的风险,药物治疗,目前只能达到可逆性地控制肿瘤生长和GH分泌，不能根治垂体瘤,部分病例GH、IGF-1不能达到正常水平,安全性良好，不影响需要时改用其他治疗,放射治疗,有效率高。起效较慢或很慢，部分病例GH、IGF-1不能降到正常,垂体功能低减发生率高，部分病例视功能损伤,任何治疗,都存在治疗后病情活动性缓解与否的判断问题,49,肢大症治疗目标的生化指标,*控制血,GH,水平：葡萄糖负荷后女(2:1),多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确,尿量 4L/d(可达18L/d)，偶有40L/d者,饮水和排水大致相等，体力下降,智力接近正常,2.伴随病症状(原发病症状),肿瘤压迫症状,外伤后症状,垂体前叶功能减退症状,中枢性尿崩症,临床表现,92,正常人禁水一定时间后,因血渗压升高,AVP分泌增多,尿量减少,尿液浓缩,维持血渗压无明显变化,尿渗800mOsm/kg,H,2,O;尿崩症的表现相反,1.禁水试验,实验室检查,93,禁水方法,禁水时间812h不等，视每日尿量多少而定,试验前测体重,BP,尿比重或尿渗压,禁水后每2h排尿一次,测尿比重或尿渗压,禁水后每1h测体重,BP,有条件时,试验前及结束时可测血渗压,94,1)体重减少3%5%,2)BP下降20mmHg以上,3)体位性低血压,4)连续2次尿渗压上升 1.020,血渗压无明显变化,尿渗压,800mOsm/kg,H,2,O,结果判断,96,尿崩症患者禁水后,尿量不减少,尿比重 1.010,血渗压升高,尿渗压变化不大;尿渗压 1.015,，但是,1.020,尿渗压,血渗压,98,图示:禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症,DI=diabetes insipidus,(,尿崩症),部分性,正常人,精神性多饮,完全性中枢性,肾性尿崩症,加压素试验,99,方法:在禁水试验的基础上，出现“结束禁水试验的提示”后,测定血渗压;皮下注射水剂加压素5,U,1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照,结果：,正常人尿渗压变化不大,精神性多饮者与正常相似,尿崩症尿渗压上升,9%,以上,2.禁水-加压素试验,100,101,1)尿量 410L/d,2)SG:1.0051.003,3)尿渗透压血渗透压,(尿渗压:150mmol/L),5)血浆,AVP,下降,6)禁水试验尿渗压、尿比重不能增加,7)ADH(抗利尿激素)可明显改善症状,诊断标准,102,1.精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查正常,2.肾性尿崩症:家族性X连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高,3.慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻,鉴别诊断,103,病因:脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑,1.暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复,2.持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症,3.三相性尿崩症(垂体损伤)：,急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续45天。原因,为神经原性休克(AVP不释放),中间期：尿量减少，尿渗压上升，约57天。此时,AVP溢出损伤神经元,持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤,创伤性尿崩症的临床特点,104,图示:垂体柄损伤时三相性变化,外伤后立即出现尿崩症持续710天,显著多尿,加压素不适当增加,低钠以及需要禁水。10天后,尿崩症消失,105,一、激素替代治疗：,1水剂加压素:5 10U,作用时间3 6h;手术时使用,2.长效尿崩停:鞣酸加压素注射液 5U/ml 0.10.2ml开始,使用,量以尿量 2500ml为宜,3.DDAVP(1-脱氨-8右旋精氨酸加压素)人工合成AVP类似物,鼻喷,吸入或皮下或肌肉或静脉或口服(商品名 弥凝)给药,治 疗,106,二、非激素类抗利尿剂:,1.氯磺丙脲：0.20.5g qd,刺激垂体释放AVP加强AVP对肾小管的作用,2.DHCT:机制不明,通过排钠,使肾小球滤过率降低,增加近曲小管水分吸收,进入远曲小管原尿减少,3.安妥明：能刺激AVP的释放,4.酰氨脒嗪(卡马西平)0.2 tid,能刺激AVP的释放,三、继发性尿崩症 病因治疗,107,1尿崩症的诊断、鉴别诊断和治疗？,2尿崩症的病因和发病机制？,复习思考题,108,The End,The End,The End,109,