慢性肾脏病诊治进展及诊治策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性肾脏病诊治进展及诊治策略,内容,慢性肾病,(,Chronic Kidney Disease CKD),的定义,CKD,的分期,CKD,的特点,CKD,进展的机制,CKD,的治疗策略,慢性肾脏病,(,CKD),定义,肾损害,3,个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴,/,不伴,GFR,降低，表现为下列之一：,-,病理异常,-,肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常,GFR60 mL/min/1.73m23,个月，有或无肾损害,CKD,是世界性公共健康问题,美国*,日本*,中国*,CKD,的发病率10.9%,9.7%,(40,岁以上,),CKD,病人总数,2,千万,1,亿,透析、移植病人数,32.0,万,20.6,万,8.0,万,ESRD,年增长速度,3.0%,7.0%,10.0%,每年医药费用,$100,亿,$100,亿,￥,48,亿,全球透析患者增长迅速,(,每年,3,月第,2,个周四,),大陆,(,部分地区,),CKD,的发病率,10%,CKD,患者,50%,没及时诊治，约,80%,死亡,ESRD,替代,治疗,(,透析,),费用,10,万元,/,年,京、沪两地每年新接受透析患者,4000,名,Are Your Kidneys OK?,慢性肾脏病（,CKD,）分期,0.2,0.54.3,31,5,期,15,4,期,15,29,3,期,30,59,2,期,60,89,1,期,90,肾小球滤过率,ml/min/1.73 m2,64,发生率,ESRD,根据分期制定临床行动方案,慢性肾病常见原因,遗传性,糖尿病,高尿酸、低钾,原发性肾小球肾炎,间质小管病,高血压,感染,中毒,高血脂动脉硬化,慢性肾病,肿瘤,免疫相关（,SLE),梗阻性,淀粉样变,（,1,）高血压,（,2,）蛋白尿,（,3,）肾脏局部,RAS,激活,（,4,）高血糖,（,5,）高蛋白饮食,（,6,）高钠饮食,（,7,）高脂血症,（,8,）吸烟,（,9,）高同型半胱氨酸血症,（,10,）高胰岛素血症,（,11,高磷血症,（,12,）严重贫血,（,13,）醛固酮增多,（,14,）高凝状态,（,15,）低钾,（,16,）男性,促进,CKD,进展的危险因素,高血压,严重程度,慢性肾脏,疾病,(,CKD,),进展历程,150,120,90,60,30,15,0,GFR,ml/min/1.73m,2,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,CKD,特点,:,肾功能进行性减退,第,1,阶段,高灌注,第,2,阶段,肾功能轻度,第,5,阶段,ESRD,ESRD,：终末期肾病，既需要血透或肾移植,第,3,阶段,肾功能中度,第,4,阶段,肾功能重度,Segura J,et al.Kidney Intern 2004;92,（,Suppl,）,:S45-S49,CVD,事件,CKD,与,CVD,关系,大量蛋白尿,微量蛋白尿,血肌酐升高,终末期肾病,心血管事件,死亡,CKD,ESRD,CVD,CKD,人群同时面临,ESRD,和,CVD,的双重威胁,CKD,患者在发展到,ESRD,之前可能已死于,CVD,并发症,CKD,患者在发展到,ESRD,之后也可能死于,CVD,并发症,CKD,ESRD,CVD,CKD,人群同时面临,ESRD,和,CVD,的双重威胁,CKD,患者在发展到,ESRD,之前,可能已死于,CVD,并发症,CKD,患者在发展到,ESRD,之后,也可能死于,CVD,并发症,透析主要死因,免疫复合物沉积,高血压,高血糖,蛋白尿,肾血流动力学异常,脂质代谢紊乱,细胞因子,/,生长因子,肾小球硬化,低蛋白血症,高凝状态,肾血管硬化,小管间质硬化,疤痕肾,肾缺血,高血压,肾脏疾病,PGC,蛋白尿,细胞因子,/,生长因子,肾小血管硬化,肾脏缺血,小管间质损害,肾脏硬化,/,GFR,水钠潴留,高血压,/,蛋白尿对肾脏病进展的影响,肾小球毛细血管高压,肾小球对大分子物质通透性,大量蛋白质被肾小管重吸收,刺激炎症和血管活性基因,(,RAS,),成纤维细胞增殖,间质炎症反应,合成细胞外基质,(,ECM,),肾疤痕化,(,硬化,),蛋白尿促进肾损害的机理,微量白蛋白尿的临床意义,MAU,（,microalbunminuria,）微量白蛋白尿,尿中白蛋白含量超出正常，不能用常规方法检测出来,(,白蛋白,/,肌酐,30-300 mg/g Cr,),MAU,是反应心脏和肾脏小血管病变的标志,MAU,是增加糖尿病,CVD,事件,(,死亡率,),的标志,40%2,型糖尿病,MAU,患者,5-10,年内发展到临床蛋白尿,MAU,是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤,敏感指标，唯一的病变逆转窗口（标志）,延缓,CKD,的策略,低蛋白饮食,治疗原发病,降低蛋白尿,严格控制血压,纠正钙磷代谢,纠正贫血,延缓,CKD,的策略,低蛋白饮食,低蛋白饮食对慢性肾脏病意义,减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒,减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢,降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进,减少蛋白尿排泄，延缓,CKD,进展,低蛋白饮食的方案,摄入足够的热量,(30kcal/kg/d,),优质蛋白饮食,GFR(ml/min),蛋白质,(g/d)2050,0.6/kg+5 520 0.6/kg,5 20,必需氨基酸的补充（复方,酮酸,）,治疗原发病,明确肾脏损害的病因,排除肾脏损害的继发因素,原发性肾病？,明确肾脏病理类型,肾穿刺活检的意义,慢性肾病常见原因,遗传性,糖尿病,高尿酸、低钾,原发性肾小球肾炎,间质小管病,高血压,感染,中毒,高血脂动脉硬化,慢性肾病,肿瘤,免疫相关（,SLE),梗阻性,淀粉样变积极治疗原发病,糖尿病,-,严格控制血糖、高血脂、高血压,高血压,-,严格控制血压,免疫因素,-,免疫抑制剂的规范用药（,SLE,、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）,原发性肾病,-,根据病理类型制定治疗方案,感染因素,-,控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙肝相关性肾炎等）,梗阻因素,-,解除梗阻,控制蛋白尿,蛋白尿与进行性肾损害,蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素,在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素,165,2544.5,1245.5-2544.5,558-1245.5,基线蛋白尿水平,(mg/d),基线收缩压水平,(mm Hg),ESRD HR,15.4,5.5,24,1.4,13.2,6.7,1.8,1.0,15.7,2.0,1.6,0.9,17.1,3.6,1.1,1.0,0,5,10,15,20,蛋白尿是,ESRD,的最强预测因子,蛋白尿达标是重中之重,RENAAL,研究,:,基线收缩压或蛋白尿对,ESRD,的影响,Shahinfar S,et al.Kidney Int.2005;93Suppl:S48-51,基线蛋白尿是,ESRD,的最强预测因子,RENAAL,研究,:,基线蛋白尿与,ESRD,危险的关系,Zeeuw DD,et al.Kidney Int.2004;65:2309-2320,月,100,80,60,40,20,0,0,12,24,36,48,1.5 g/g,1.53.0 g/g,3.0 g/g,ESRD,发生率,%,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白,:,肌酐比率计算,白蛋白尿,(g/g),校正后,HR,P,危险增加,1.5-3 vs 1.5,3.23,3 vs 1.5,8.10,3 vs 1.5-3,2.51,0.0001,3,倍,降低蛋白尿的措施,ACEI/ARB,制剂,激素,细胞毒药物,蛋白尿达标的定义,Progression Remission Regression,肾功能 进展 缓解 逆转,蛋白尿,1g/24h 1g/24h 1g/,天,125/75 92,0.25,1g/,天,130/80 98,降压治疗的保护作用,降低心、脑血管病的发病率和死亡率。,减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。,无论选用何类药物，降压达标最重要,为有效降压应多种药物联合应用：,首选,ACEI,（或,ARB,),与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留,明显时）,再与,CCB,配伍应用,上述药物禁忌或联合应用疗效不佳,时，选择应用其它降压药,降血压治疗的注意事项,肾缺血常见病因：,过度利尿，腹泻呕吐脱水,肾病综合征有效血容量不足,严重左心衰竭心搏出量减少,非甾类消炎药入球小动脉收缩,肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少,防治,ACEI,药物副作用,一般注意事项：,开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此,血清肌酐,3mg/dl,的,CKD,病人，原则上不应用,ACEI,药物治疗,肾功能不佳的,CKD,病人用,ACEI,时，要高度警惕高钾血症发生,部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药,防治,ACEI,和,ARB,应用过程中副作用,出现血清肌酐,(SCr),上升时注意事项：,SCr,升高幅度,30,，常发生用药头,2,月内，是正常药物反应勿停药！,SCr,升高幅度,3050,，常发生于,出现肾缺血时，是异常反应必须处理,防治,ACEI,和,ARB,应用过程中副作用,纠正,钙磷代谢紊乱,继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则,治疗目标,控制甲状旁腺功能亢进，根据,CKD,分期确定血浆,iPTH,的目标范围,无转移性钙化,无骨骼症状预防铝蓄积中毒,CKD,分期,GFR,范围,(ml/min/1.73m,2,),iPTH,目标值,(pg/ml),3,30-59,35-70,4,15-29,70-110,5,2.26 mmol/L,，可使用氢氧化铝,4,周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数,磷结合剂的使用续,CKD 5,期,由碳酸钙提供的钙总量不应超过,1.5 g/d,碳酸钙不应用于有高钙血症或连续,2,次测定,PTH,浓度,150pg/mL,的透析患者,有严重血管和,/,或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂,保持正常血钙,目标值,CKD 3,、,4,期应维持在正常范围（,2.15-2.57mmol/L,5,期应接近低限（,2.10,2.37mmol/L,）,血清钙磷乘积：,55 mg,2,/dl,2,治疗指征：血钙,2.54 mmol/L,，应调整治疗措施,减少碳酸钙的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂,若患者使用活性维生素,D,，应减量或停用,若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析,3,4,周,补充活性,VitD,指征,CKD 3,、,4,期：血清,25(OH)D,300 pg/ml,CKD 3,、,4,期活性,VitD,的剂量调整,血浆,iPTH,降至目标范围以下，停药直至,iPTH,升至目标范围，之后剂量减半,血钙,2.37 mmol/L,，停药直至血钙恢复至,1.49 mmol/L,，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷,1.49 mmol/L,，之后恢复先前的活性,Vit D,剂量治疗,血浆,PTH pg/ml,300-600,600-1000,1000,血清钙,mmol/L,2.37,2.37,2.50,血清磷,mmol/L,1.78,1.78,1.78,钙磷乘积,55,55,55,每次血透后骨化三醇的剂量,IV:0.5-1.5,g,Or:0.5-1.5,g,IV:1.0-3.0,g,Or:1-4,g,IV:3.0-5.0,g,Or:3-7,g,CKD 5,期患者活性,VitD,治疗的起始剂量,纠正贫血,CRF,贫血概况,为正常红细胞正常色素型贫血,CRF,患者贫血不可避免,CCr20-30ml/min,时，无论何种肾脏疾病均发生贫血,贫血治疗新观念,在安全范围内,Hgb,尽可能高,个体化,不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件,早期治疗,治疗的靶目标,大多数学者推荐,Hct,：,33-36%,Hgb,：,11-12g/dl,治疗时机,早期使用效果更好,存在贫血症状，血红蛋白,3mg/dl,时即应使用,Drueke,等,Hct800 ug/L,TSAT50%,不应补铁,补 铁 方 法,首先明确缺铁原因和程度,去除缺铁病因,胃肠功能好、铁利用度高者，首选口服补铁,胃肠道差、反应重者或严重缺铁者，可选静脉补铁,DOQI,推荐静脉补铁,DOQI2000,推荐静脉补铁方法,至少每,3,月复查铁代谢,SF100ug/L TSAT800ug/L,TSAT50%,SF 100-800ug/L,TSAT,20-50,%,停用,减量,EPO,治疗方案,剂量：,50-150 IU/Kg.W,用药间隔：,2-3,次,/,周,始用,EPO,后,2-4,周，若,Hct,上升,8%,，,Hb,升高,3g/dl,，或超过目标水平，减量,25%,尽早的把病人转给,肾内科医生,小结,提高对,CKD,的重视,CKD,发病率高、致残率高、治疗费用高,;,知晓率低、治疗率低、控制率低。,有效控制血压和降低蛋白尿是延缓,CKD,进展至,ESRD,的关键,积极治疗,CKD,的并发症，提高患者生存质量,路漫漫兮，吾将上下而求索,。,谢谢,