感染性休克诊治策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性休克,诊治策略,感染性休克,休克概述,感染性休克概述,2012国际感染性休克管理指南,总结,4,1,2,3,感染性休克,休克概述,感染性休克概述,2012国际感染性休克管理指南,总结,4,1,2,3,休克,一、定义,二、分类,三、病理生理,四、临床表现,五、诊断,一、,休克定义（SHOCK）,由多种病因引起，最终以,有效循环血容量减少,、,组织灌注不足,、,细胞代谢紊乱,和,功能受损,为主要病理生理改变的综合征,实质氧输送不能满足组织代谢的需要,氧代谢,氧供：,静息状态500-700ml/(min.m2),DO,2,=1.34SaO,2,（动脉血氧饱和度）Hb（血红蛋白）CO10,CaO,2,=1.34SaO,2,（动脉血氧饱和度）Hb（血红蛋白）,氧耗：,静息状态120-160ml/(min.m2,VO,2,=CaO,2,(动脉血氧含量）-CvO,2,（静脉血氧含量）CO10,CvO,2,=1.34SvO,2,（静脉血氧饱和度）Hb（血红蛋白）,氧摄取率：,静息状态22-30%,O2ext=（CaO,2,-CvO,2,）CaO,2,100%,二、,休克分类（1975）,血流动力学分类：,1、低血容量性休克（失血、腹泻、呕吐、利尿、烧伤等),2、心源性休克（心肌梗死、心衰、严重心律失常）3、分布性休克（感染、神经源性、中毒、过敏、内分泌性）,4、梗阻性休克（瓣膜狭窄、左房粘液瘤、乳头肌断裂、,肺栓塞、心包缩窄填塞、静脉回流障碍、,张力性气胸）,正常心脏结构,三、休克病理生理,（一）微循环改变,1.微循环收缩期,（缺血缺氧期）,有效循环量锐减、主动脉弓及颈动脉窦压力感受器兴奋、儿茶酚胺分泌增加、血管收缩、毛细血管血容量减少,正常微循环,休克代偿期微循环缺血性缺氧,（一）微循环改变,2.微循环扩张期,（淤血缺氧期）,组织缺氧、无氧酵解增加、酸性产物聚集、微动脉及毛细血管前括约肌舒张、血液滞留微循环内,休克代偿期微循环缺血性缺氧,休克失代偿期微循环淤血性缺氧,（一）微循环改变,3微循环衰竭期,（DIC）,内皮细胞受损、凝血系统激活、微血栓形成、细胞破坏、水解酶释放、器官功能不全或衰竭,休克失代偿期微循环淤血性缺氧,休克难治期微循环衰竭期 血流停滞或DIC形成,（二）代谢变化,1.丙酮酸、乳酸产生增加，出现代谢性酸中毒；,2.细胞钠泵功能失调，钠离子进入细胞内、细胞肿胀、死亡；,3.蛋白质分解增加，血尿素氮、肌酐、尿酸升高；,（二）代谢变化,4.醛固酮分泌增加，体液潴留,5.胰高血糖素分泌增加、胰岛素分泌减少，促肾上腺皮质激素分泌增加，血糖升高,6.激肽、心肌抑制因子、前列腺素、内啡肽、细胞因子、一氧化氮产生增加,（三）内脏器官的继发性损害,1.,肺,：肺间质水肿、肺泡萎陷、局限性肺不张,2.,肾,：肾小球滤过滤，水钠重吸收；尿量，肾皮质肾小管缺血坏死,3.,心,：冠状动脉血流减少，心肌损害；血栓形成引起局灶性心肌坏死,（三）内脏器官的继发性损害,4.,脑,：脑灌注压、血流量下降导致脑缺氧，继发脑水肿和颅内高压,5.,胃肠道,：严重缺血缺氧，正常上皮细胞屏障功能受损，肠道内细菌或毒素移位，促发MODS,6.,肝脏,：受损导致解毒和代谢能力下降，内毒素血症,四、临床表现,依发病过程分为：,休克代偿期、休克抑制期,1.休克代偿期,精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉细弱、心率增快、过度换气、血压正常或稍高、舒张压升高、脉压缩小、尿正常或减少,四、临床表现2.休克抑制期,神情淡漠、甚至昏迷，出冷汗，脉搏细速、血压进行性下降，发绀，血压测不出，少尿或无尿，粘膜皮肤花斑或瘀斑，ARDS、消化道出血等、DIC,五、休克的诊断,强调,对,生命体征稳定时,组织缺氧,的,早,发现！,感染性休克,休克,感染性休克概述,2012国际感染性休克管理指南,总结,4,1,2,3,一、感染性休克发病机制,发病机制,：机体遭受各种感染时，细菌、真菌、病毒、寄生虫及毒素激活机体免疫炎症系统，导致全身炎症反应，引起组织细胞的自身破坏，最终发生,感染性休克,。,感染,始动因子,机体炎症反应失控,感染性休克,二、感染性休克病理生理,1、体循环阻力降低,（NO、炎症因子血管扩张通透性增加）,2、心输出量增加,（早期前负荷充足下）,3、组织灌注障碍和组织缺氧,（高心输出量、,高氧输送、组织器官低灌注、组织缺氧）,三、感染性休克诊断,临床诊断符合以下标准：,1、明确感染灶；,2、全身炎症反应；,3、SBP90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经积极液体复苏（20-40ml/kg）后血压没有反应，或需血管活性药物维持；,4、伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/h，或有意识障碍等；,5、血培养可能有致病微生物生长。,四、原发病因诊断,肺部感染,(H7N9，金葡菌性肺炎，吸入性肺炎）,腹腔感染,（化脓性胆管炎，胆囊脓肿，空腔脏器穿孔，肾盂肾炎，,肠系膜动脉栓塞中枢神经系统感染,（开颅术后伴感染、病脑、结脑）,皮肤软组织感染,（植皮术后，严重肢体剥脱伤）,五、治疗原则,原则：,1）减少进一步的细胞损伤，维持最佳组织灌注，纠正缺氧,2）支持治疗和病因治疗,感染性休克,休克概述,感染性休克概述,2012国际感染性休克管理指南,总结,4,1,2,3,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,感染性休克及相关概念,SIRS=systemic inflammatory response syndrome,1.Bore RC,et al Chest,1992,101:1644-1655,SIRS及可疑或明确的感染,sepsis,+,急性器官功能不全,或组织的低灌注,液体复苏难以,纠正的低血压,非特异性损伤引,起的全身性临床反应,满足,2条标准:,T 38,C or 90 bpm,RR 20 bpm,WBC 12,000/mm,3,or 10%杆状核,SCCM and ESICM,Intensive Care Med,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容,1、,推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,指南推荐采取GRADE系统,证据的质量,A：RCT,B：降级的RCT、加级的观察性研究,C：完成良好的观察性研究,D：病例总结或专家意见,建议的力度,Strong（1级）：肯定,Weak（2级）：不甚肯定,2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2.1初始复苏,（Initial Resuscitation）,推荐对严重感染及感染性休克进行程序化初始复苏,定义：组织低灌注,经初始液体复苏后仍持续低血压，或血乳酸4mmol/L，,一旦发现存在低灌注，应,尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU 后才开始,提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常,（,Grade 2C,）,。,乳酸的测定,乳酸是糖无氧氧化(,糖酵解,)的代谢产物。乳酸产生于,肌肉,，,脑,和,红细胞,。经,肝脏,代谢后由,肾,分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高可见于多种临床疾病,乳酸是什么？,乳酸是由葡萄糖的分裂代谢产生的,肌肉组织和红细胞是乳酸的主要形成者,在缺氧的状态下，乳酸的产生来促进能量的形成,健康的机体，乳酸的产生和消耗是成正比的。,乳酸产生所形成的H,+,离子在维持酸态平衡时被消耗掉,50%,25%,乳酸的产生和清除,在生理情况下，乳酸的唯一来源是丙酮酸,糖代谢的中间产物,。在有氧氧化的情况下，乳酸及其氢离子可氧化成为二氧化碳和水，并产生ATP,在正常供氧情况下，静息骨骼肌、大脑、红细胞产生红细胞乳酸的速度为510ml/hr；,肠道、肾脏、皮肤和其它血细胞产生少量的乳酸；,在休息状态下，大多数乳酸由,肝脏,清除；,肾脏（30%）,、心脏和骨骼肌也参与部分心脏清除；,Cohen RD,simpson R,Lactate metabolism.Anesthesiology 1975;43:661-673,Aerobic metabolism有氧代谢,1 mol,葡萄糖产生,36 mol ATP,血浆,细胞,pyruvate,O,2,2 ATP,CO,2,+H,2,O+34 ATP,Glu,O,2,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Anaerobic metabolism无氧代谢,血浆,细胞,丙酮酸,2 ATP,Glu,O,2,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Lac,Lac,Lac,Lac,Lac,Lac,Lac,1 mol 葡萄糖产生,2 mol ATP,酸中毒也许会发生,乳酸性酸中毒,乳酸中毒是无氧酵解的结果，反应组织灌注的不足、反应休克的严重程度、是生存率的可靠预测指标；,在动物模型中显示：乳酸中毒降低心肌收缩力，减少心输出量；,动物和临床研究显示：血清乳酸水平、碱缺失、血清乳酸恢复到正常的时间间隔与创伤后的,死亡率密切相关。,Porter JM,Ivatury RRIn search of the optimal end points of,Resuscitation in trauma patients:a review.J Trauma 1998;44:908-914,在临床上有重要意义的乳酸值,正常健康成人:1.5 mmol/L(4.0 mmol/L(36 mg/dL),新生儿代谢疾病:5-15 mmol/L (45-135 mg/dL)新生儿代谢疾病,结论：需要救治：4.0 mmol/L,死亡率高：9.0 mmol/L,临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善,乳酸动态变化对病人预后的影响,目前更多研究不仅关注于乳酸对于,预后,的判断，而且更将乳酸的动态演变用于,指导治疗和评估治疗的有效性,。,血乳酸水平变化是一个进行性过程，有研究发现：,创伤性休克患者在有效复苏24-48h血乳酸水平开始下降；,低血容量性休克在治疗后，乳酸水平1-6h下降50%,Weil和Afifi证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L上升至,8.0mmol/L时其存活率从90%降至10%。,Jan B,Philippe G,Michel C,et al.Serial blood lactate levels can predict the development of,multiple organ failure following septic shock J.Am J Surg,1996,171(2):221-226,Henning R J，Wei M N Weiner F.Blood lactate as a prognostic indicator of survivial,in patients with acute myocardial infarction.Circ Shock,1982,9(3):307,乳酸清除率,早期,(6h),乳酸清除率计算方法：,6h,乳酸清除率,=(,初始动脉血乳酸,-,治疗,6h,后动脉血乳酸,),初始动脉血乳酸,100,。,阈值指标：,6,小时乳酸清除率,10%,。,意义：,1早期乳酸清除率,10%,可与,S,CV,O,2,同样作为早期复苏的目标,。,2.6 h血乳酸清除率10对于评估脓毒症患者住院期间病死率有很好的特异度和敏感度。,2.2初始复苏,3小时内完成,（,SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES）,初始复苏确认为严重感染和感染性休克即启动,1、,测量血乳酸，,2、,应用抗生素前获得血培养标本，,3、,尽量提前广谱抗生素给药时间,（感染性休克1小时内）,，,4、,在低血压和,/,或乳酸,4mmol/L,时，至少输注,30ml/kg,晶体溶液,2.3初始复苏,6h小时内完成,（,SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES）,5、,低血压对初始,液体,复苏无反应者，应用缩血管药物维持,MAP,65mmHg；,6、,在容量复苏后仍然持续动脉低血压，和,/,或初始血乳酸,4mmol/L,：,监测,CVP,和,S,CV,O,2,，,复查,血乳酸,最终目标,达到,CVP,8mmHg,S,CV,O,2,70%,；,7、如初次乳酸检测增高，予复查。,2.4,初始复苏,6小时目标,1、中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg,2、平均动脉压（MAP）65mmHg,3、尿量0.5ml/kg/h,4、ScvO270%或SvO2 65%,若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,Oxygen,Demand,Oxygen,Delivery,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,3、感染相关建议,感染预防,早期识别,快速诊断,抗微生物治疗（快速启动恰当药物治疗）,感染源控制,3.1 脓毒症患者相关感染的预防,感染的预防,选择性肠道去污和口腔去污可以减少,VAP,的发生,(2B)，,这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行,SOD(,选择性口咽去污,),：,口泰：氯己啶+甲硝唑,SDD(,选择性消化道去污,):,头孢噻肟静滴,4,天,+,口咽,/,胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素,B,。,2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，,不,要不因此而延迟抗微生物药物使用（,45min,）,；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为,48h,的近期放置）（,Grade 1C,）,.,提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用,G,实验监（,2B,）；,GM,实验和甘露聚糖抗体检测（,2C,）。,需要影像学的资料确认潜在的感染灶（UG）,3.2感染的诊断：微生物检验不可延迟抗生素使用,2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,感染性,休克,确诊后,1,小时之内,(1B),严重脓毒血症无休克者确认后,1,小时之内,(1C)，,建议尽早开始静脉使用抗生素。,3.3抗菌治疗需要及早启动,2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,对可能的病原体（细菌、真菌和病毒）初始,经验性单药或多药联合,抗菌治疗，在感染源的组织中达到足够浓度（1B）,3.4起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素,2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出（1B）,3.5降阶梯治疗指南推荐,2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,3.6停止经验性治疗的标准,对于脓毒症但是没用后续微生物学证据证明感染的病人，建议使用低,降钙素原,水平和类似,生物标记,帮助医师甄别，并且停止经验性抗生素用药（2C）,2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,对治疗难度高，或者有多重耐药菌（假单胞菌属或不动杆菌）感染患者,建议采取联合合治疗（2B）,对于严重脓毒血症（铜绿假单胞菌的菌血症）伴随呼吸衰竭和脓毒症休克的患者，以超广谱,内酰胺类抗生素为主的联合治疗是推荐的（2B）,同样，对于肺炎链球菌的感染，,超广谱,内酰胺类和大环内脂类的药物联合治疗是推荐的(2B),对有中性粒细胞减少的重症脓毒症的患者应经验性联合使用抗生素。,3.7推荐针对多重耐药菌的联合用药,2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.,3.8感染源控制,建议对需采取紧急感染源控制的措施,（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）,的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后,12,小时内行外科引流以便控制感染源（,1C,）。,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,4.1液体疗法补什么？,建议严重,感染,的初始复苏用,晶体液,进行（,1A,）；,2,建议在,感染,和感染性休克初始液体复苏,不理想时输注,白蛋白,（,2C,）；,避免使用,羟乙基淀粉,-hetastarches,（,1C,）。,4.2液体疗法怎么补？,建议对,Sepsis,诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以,输注晶体液,1000ml,开始（最初,4-6,小时至少,30ml/kg,）；,部分患者可能需要更大更快的输液（,Grade 1B,）。,推荐液体复苏的初始治疗目标是是,CVP,至少达到,8mmHg,（机械通气患者需达到,12mmHg,），之后通常还需要进一步的液体治疗（,1C,）。,推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（,1D,）。,4.3液体疗法怎么监测？,血流动力学改善的依据，静态（动脉血压、心率）,或,动态（,PPV,、,SVV,）指标,（,Grade 1C,）,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,Target MAP 65,5.1血管活性药,建议去甲肾上腺素,作为首选的缩血管药物；,建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（,2B,）。,提议可增加血管加压素,0.03U/min,，与,NE,同时或后续替代（,2A,）。,提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和,/,或慢心率），以多巴胺做,NE,的替代（,2C,）。,推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（,1A,）,血管活性药物,5.2正性肌力药,建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺；或已使用缩血管药时加用多巴酚丁胺,提示存在心肌功能障碍：,心脏充盈压升高并低心输出量，或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,6.糖皮质激素,1、感染性休克患者经充分液体复苏和血管活性药治疗仍不能维持 血流动力学稳定，建议200mg/d,氢化可的松,持续静脉注射。（2C）,2、不再建议用ACTH激发实验确定感染性休克患者是否使用氢化可的松。（2B）,3、建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,7.Activated protein C,没有关于,rhAPC,的建议，因药品已不能获得,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,8.血液制品,1.,一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况,如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，,推荐仅,Hb7g/dL,时输注红细胞，,成人输血目标为,Hb 7-9g/dL(1B),2.,严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素（,1B,）,3.,无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正,凝血功能障碍（,2D,）,4.,严重,感染,和,感染性,休克患者不推荐使用抗凝血酶（,1B,）,5.,严重,感染,患者无明显出血,PLT10W,时,可预防性输注,PLT,。,建议病人有高危出血风险,PLT5W,（,2D,）,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,9.1 Sepsis所致ARDS的机械通气,1.,建议对,ARDS,患者的潮气量目标是,6ml/kg,（,1A,）。,2.,建议对,ARDS,患者测量平台压（,1B,）,，,平台压上限目标为,30cmH2O,(,在正常肺外顺应性时,),。,3.,提议对严重,ARDS,者，在给定,FiO2,下给于更高水平的,PEEP,（,2C,）；,4.,提议对严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（,2C,）；,5.,提议对严重,ARDS患者、实施肺复张后仍然,PaO2/FiO2,100,采用俯卧位通气（,2C,）。,9.2 Sepsis所致ARDS的机械通气,6.感染病人,机械通气患者需维持头高位,30-45,，减少误吸风险，防止,VAP,（,1B,）,7.,仅少数脓毒症引起的,ARDS,患者可使用,NIV,（无创面罩），需慎重评估利弊（,2B,）,8.,严重,感染,机械通气患者需定期行自主呼吸试验评估是否脱机风险。脱机标准：可唤醒；血液动力学稳定；无新发潜在严重疾病；低呼吸机条件，低呼吸末压支持；面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持。自主呼吸试验成功后可考虑拔管（,1A,）,9感染,引起的,ARDS,不推荐常规使用肺动脉导管1A,）,10.,确诊,感染,引起的,ARDS,无明显组织低灌注表现，建议行限液策略（,1C,）,11.感染,引起的,ARDS,无特殊适应症，如支气管痉挛等，不推荐使用,-2,激动剂（,1B,）,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,10.镇静、镇痛与肌松,机械通气的危重患者需镇静时，应进行麻醉记录并制定麻醉目标（,1B,）。,2,、如果机械通气患者需镇静，推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断,/,减少镇静剂，使患者清醒,/,再点滴药物（,1B,）。,3.,建议对,Sepsis,而无,ARDS,者，避免使用,肌松剂,4.,若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（,1C,）。,5.,提议对严重,sepsis,诱导,ARDS,的早期短疗程使用,肌松剂,不超过,48,小时（,2C,）。,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,11.血糖控制,1,.,对进入,ICU,后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖（,1B,）。,2,、建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在,110-180 mg/dl之间,（,2C,）。,3,、推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，每,1-2,小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每,4,小时监测一次（,1C,）。,4,、用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎处理，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低（,1B,）。,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,12.肾替代治疗,提议对血流动力学不稳定，有,AKI,（表现为无尿或少尿）的,sepsis,患者，采用,连续肾脏替代,、而非,间断血液透析,，以便优化液体平衡的管理（,2D,）。（而对指征、剂量没有建议）,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,13.应激性溃疡的预防,建议对严重,sepsis/,感染性休克具有出血风险者，应用,H2RA,或,PPI,进行应激性溃疡预防（,1B,）。,若行应激性溃疡预防，提议使用,PPI,而非,H2RA(2C),。,建议没有危险因素的患者不做预防（,2B,级）,14.,碳酸氢盐治疗,和,预防深静脉血栓形成,1、,对于,低灌注致高乳酸血症、,pH,7.15,的患者，,不宜使用碳酸氢钠,改善血流动力学或减少升压药使用（,1B,）,对严重,感染,患者，推荐用小剂量普通肝素（,UFH,）每日,2-3,次或每日低分子量肝素（,LMWH,）预防深静脉血栓（,DVT,），除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等（,1A,）,3,、对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜（,GCS,）或间歇压迫器（,ICD,），除非有禁忌证（,1A,）,4,、对非常高危的患者如严重,感染,合并,DVT,史、创伤或整形外科手术者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证或无法实施（,2C,）,5,、鉴于已在其他高危患者中证明,LMWH,的优势，因此对非常高危的患者，建议使用,LMWH,而非,UFH,（,2C,）,15.营养及其他,在第一周避免强制性的全部热量喂养，可以低剂量喂食,(,例如,每天增加,500,卡路里,),不必给予特定的免疫调节剂,严重,感染,患者不推荐静脉使用硒（,2C,）,严重,感染,或,感染性,休克患者,不推荐静脉使用,免疫球蛋白（,2B,）,感染性休克,休克概述,感染性休克概述,2012,感染性休克诊治指南,总结,4,1,2,3,总结,1、休克：综合征，组织细胞缺氧，,氧供与SaO2、Hb、CO相关,2、休克分类（血流动力学）：,低血容量性,心源性,分布性,梗阻性,总结,3、感染性休克病理生理：,血管扩张、微循环障碍,4、感染性休克治疗原则：,支持治疗、病因治疗,总结,5、2012感染性休克指南：,初始复苏3小时内完成,初始复苏6小时内完成,液体复苏6小时达标,血管活性药物的应用,抗生素应用,提问：,1、感染性休克属于哪一类休克？,分布性,休克,提问：,2、感染性休克初始复苏3小时内需完成？,2.2初始复苏,3小时内完成,（,SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES）,初始复苏确认为严重感染和感染性休克即启动,1、,测量血乳酸，,2、,应用抗生素前获得血培养标本，,3、,尽量提前广谱抗生素给药时间,（感染性休克1小时内）,，,4、,在低血压和,/,或乳酸,4mmol/L,时，至少输注,30ml/kg,晶体溶液,提问：,3、感染性休克初始复苏6小时内需完成？,2.3初始复苏,6h小时内完成,（,SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES）,5、,低血压对初始,液体,复苏无反应者，应用缩血管药物维持,MAP,65mmHg；,6、,在容量复苏后仍然持续动脉低血压，和,/,或初始血乳酸,4mmol/L,：,监测,CVP,和,S,CV,O,2,，,复查,血乳酸,最终目标,达到,CVP,8mmHg,S,CV,O,2,70%,；,7、如初次乳酸检测增高，予复查。,提问：,4、感染性休克初始复苏6小时目标？,2、,初始复苏,6小时目标,1、中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg,2、平均动脉压（MAP）65mmHg,3、尿量0.5ml/kg/h,4、ScvO270%或SvO2 65%,若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,提问：,5、感染性休克首选血管活性药物？,5.血管活性药,建议,去甲肾上腺素,作为首选的缩血管药物；,建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（,2B,）。,提议可增加血管加压素,0.03U/min,，与,NE,同时或后续替代（,2A,）。,提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和,/,或慢心率），以多巴胺做,NE,的替代（,2C,）。,推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（,1A,）,