慢心功能不全.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十四章 治疗,慢性心功能不全,药,充血性心力衰竭（慢性心功能不全，,CHF,）是多种病因所致,心脏泵血功能降低,，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。,举 例,患者，女，68岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。,左,心,症状：呼吸困难,劳力性,夜间阵发性,端坐呼吸,咳嗽,咳粉红色泡沫痰,临床表现,临床表现,右心,体征：,肝大,水肿,颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀,浆膜腔积液,肝颈静脉返流征,二、常用抗CHF药物,强心苷类：地高辛,、毛花苷,C,（,西地兰）、毒毛花苷,K,（,毒毛旋花子苷,K,）、,洋地黄毒苷,非苷类正性肌力药：,米力农、维司力农,2.R-A-A系统抑制药：,ACE抑制药：卡托普利,AT,1,受体阻断药：氯沙坦,醛固酮拮抗药：螺内酯,3.,受体阻断药：,美托洛尔,4.其他,血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等,钙拮抗药：氨氯地平,利尿药：氢氯噻嗪,1.定义：,是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。,第一节 强心苷类（CG）,2.,来源：,从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；,动物,1.正性肌力作用-加强心肌收缩力,特点,：,增加心肌能源与供氧,；,-收缩敏捷有力；舒张期延长；,降低衰竭心脏的心肌耗氧量；,增加衰竭心脏的心排出量。,药理作用,2.减慢心率（负性频率作用）,间接,心输出量敏化窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经,心率,；,3.负性传导作用（减慢房室结传导）,4.其它作用：利尿、扩血管,强心苷强心作用与,抑制,心肌细胞膜上,Na,+,-K,+,-ATP,酶,，使心肌细胞内,Ca,2+,浓度,增加有关抑制Na,+,-K,+,-ATP酶，胞内Na,+,，促进Na,+,-Ca,2+,交换机制，使Ca,2+,内流，导致胞内Ca,2+,浓度增加及肌浆网摄Ca,2+,增多而产生强心作用。,强心作用机制,强心苷为什么能使心肌胞内,Ca,2+,增加呢,?,中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na,+,-K,+,-ATP酶，使胞内Na,+,、Ca,2+,大量增加，K,+,减少而致各种心律失常。,禁钙补钾！,强心苷致高血钙，低血钾！,1.慢性心功能不全（,充血性心力衰竭，,CHF,）：,临床应用,2.某些心律失常：,（1）心房颤动：350-600次/分，不规则。,（2）心房扑动：250-300次/分，规则,（3）阵发性室上性心动过速,(1)对,心房颤动、,高血压、,心,瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。,(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B,1,缺乏症的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。,(3),对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。,不良反应及防治,安全范围小。,1.中毒症状,（1）,心脏毒性（各型心律失常）：,是CG中毒,最严重,的反应。,快速型心律失常如室性早搏；房室传导阻滞；窦性心动过缓等。,（2）胃肠道反应：,恶心、呕吐、腹泻是CG早期中毒表现。,（3）CNS反应：,头痛、失眠、乏力、眩晕。,视觉障碍：,黄色、绿色视、视物模糊,是CG中毒的重要标志。,2.预防：,（1）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾；,（2）,观察中毒先兆和心电图变化,；,（3）,监测血药浓度,，剂量个体化。,3.治疗：,（1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；,（2）,快速型心律失常,，,除补钾外，并可选用,苯妥英钠、利多卡因,治疗；,(3)缓慢型心律失常，,可选用,阿托品,或,异丙肾上腺素,治疗。,(4)极严重者,地高辛抗体Fab片段,i.v，能结合并中和地高辛。,用法,1.全效量法,（洋地黄化量）：,指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。,（1）速给法：,24h内达到全效量，适用于病情危急，2W内没用过CG者。,（2）缓给法：,3-4d达到全效量，适用于轻症，2W内用过CG者。,2,每日维持量法：,地,高辛逐日恒量给药法:根据,t,1/2,(36h),给药，,经,67,天可获治疗效果。,药物相互作用,1.奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高辛）,2.苯妥英钠则可降低。,3.拟Adr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。,4.与受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞。,2.R-A-A系统抑制药：,ACE抑制药：卡托普利,AT,1,受体阻断药：氯沙坦,醛固酮拮抗药：螺内酯,其它抗慢心功能药,1.非苷类正性肌力药：,米力农、维司力农,属于,：,磷酸二酯酶抑制剂,3.,受体阻断药：,美托洛尔,4.其他,血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等,钙拮抗药：氨氯地平,利尿药：氢氯噻嗪,