慢性功能性便秘的研究与临床.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,慢性功能性便秘的研究与临床,中国中医科学院广安门医院 李国栋,1,便秘好痛苦!,2,什么是便秘,?,?,?,便秘是一组症状，而不是一种疾病,3,便秘对健康和社会的影响,便秘占慢性消化系统症状的首位。在美国每年频发便秘的患者约有400万之多。,滥用泻剂,耗资巨大:通便药每年消费达4-5亿美元，,与某些疾病的发病有关:结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病，急性心肌梗塞、脑血管意外等生命意外，每年死于“马桶”上的患者达20万以上。部分肛肠疾病、宿便性肠炎/溃疡、粪性穿孔。,影响生活质量:日本东吴大学医学院调查发现：40-50%早老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。,便秘是痔病的一个重要的致病因素之一。痔病合并有便秘症状的患者，应重视便秘的诊治。,4,一、便秘的概念,排便次数少（排便间隔时间长，大于72小时）,排便时间长（每次排便时间大于5分钟）,粪便干结,排出困难,5,排便费力即便秘 52%,硬球状便即便秘 44%,便意时排不出大便 34%,或排便频次少 33%,不同的患者有不同的症状感受,患者观点,6,每周排便少于3 次,排硬便次数超过25%,排便不净感次数超过25%,过度用力排便次数超过25%,需要手指辅助排便,两项症状,医生的观点,7,便秘,-,脑血管意外诱因,便秘,用力屏气排便,心脏血液,回流增加,颅内血管,压力增高,脑溢血、脑血管痉挛缺血,血压上升,*Rev Neurol,2002,9,便秘,-,心肌梗塞重要诱因*,便秘,腹压升高,影响心率和冠脉流量,加重心脏,(,左心室,),负荷,膈肌上抬,诱发心梗,*Fortschr Med 1982,10,便秘-,罗马诊断标准,在过去的12个月中至少有12周（这12周不一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上,：,a.,排便费力排便困难,b.,排出硬质粪便大便干燥,c.,便不尽感,d.,肛门直肠阻塞感下坠,E.,手法辅助排便挖、压、按摩,F.,3次/周,Thompson WG,longstreth GF,Drossman DA,et al:Functional bowel disorders,and,functional abdominal pain,Gut 45(suppl 11):1143-1147,1999,11,慢性“功能性”便秘,（,chronic functiona1 constipation,CFC,）,罗马,诊断标准,排除肠道或全身器质性病因以及药物所致的病因,在过去个月中至少周连续或间段出现以下个或个以上症状：,（）超过的时间有排便费力,（）大于的时间有粪便呈团块或硬结,（）大于的时间有排便不净感,（）大于的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻,（）大于的时间有排便时需用手法协助,（）大于的时间有每周排便少于次，不存在稀便,12,三、便秘分类,原发性便秘,继发性便秘,精神性便秘,泻药性便秘,药物性便秘,功能出口障碍性便秘,结肠慢传输便秘,其它系统,13,慢性功能性便秘的,三大类型,结肠慢传输型便秘,(,slow transit constipation,，,STC),功能性出口梗阻型便秘,(,functional outlet obstruction constipation,，,FOOC),混合型,(,combination of STC and FOOC),14,图,15,部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形,肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如,先天性巨结肠,滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠粘膜黑变病,（,melanosis coli，MC）,结肠慢传输型便秘,(,slow transit constipation,，,STC),16,17,部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形,STC,便秘,18,问题：,结肠冗长，,overgrowth,先天性？,后天性？,19,慢传输典型表现：,5天后，升结肠仍见,标志物,结肠传输试验,20,功能性出口梗阻型便秘(,FOOC),多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约肌失协调及排便动力障碍等引起,如盆底失弛缓综合征,、,直肠前突,(,rectocele,RC),21,直肠前突(,rectocele,RC),RC，,直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出,22,1,2,3-1,3-2,3-3,痉挛,23,1,3-1,3-2,松弛,24,左半区慢传输,25,左半区慢传输,26,左半区加乙直区慢传输,27,左半区慢传输,28,左半区慢传输,29,左半区加乙直区慢传输,30,左加乙直区慢传输,31,混合型便秘,(,combination of STC and FOOC),既有结肠慢传输型便秘,(,STC),病因又有,功能性出口梗阻型便秘,(,FOOC),32,继发性,便秘的原因,分 类,原 发 病,结缔组织病,淀粉样变性,;,系统性硬化病,;,药物方面,抗胆碱能药,;,抗惊厥药,;,抗抑郁药,;,抗组胺剂,;,抗震颤麻痹药,;,抗精神病药,;,制酸剂,;,钙通道阻滞剂,;,钙补充剂,;,利尿剂,;,铁补充剂,;,通便剂,(,长期误用,);,非甾体抗炎药,;,鸦片制剂,;,新陈代谢,/,内分泌,糖尿病,;,重金属中毒,;,高血钙症,;,低血钾症,;,甲状腺功能低下,;,低镁菌素,;,卟啉病,;,尿毒症,神经方面,自身神经障碍,;,多发性硬化症,;,副肿瘤性神经病,;,帕金森症,心理方面,抑郁症,;,进食障碍,;,精神紧张,33,慢性功能性便秘,检查手段,X,线排粪造影及钡灌肠,主要检查方法！,动态检测结直肠形态学变化，判定扩张、袋形消失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度等,结肠传输试验,首选检查方法！,了解病生改变，,STC/FOOC,之鉴别诊断，,T I,值为,CFC,术式选择及预后评估提供依据,34,直肠、肛管测压法,评估肛管括约肌自制功能、排便反射、直肠敏感性及顺应性,肛门括约肌肌电图,(EMG),鉴别盆底肌群和神经功能异常,免疫组织化学研究,检测神经源因子,慢性功能性便秘,检查手段,35,便 秘 治 疗,便秘治疗主要是对症处理,药物治疗,生物反馈技术,手术治疗,36,慢性单纯性便秘,便秘合并,心脑血管疾病,首选作用温和、疗效,显著的润滑性泻药,忌用刺激性泻剂,温和、润滑性泻剂是老年人便秘理想的治疗及预防用药*,*容文舟主编.便秘.北京，科学技术文献出版社.2001,一,.,药物治疗,改进传统方法,37,导,泻剂的分类,容积性缓泻剂,增加粪便中的水分和体积。,服用时可能会出现腹胀，但长期应用是安全的。治疗期间补充足量的水分是必需的。,刺激性缓泻剂,直接刺激肠道神经而起效。通常在服用8-12 小时内起效，栓剂起效快，约20-6-分钟。由于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。,刺激性泻剂,通过渗透压将水分潴留在肠道内、改变粪便含水量而起效。,润滑油剂,结肠神经介质,38,滥用泻药误区,减肥,排毒,美容,追求排便时快感,医生没有真正的重视,39,长期不合理服用泻药的危害,损害肠神经系统 结肠动力,泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性,长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药）水、电解质和酸碱失衡(致癌性？),结肠黑变病 国内检出率 44.4%,40,中医药治疗,益气润肠通便,养血润肠通便,滋阴润肠通便,清热解毒通便,温阳通便,理气和胃通便,41,42,43,二、生物反馈技术,(,biofeedback),用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能,从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生,简便易行的物理治疗方法：,灌肠,对,CFC,患者的心理治疗亦有一定效果,远期疗效确切,44,结肠的灌洗疗法,45,46,47,顺行灌肠技术,Malone antegrade continence enema(MACE),48,49,三,.,手术治疗,国内尚无统一的诊断治疗标准,手术治疗指征有待进一步完善,仍 有 争 议,!,50,三,.,手术治疗（续）,直肠前突修补术,直肠脱垂及直肠粘膜内套叠纠正术,耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术,盆底失弛缓综合征,-,挂线疗法,51,手术指征,有明确的结肠无张力的证据,无出口处梗阻表现,肛管收缩有足够张力,临床无明显焦虑、忧郁及其他精神异常,无弥漫性肠道运动失调证据如肠道应激综合征,52,慢传输型功能性便秘（,STC,）手术,全结肠切除,+,回肠,-,直肠吻合术,-1/3,顽固性腹泻；,10%,复发,结肠次全切除,+,盲肠,/,升结肠,-,直肠吻合术,-,保留了盲肠及回盲瓣,结肠部分切除,53,54,吻合器及腹腔镜技术,微创，恢复快，复发率低,代表结直肠肛门良性疾病外科技术发展方向,有待进一步拓展,55,结 语,便秘是一多发症状，治疗有效性的证据是有限的,刺激性缓泻剂如番泻叶、芦荟和丹蒽醌的安全性目前仍有争议,润滑性泻药（麻仁软胶囊）安全有效,生物反馈技术是安全有效的方法(但开展的很少),手术治疗更要谨慎,56,谢 谢！,57,