慢性肾脏病与心血管疾病的关联与管理.pptx

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1,期,CKD5,期,CKD3,期,CKD4,期,CKD2,期,30,15,60,90,GFR,严重下降,肾损伤、,GFR,正常或亢进,肾损伤、,GFR,轻度下降,GFR,中度下降,肾衰竭或透析,高危、,GFR,正常或亢进,GFR,（,mL/min/1.73m,2,）,2002,年,KDOQI,首次提出,CKD,的分期标准,Am J Kidney Dis,39:S1 S246,2002,2002,年美国国家肾脏基金会提出,CKD,的定义与分期,标准,采用,肾小球滤过率（,GFR,）分期一直沿用至今,2012,年,KDIGO,指南根据病因（,Cause,），肾小球滤过率（,GFR,）和白蛋白尿（,Albuminuria,）分期，即,CGA,分期。,Kidney,Int Suppl 2013;3:1150.,2012,年,KDIGO,提出,CGA,法进一步完善,分期标准,病因（,C,ause,）,G,FR,(ml/min/1.73m,2,),蛋白尿（,A,CR）,(,mg/g）,肾小球疾病,小管间质疾病,血管疾病,囊性和先天性疾病,G1,90,A1,30,G2,60-89,G3a,45-59,A2,30-299,G3b,30-44,G4,15-29,A3,300,G5,15,目前临床实践和试验设计中仍以,GFR,为主要的评估指标,肾,损害后的一系列生理变化,预示着心血管风险的上升,肾脏的生理功能,清除代谢产物,调节容量,平衡,维持电解质,调节,血压,稳定内环境,内分泌功能,分泌促红细胞生成素,活化,25,羟维生素,D,分泌肾素,尿,毒素升高：,同型半胱氨酸,磷,糖基化终末产物,代谢性酸中毒,体液,超负荷,炎性反应,贫血,维生素,D,合成不足,黎石磊，刘志红。中国肾脏病学。人民军医出版社。,2008,年,8,月第一版。,已知的心血管危险因素,CKD,整个病程中,均伴随,多,个已知的,CVD,危险因素,黎石磊，刘志红。中国肾脏病学。人民军医出版社。,2008,年,8,月第一版。,进展因素,启动因素,易感因素,终末期,因素,高龄,家族肾病史,肾实质减少,低出生体重,糖尿病,高血压,全身感染,尿路感染,大量蛋白尿,血压不能有效控制,血糖控制不良,高脂血症,透析不充分,血管通路问题,贫血,高磷血症,随,CKD,的进展，,CVD,发生,风险增加,Matsushita K,van der Velde M,Astor BC,et al.Lancet.2010 Jun 12;375(9731):2073-81.,一项基于普通人群的荟萃分析纳入,14,项检测尿蛋白,/,肌酐比值（,ACR,）的研究和,7,项检测尿蛋白的研究，分别包含,105872例和,1128310,例受试者,。,研究,旨在,分析,eGFR,和尿蛋白对死亡风险的,作用,.,eGFR60mL/min/1.73m,2,是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素,eGFR,与心血管死亡风险,eGFR,与全因死亡风险,多数,CKD,患者进展至,ESRD,前已出现心血管事件,Peralta CA,Shlipak MG,Fan D,et al.J Am Soc Nephrol.2006 Oct;17(10):2892-9.,一项大型队列研究纳入,39550,例,CKD3-4,期患者，平均随访,3.83,年，旨在探究西班牙裔与非西班牙裔的,CKD,患者进展至,ESRD,、心血管事件和死亡风险的差异。,年龄校正事件率（,100,病人年）,ESRD,发生率,任意,CVD,发生率,稳定型,CHD,患者,CKD,发生率,32%,ACS-PCI,患者,CKD,发生率,63.1%,反观,临床，,CVD,患者常合并,CKD,TNT,研究中共,10001,稳定型,CHD,患者，,运用简化,MDRD,方程对所有患者计算,eGFR,eGFR60ml/min/1.73m,2,定义,为,CKD,患者,回顾性分析，入选,3589,接受过介入治疗的,ACS,患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化,MDRD,方程对所有患者估算,eGFR,J Am Coll Cardiol.2008;51:1448-1454.,霍勇，何华,.,北京大学学报；,2007,39(6):624-629.,合并,CKD,的,CVD,患者复合终点事件发生率增加,Weiner DE,Tabatabai S,Tighiouart H,et al.Am J Kidney Dis.2006 Sep;48(3):392-401.,对,4,个基于社区的研究进行汇总分析，共包含,26147,例受试者，随访,10,年。以心源性事件、卒中和全因死亡的复合终点事件为主要观察终点。,eGFR,的降低,可,显著增加,MI,后患者,死亡与心衰风险,纳入社区,1063,例心肌梗死患者，在发病,24-96,小时内收集患者,eGFR,、血清,NT-proBN,和放射性核素心室显像,，中位随访,9.3,年。旨在,确立,心,肾功能对,MI,患者,10,年死亡和心衰风险的预测价值。,Palmer SC,Yandle TG,Frampton CM,et al.Eur Heart J.2009 Jun;30(12):1486-94.,eGFR,每下降,10mL/min/1.73m,2,，全因死亡风险显著上升,7%,，心衰风险显著上升,8%,（,P,均,20,%,CKD,患者远在进展至,ESRD,前通常已合并,CVD,CKD,应该被认为是冠心病的等危症,美国国家肾脏基金会,(NKF),报告：,常用的血肌酐检测,使许多,合并,CKD,的,CVD,患者,未被正确,检出,霍勇，何华,.,北京大学学报；,2007,39(6):624-629.,基于,eGFR,诊断的,CKD,基于血肌酐,诊断的,CKD,4.01%,临床通过测定,血肌酐水平,评估肾功能，这使,肾功能不全的临床,检出率较低,回顾性分析，入选,3589,接受过介入治疗的,ACS,患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化,MDRD,方程对所有患者估算,eGFR,GFR,的检测手段包括测量和估算,GFR,是衡量一个外源性标志物清除率的指标,常用测量方法,常用估算方法,方法,优点,缺点,eGFR,（,mL/min/1.73m,2,）的计算公式,菊粉,清除率,金标准,无副作用,有创、昂贵、菊粉较难完全溶解、菊粉供应短缺,贝克曼分析仪,eGFR=186X,血肌酐,-1.154,X,年龄,-,0.203,X0.742,（若女性）,X1.233,（若中国人）,肌酐,清除率,内源性标志物,所有临床实验室均有条件检测,个体间差异大,碘海醇清除率,无放射性,便宜,低剂量时仍然敏感,可能被肾小管重吸收或与蛋白结合,低剂量时检测较贵,对碘过敏的患者无法使用,高剂量时有肾毒性和过敏反应的风险,日立,分析仪,eGFR=175X,血肌酐,-1.234,X,年龄,-0.179,X0.79,（若女性）,各种检测手段之间差异并不大,原则上，,GFR,测量的误差相比,GFR,估算的误差小,没有单一一种基于肌酐的估算方法适用于所有临床环境,以上两个公式是基于中国人群的优化公式,Kidney,Int Suppl 2013;3:1150,.,Ma YC,Zuo L,Chen JH,et al.J Am Soc Nephrol.2006 Oct;17(10):2937-44.,建议：对所有因,ACS,而住院的患者进行,GFR,估算,-,可用血清肌酐,和,GFR,估算公式对,GFR,进行初步评估（,1A,）,-,使用,GFR,估算,公式计算,eGFR,肌酐,而,非单纯依赖血肌,酐水平（,1B,）,2012,KDIGO,指南推荐,1,：,ACCP(,美国胸科医师协会,),建议,2,：,当抗凝药物通过肾脏清除时，应该考虑肾功能受损情况，特别是在老年患者和高出血风险的患者。,GFR,是目前广泛接受的评价整体肾功能的指标,。,中国,ACS-PCI,患者肾功能状态注册研究指出,3,：,肾功能不全在,ACS,患者中发生率高，但临床中自我报告率明显偏低，,对所有因,ACS,住院的患者应进行,GFR,估算,。,1.Kidney Int Suppl 2013;3:1150.,2.,中华老年医学杂志,2010,29(2):100-102.,3.,北京大学学报（医学版）：,2007,，,39,（,6,）：,624-629,慢性肾脏病与心血管疾病,的管理,CKD,管理的主要原则延缓,肾功能衰退和治疗并发症,Kidney int Suppl.2013;3:1150.,正常,风险升高,肾损害,GFR,下降,肾衰,死亡,/,临终护理或姑息治疗,并发症,筛查,CKD,危险,因素,降低,CKD,风险,筛查,CKD,诊断和,治疗,治疗合并症,延缓,CKD,进展,评估,CKD,进展,治疗并发症,准备,开始肾替代治疗,透析,或肾移植,随着,CKD,的发生和进展，并发症发生风险更高,CVD,和死亡风险是,CKD,患者三大并发症之一,CKD,期,患者的三个主要并发症：,药物毒性,代谢与内分泌并发症,CVD,和死亡,风险,Kidney int Suppl.2013;3:1150.,2012,KDIGO,指南,指出,：,延缓,CKD,进展的危险因素干预,限制,CKD,心血管发症发生,/,发展的危险因素干预,降压,降压,调脂,调脂,戒烟,戒烟,危险因素干预是改善心肾转归的共同手段,Meguid El Nahas A,Bello AK.Lancet.2005 Jan 22-28;365(9456):331-40.,James Shepherd,Chuan-Chuan Wun,Daniel J Wilson,et al.Circulation.2008;118:S_1172-S_1173,10001,例,CHD,患者接受,8,周阿托伐他汀,(ATV),治疗后，随机分入,ATV10,或,80mg,组。平均随访,4.9,年观察,eGFR,变化与主要心血管事件发生率的关系。,eGFR,每增加,1,mL/min/1.73m,2,主要心血管事件风险显著降低,2.7,（,P0.0001,）,对合并,CKD,的,CVD,患者进行危险因素干预改善肾功能,可显著降低心血管风险,我国,CKD,患者危险因素,（如：血压）,控制的并不,理想,Zheng Y,Cai GY,Chen XM,et al.Chin Med J(Engl).2013 Jun;126(12):2276-80.,血压控制达标率（,%,）,在中国,31,个省,61,家三级医院中进行的,未透析,CKD,患者,(n=8927),的高血压流行病学、治疗及控制情况的调查。高血压定义为收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,，和,/,或服用降压药。,临床对合并,CKD,的,CVD,患者，,介入,和药物,治疗明显不足,GRACE,研究：,ACS,合并肾功能不全患者接受已证实有效的治疗方案（例如,:,血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。,J J Santopinto,K A A Fox,R J Goldberg,et al.,Heart,：,2003,，,89,：,1003-1008,治疗,ACS,严重肾功能不全,（,n=786,）,中度肾功能不全,（,n=3397,）,正常,/轻度肾功能不全,（,n=7591,）,院内药物治疗,ASA,氯吡格雷,ACEI,ARBs,阻断剂,利尿剂,他汀,溶栓药,GP IIb/IIIa,91.1%,23.9%,55.7%,6.4%,69.3%,61.6%,33.4%,7.2%,11.3%,92%,29%,61.6%,3.8%,74.3%,47%,42%,13.3%,16%,94%,36.3%,55.7%,2.5%,83.8%,25.2%,53.3%,19.5%,22%,院内介入治疗,PCI或CABG,22.6%,30.3%,39.8%,不同肾功能分级之间的用药比例,P0.05,CKD,患者不应被剥夺,在非,CKD,人群,中被证实有效的,治疗手段！,Kidney Int Suppl 2013;3:1150.,权威,指南推荐,CKD,患者的,CVD,二级预防同样重要,对有慢性稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、卒中、外周血管疾病或接受手术或血管造影冠状动脉血运重建病史的,CKD,患者均需应使用（除非禁忌）：,阿司匹林,ACEI,阻滞剂,HMG-CoA,还原酶抑制剂,对,血管成形术、植入支架和,NSTEMI,患者应使用阿司匹林和氯吡格,雷最长至,12,个月,Hajhosseiny R,Khavandi K,Goldsmith DJ.Int J Clin Pract.2013 Jan;67(1):14-31,.,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES.Cardiovascular Disease in CKD.UK Renal Association.5thEdition,2008-2010.,CKD,患者中,CVD,二级预防不,应降低处理力度,所有,CKD,患者,被认为,是,CVD,的高危人群,(1A),；,当出现缺血性心脏病（,1A,）或心力衰竭（,2A,）时，,不要因并存,CKD,而处理力度不够,;,出现胸痛，应采取,与非,CKD,患者一样,的筛查和处理措施（,1B,）,;,存在动脉粥样硬化事件风险的,CKD,患者，除非出血风险大于心血管获益，否则应,予以抗血小板药物治疗,（,2B,）。,Kidney Int Suppl 2013;3:1150.,2012,KDIGO,指南推荐：,小 结,CKD,与,CVD,：,并行并存，相互影响,CKD,伴随的高心血管风险应引起心内同行的重视,CKD,患者同样需要充分的心血管二级预防,谢 谢,