泌尿5年制.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿的生成和排出,张 阳,Zy999001,第八章,尿的生成过程,概述,肾的功能,代谢产物、异物排出体外,调节水、电解质平衡,调节酸碱平衡,内分泌功能,第一节肾的功能解剖肾血流量,第一节（1）,肾的功能解剖,肾,解,剖,位,置,肾的结构特点,T,12,L,3,T,11,L,2,肾单位,肾的结构特点,肾,单,位,肾的结构特点,皮,质,、,近,髓,肾,单,位,肾的结构特点,皮,质,、,近,髓,肾,单,位,肾的结构特点,皮质肾单位 近髓肾单位,分部,肾皮质的外层和中层 肾皮质的近髓层,占肾单位总数%,85-90%10-15%,肾小球体积,较小 较大,入、出球小动脉口径,入球大于出球 差异较小,出球小动脉分支,形成的毛细血管几乎 形成肾小管周围毛细,全部缠绕在皮质部 血管网和U形直小血管,肾小管周围,髓袢,短，只达外髓层 深入内髓，甚至达乳头,球旁器,有，肾素含量多 几乎无,肾单位,集,合,管,肾的结构特点,球旁器,（,近球小体）,感受小管液,NaCl含量,肾素,吞噬和收缩,肾的结构特点,管球反馈,肾的神经支配,肾,仅,接受交感神经支配,T12-L2,IML,腹腔神经节,主动脉神经节,肾动脉部神经节,肾动脉,肾小管,球旁细胞,NE,肾的神经支配,肾,的感觉神经,脊髓,肾神经,机械刺激,化学刺激,下丘脑,第一节（2）,肾的血液供应,肾的血液供应,腹主动脉,肾静脉,肾血液循环的特点,(一)血流量大,主要分布在皮质,1200ml/min（两肾，安静）,94%肾皮质层,5%外髓,1%内髓,肾的血液供应,肾血液循环的特点,(二)两套毛细血管网的血压差异大,1、肾小球毛细血管网的血压高,2、肾小管周围毛细血管网的血压低,肾血液循环的特点,(三)肾小管周围毛细血管内血液的胶体渗透压较高,利于肾小管的重吸收。,肾血液循环的特点,(四)直小血管的形态利于肾髓质,高渗透压的维持,肾血液循环的特点,(五)肾血流量的调节,1、自身调节,血压在80-180mmHg，肾血流量相对恒定,肾血流量自身调节,肌源学说,管-球反馈,80,180,肾血液循环的特点,(四)肾血流量的调节,2、神经调节：,交感神经,(四)肾血流量的调节,3、体液调节,（收缩）,肾上腺素、去甲肾上腺素,血管紧张素,血管升压素,内皮素,肾血液循环的特点,(四)肾血流量的调节,3、体液调节,（舒张）,NO,前列腺素,缓激肽,肾血液循环的特点,第二节,肾小球的滤过功能,研究肾功能的一些实验技术,微穿刺,微灌流,细胞内微电极记录,膜片钳技术,分子生物技术,肾小球的滤过功能,微穿刺实验证明,肾小球的滤过液是血浆的超滤液,微细玻璃管,肾小球的滤过功能,肾小球滤过率,（glomerular filtration rate,GFR）,单位时间内（每分钟）两肾生成,的超滤液量。,正常成人为,125ml/min,。,GFR=,K,f,P,UF,肾小球滤过分数,(filtration fraction),是指肾小球滤过率与肾血浆流量,的比值,正常值约为,125/660100%=19%,滤过膜,4-14nm,4-8nm,50-100nm,成人两肾总面积约为1.5,滤过膜面积,物质通过滤过膜的能力大小,影响因素,溶质的分子大小:,有效半径,2.04.2nm,溶质的带电情况,滤过膜的通透性,有效滤过压,肾小球有效滤过压的变化示意图,（,单位：kPa,）,滤过平衡,肾小球毛细血管滤过特点,1、毛细血管压高,2、对蛋白质通透性低,3、血浆胶体渗透压逐渐升高,4肾小囊静水压较高,影响肾小球滤过的因素,(一),有效滤过压,1、肾小球毛细血管血压,2、囊内压,3、血浆胶体渗透压,4、肾血浆流量,影响肾小球滤过的因素,(二),滤过系数（K,f,）,单位有效滤过压下,单位时间,经过滤过膜滤过的液体量,K,f,=,K,S,第二节,第三节,肾小管和集合管的,物质转运,重吸收,分 泌,肾小管和集合管的物质转运,重吸收的方式,主动转运（原发性、继发性）,；,被动转运（扩散、渗透、易化扩散）；,溶剂拖曳；,肾小管和集合管的重吸收作用,物质通过上皮的转运,跨细胞途径,细胞旁途径,肾小管和集合管的重吸收作用,1、NaCl和水的重吸收,近端小管：65-70%,几种物质的重吸收,近端小管,前半段,：,Na,+,的重吸收：主动重吸收,NaCl和水的重吸收,近端小管,后半段,：,Na,+,的重吸收：细胞旁途径,NaCl和水的重吸收,Na,+,H,+,Cl,-,HCO,3,-,Cl,-,K,+,近端小管,水的重吸收：渗透梯度,“溶液拖曳现象”,NaCl和水的重吸收,髓袢降支,对NaCl不通透,对水通透,NaCl和水的重吸收,髓袢升支细段,对水不通透,对NaCl通透：,易化扩散,NaCl和水的重吸收,髓袢升支粗段,水不通透,NaCl继发性主动重吸收,NaCl和水的重吸收,髓袢升支粗段,NaCl继发性主动重吸收,Na,+,：2Cl,-,：K,+,同向转运,NaCl和水的重吸收,髓袢中的物质转运,20%K,+,、Na,+,、Cl,-,被重吸收,15%H,2,O被吸收,髓袢升支粗段末端为低渗液,远端小管和集合管,NaCl和水的重吸收,远端小管和集合管,重吸收：,约12%NaCl（主动转运）、水,调节：,Na,+,、K,+,醛固酮调节。,水抗利尿激素,NaCl和水的重吸收,远曲小管初段,水不被重吸收,NaCl主动转运：Na,+,Cl,-,同向转运,NaCl和水的重吸收,远曲小管后段、集合管,主细胞：,主要：重吸收Na,+,，分泌K,+,NaCl和水的重吸收,Cl,-,远曲小管后段、集合管,主细胞：,主要：重吸收水取决上皮细胞,顶端膜的,水孔蛋白,AQP2。,NaCl和水的重吸收,血管升压素,水孔蛋白,AQP,AQP1：近曲小管、髓袢细段的顶,端膜和基底侧膜。,AQP2：,集合管细胞的顶端膜和细,胞内的囊泡。,AQP3、AQP4：,集合管基底侧膜,AQP4：,内髓直小血管,NaCl和水的重吸收,远曲小管后段、集合管,闰细胞：,主要分泌H,+,（H泵）,NaCl和水的重吸收,NaCl和水的重吸收,2、K,+,的重吸收,吸收,量：94%,近端小管：65-70%,髓袢：25%,吸收方式：,主动转运,K,+,的重吸收,2、K,+,的重吸收,闰细胞,：,K,+,的重吸收,H+,K+,2、K,+,的分泌,:,主要在远曲小管、集合管,细胞外液K+浓度升高,醛固酮分泌增加小管液流速增高,3、,HCO,3,-,的重吸收,吸收,量：99%,近端小管：85%,吸收方式：,CO,2,方式,HCO,3,-,的重吸收,3、,HCO,3,-,的重吸收,4、,H,+,的分泌,主要在近端小管,4、,H,+,的分泌,远端小管、集合管的闰细胞：,主动分泌H,+,ATP,H,+,K,+,NH,3,H,+,NH,4,+,分泌H,+,生理意义：,排酸保碱,酸化尿液,促进,NH,3,的分泌,5、分泌NH,3,（近端小管）,NH,4,+,NH,3,+,H,+,NH,4,+,小管腔,细胞,+,NaC l,NH,4,C l,+,Na,+,HCO,3,-,H,+,Na,+,HCO,3,-,NH,3,+H,+,Na,+,谷胺酰胺,Na,+,NH,4,+,5、分泌NH,3,（集合管）,NH,4,+,NH,3,+,H,+,NH,4,+,小管腔,细胞,+,NaC l,NH,4,C l,+,Na,+,HCO,3,-,H,+,Na,+,HCO,3,-,NH,3,+H,+,Na,+,谷胺酰胺,分泌NH,3,意义,每排出一个,NH,4,+,：,促进一个H,+,分泌，,一个NaHCO,3,吸收入血。,6、,葡萄糖的重吸收,部位：,仅,限于近端小管,机制：,继发性主动转运,葡萄糖的重吸收,肾小管葡萄糖吸收机制,X,肾糖阈：,9-10mmol/L,葡萄糖吸收极限量,：,男性：375mg/min,女性：300mg/min,7、,Ca,2+,的重吸收,吸收,量：94%,近端小管：65-70%,髓袢：20%,远端小管、集合管：9%,7、,Ca,2+,的重吸收,近端小管：,跨细胞途径：主动转运(20%),细胞旁路：,被动转运,(80%),溶剂拖曳,ATP,Ca2+,Ca2+,7、,Ca,2+,的重吸收,髓袢（升支粗段）：,主动转运、被动转运,远端小管、集合管：,主动转运,影响,Ca,2+,重吸收的因素,甲状旁腺素：促进,血浆磷升高：促进,代谢性酸中毒：促进,细胞外液量或动脉血压升高：减少,代谢性碱中毒：减少,8、,其他物质的重吸收,肌酐；,酚红；,青霉素等。,第四节,尿的稀释和浓缩,一、尿浓缩和稀释 的基本过程,尿液的稀释和浓缩部位,远曲小管和集合管,尿液的稀释机制,远曲小管和集合管对水的通透性下降,ADH减少,髓质部高渗状态不存在,尿液的浓缩机制,ADH的存在 肾髓质高渗状态,肾髓质渗透梯度示意图,二、肾髓质渗透压梯度的 形成和保持,外髓部高渗梯度形成,渗透梯,度增高,外髓部高渗梯度形成机制,髓袢升支粗段:,主动转运NaCl，,对水不易通透。,内髓部高渗梯度形成,渗透梯,度增高,内髓部高渗梯度形成机制,尿素再循环,髓袢升支细段NaCl被动扩散,肾髓质高渗梯度的形成,髓袢是重要结构,肾髓质高渗的保持,直小血管的逆流交换,直小血管作用,维持髓质高渗的NaCl浓度，,带走髓质组织液多余的水。,第五节,尿生成的调节,第五节,一、肾内自身调节,血压在80-180mmHg，肾血流量相对恒定,肾血流量自身调节,（一）肾血流量自身调节,调节单个肾单位肾小球滤过率,（二）管-球反馈,肾小管对肾小球滤过的调节,1、定义：65-70%,2、生理意义：,3、机制：,与管周毛细血管的血浆胶体渗,透压有关。,（三）球-管平衡,肾小管内未被吸收溶质的调节,（四）渗透性利尿,二、,肾交感神经,作用：,1）NE+RBF、GFR,2）NE+肾小管重吸收 Na,+,等物质,3）NE+近球细胞释放肾素,二、肾交感神经,有关的反射：,1、,容量感受器,血容量,肾交感神经,排钠、排水多,血压,压力感受器,（,-,）,（细胞外液量稳定,二、肾交感神经,有关的反射：,2、,渗透压感受器,渗透压,肾交感神经,排钠增多,（,-,）,二、,肾交感神经,有关的反射：,3、,肾-肾反射,一侧肾的传入神经受刺激反射性改变对侧肾的活动。,三、体液调节,抗利尿激素:,增加集合管上皮对,水、尿素,的通透性,抗利尿激素,受体：,V,1,：血管平滑肌,脑内室周器,V,2,：肾脏集合管上皮细胞,ADH 释放调节的机制,体液渗透压：,渗透压感受器位置：,下丘脑第三脑室前腹侧部,渗透压感受器受刺激后的效应：,ADH释放；,肾交感神经抑制（其他增强）；,渴觉、饮水行为。,ADH 释放调节的机制,体液渗透压：,血浆渗透压调定点：,280 mOsm/L,ADH浓度（生理）：,0-4pg/ml,ADH 释放调节的机制,体液渗透压：,体液渗透压 渗透压感受器 ADH,（,血浆晶体渗透压,）,（下丘脑）,1,2%,ADH 释放调节的机制,血容量,血容量 容量感受器 延髓 ADH,（胸腔内大静脉、左心房）,迷走,神经,510%,下丘脑,ADH 释放调节的机制,动脉血压,动脉血压 压力感受器 ADH,510%,ADH 释放调节的机制,其他因素：,促进分泌:,疼痛、应激性刺激、,恶心、呕吐、ANG。,抑制因素：,ANP、乙醇等,ADH释放的调节机制,一次饮清水、等渗盐水各1000ml尿量不同？,1、肾素-血管紧张素系统,肾素-血管紧张素-,醛固酮,系统,肾素释放调节,刺激因素,肾动脉灌注压降低,细胞外液中钠浓度降低,肾素释放调节,机制,1、肾内：,入球小动脉牵张程度,降低,通过致密斑的Na+量,减少,肾素释放增加,肾素释放调节,机制,2、交感神经兴奋,肾素释放增加,肾素释放调节,机制,3、体液,促进因素：PGE,2,、PGI,2,；NE、E。,抑制因素：NO、,ANP、Ang。,血管紧张素的生理作用,1、减少肾血流量,2、GFR：,低浓度：主要为出球小动脉收缩，,GFR变化不大。,高浓度：入球小动脉收缩，,GFR变小。,血管紧张素的生理作用,3、促进 Na,+,重吸收（近端小管）：,加强Na,+,-H,+,交换,4、肾上腺分泌醛固酮,5、,神经系统：,ADH、ACTH释放增多；,交感神经兴奋;,渴觉。,醛固酮功能：,保Na,+,、Cl,-,排K,+,、H,+,（远曲小管、集合管）,醛固酮作用机制：,1、促进顶端膜上的钠通道开放,2、加强基底侧膜钠泵的合成活动,3、增加顶端膜上的钾通道,4、增加顶端膜上的钾通道,醛固酮分泌的调节,血K,+,（为主）、血Na,+,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,细胞外液量,增加外周血管阻力,控制肾脏排钠、排水,细胞外液量,心房钠尿肽（ANP）,血容量,血管平滑肌舒张,肾脏排NaCl、排H,2,O,内皮素（ET）,小动脉收缩，RBF、GFR均降低。,一氧化氮（NO）,血管平滑肌舒张，RBF、GFR均升高,第七节,尿的排放,尿量,正常:,1.02.0 L/d,多尿:超,2.5 L/d,少尿:,0.10.4 L/d,无尿:少0.1 L/d,排尿,输尿管的蠕动,将肾盂内的尿液送入膀胱,膀胱与尿道的神经支配,充胀,痛觉,尿道感觉,排尿,排尿,膀胱内尿液充盈到一定程度才,引起膀胱内压的明显升高,排尿反射,尿量（400,500ml）,牵张感受器 排 尿 初 级 中 枢（骶髓）,逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张,阴部神经,尿液排入后尿道 尿道感受器,外括约肌松弛,排尿,盆神经,高位中枢（脑干和大脑皮层）,+,-,正反馈,传出神经,排尿异常,小儿遗尿,尿频,尿潴留,尿失禁,无尿,第六节,血浆清除率,清除率,概念：,一分钟内肾脏排出的某一物质来自多少毫升血浆。,如肌酐，尿中浓度：1.2mg/min，血浆浓度：,1mg/dl，说明,1.2mg肌酐来自120ml的血浆，则肌酐清除率：,120ml/min,清除率,某物质的清除率等于该物质在尿液和血浆中,浓度之比乘单位时间的尿量。,Cx（ml/min）,=U（mg/ml）V（ml/min）/P（mg/100ml）,清除率在肾脏生理研究中的应用,一、,推算,肾小球滤过率,GFR,1、菊糖清除率：,因为：UV=,GFR,P,GFR,=（UV）/P,所以：,GFR,=菊糖的清除率,2、内生肌酐清除率Ccr,Ccr,=,尿肌酐浓度（mg/L）尿量（L/24h）,血浆肌酐浓度（mg/L）,清除率在肾脏生理研究中的应用,二、,推算,肾血浆量,X、肾血流量,条件：血浆某物质经过肾循环一次可以被,完全清除掉（通过滤过和分泌）,则：UV=XP，X=（UV）/P。,所以：该物质的清除率=每分钟肾血浆量,碘锐特,或,对氨基马尿酸,的钠盐具有该特性,（,1-3mg/100ml）,三、根据不同物质与菊糖清除率的比值可推测,肾小管对不同物质的处理情况,