流行病学——病例对照.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病 例 对 照 研 究,case-control study,11/27/2025,概,一 基本概念,二,基本原理,三 特 点,四 应用范围,五 类 型,11/27/2025,一、基本概念,选一组患有我们欲研究疾病的人作为病例组，并选一组未患该病的人作为对照组，分别调查两组人群既往暴露于某个（些）因素的暴露情况及暴露程度，以判断暴露于某个（些）因素与该病有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。,11/27/2025,Direction of Investigate,cases,controls,compare number exposure disease,Onset of study,a,c,b,d,a/(a+c),b/(b+d),Figure.Schematic diagram of case-control study basic principle,二、基本原理,study,subjects,11/27/2025,三、特 点,疾病发生后进行,已经有一批可供选择的 病例,研究对象是按发病与否分为病例组与对照组,暴露是由研究对象从现在对过去的回顾,通过两组暴露率或暴露水平的比较来分析暴露与疾病关联的程度,11/27/2025,疾病病因的研究,疾病预后的研究,临床疗效影响因素的研究,健康状态和社会问题的研究,四、应用范围,11/27/2025,年轻女性阴道腺癌与母亲,妊娠期服用己烯雌酚的关系,实,11/27/2025,研究背景,1971年4月美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst发现，在19661969年收治7例阴道腺癌患者，均为15岁22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7例全在15岁22岁之间,11/27/2025,Herbst,对阴道腺癌危险因素进行探索,7,例病人加上,Boston,医院的例阴道腺癌患者作为病例组,每个病人配,4,个对照，共,32,个对照,调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见,表,1,研究步骤,11/27/2025,The comparison of the main exposure factor of mother of cases and controls,Case,Mothers age,Whether mother smoking,This time pregnancy bleed,abortion,history,Used estrogen during pregnant,The mothers breast feed,pregnant whether exposure to X radial,No.,case control,case control,case control,case control,case control,case control,case control,1,2,3,4,5,6,7,8,total,25 32,30 30,22 31,33 30,22 27,21 29,30 27,25 28,yes 2/4,yes 3/4,yes 1/4,yes 3/4,yes 3/4,yes 3/4,no 3/4,yes 3/4,7/8 21/32,no 0/4,no 0/4,yes 0/4,yes 0/4,no 1/4,ye 0/4,no 0/4,no 0/4,3/8 1/32,yes 1/4,yes 1/4,no 1/4,yes 0/4,no 1/4,yes 0/4,yes 1/4,yes 0/4,6/8 5/32,yes 0/4,yes 0/4,yes 0/4,yes 0/4,no 0/4,yes 0/4,yes 0/4,yes 0/4,7/8 0/32,no 0/4,no 1/4,yes 0/4,yes 2/4,no 0/4,no 0/4,yes 0/4,no 0/4,3/8 3/32,no 1/4,no 0/4,no 0/4,no 0/4,no 0/4,no 1/4,no 1/4,yes 1/4,1/8 4/32,averge,2,P,OR,26.1 29.3,0.53,0.50,5.7,4.52,0.05,8.0,7.16,0.01,10.5,23.22,0.00001,28.0,2.35,0.20,10.0,0,3.0,11/27/2025,研究结果,在比较的因素中，只有三个因素有显著差别,母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗,(P0.00001),母亲以前流产史,(P0.01),此次怀孕阴道出血史,(P0.05),因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗,结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中的女儿出生多年后发生阴道腺癌的危险性增加,11/27/2025,提出假设,选择适宜的对照形式,研究对象的选择,样本含量的估计,资料来源与收集,设,计,和,实,11/27/2025,1.提出假设,根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设,11/27/2025,广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配,罕见病采用个体匹配,能否以较小的样本获得较高的检验效率,1:R,的匹配法，,按,Pitman,效率递增公式,2R/(,R+l,),，,R,值不宜超过,4,2.明确研究目的，选择适宜的对照形式,11/27/2025,基本原则,确定,源人群,根据,疾病状态,选择研究对象,可比性,比,代表性,更重要,3.研究对象的选择,11/27/2025,1.要求,符合诊断标准，尽量使用金标准,符合研究标准,选择确诊的新病例,2.,来源,社区病例,医院病例,病例的选择,11/27/2025,对照的选择,1.要求,候选对象必须来自产生病例的总体,对照一旦发生所研究的疾病便成为病例,组的研究对象,2.,来源,社区人口中的非病例或健康人群,医院中患有其他疾病的病人,亲属、邻居、同事、同学等,11/27/2025,4.样本含量的估计,（1）影响样本大小的四个参数,研究因素在对照组,(,一般人群）中的暴露率（,P,0,）。,估计的该因素引起的相对危险度（,RR,）,或暴露的比值比（,OR,）。,希望达到的检验显著性水平，即假设检验第,类错误的概率,。,希望达到的检验把握度（,1-,），,亦称功效。产为统计学假设检验第,类错误的概率。,11/27/2025,方法,（查表法、公式法）,式中n为病例组或对照组人数，U,和U,分别为与和值对应的标准正态分布分位数。P,0,和P,1,分别为对照组及病例组估计的某因素暴露率。,p,1,=p,0,RR/1+p,0,（RR-1）,（2）非匹配（成组匹配）设计,11/27/2025,11/27/2025,（3）1:1配对设计,p=OR/（1+OR）RR/（1+RR）,m为结果不一致的对子数,则需要的总对子数M为,Mm（p,0,q,1,+p,1,q,0,）,p,0,与p,1,分别代表目标人群中对照组与暴露组的估计暴露率,p,1,=p,0,RR/1+p,0,（RR-1），q,1,=1-p,1,，q,0,=1-p,0,例：研究口服避孕药与先天性心脏病的关系，设=0.05（双侧），=0.1，对照组暴露率为p,0,=0.3，估计的RR=2，则p,1,=0.46；利用公式531，求得p=2/3；代入公式，得m=90；代入式532，得,M=186,。,11/27/2025,5.资料来源与收集,（1）资料来源,（2）调查实施时遵循的原则,（3）调查表,11/27/2025,（1）,资料来源,医院病案记录，疾病登记报告等摘录,检测病人的标本或病人的环境获得,对病例或对照的询问调查中取得,11/27/2025,资料收集过程中，应注意以下几点：,必须具有良好的组织，严格的制度和规定，以及有效的质量监督措施，以保证资料收集的质量。,要以统一调查表，统一标准、方法，以同样认真的态度收集病例与对照的资料。要注意防止信息偏倚，,病例与对照调查应同时穿插进行，以减少某些未知的与时间有关的因素的可能混杂作用。,11/27/2025,（2）,调查的含义及实施时遵循的原则,调查表的设计需要各专家参加讨论,调查员要经过严格的培训,调查员手册,监督与审查,11/27/2025,（3）,调查表,定义,也称“调查问卷”，通过把拟收集的数据项目用 恰当的措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具,内容,调查表的名称、编号,一般项目,:,姓名、性别、民族等,研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等,结尾部分：调查员签名、调查日期等,11/27/2025,变量的选定,取决于研究的目的或具体的目标。,变量的规定,每项变量要有明确的定义，尽可能地采取国际或国内统一的标准。,变量的测量,研究中应尽可能地采用定量或半定量的量度。,研究变量的获取,11/27/2025,一、描述性分析,二、推断性分析,资,料,的,整,理,和,分,11/27/2025,描述研究对象的一般特征,描述研究对象的人数及各种特征的构成,均衡性检验,比较病例组和对照组某些基本特征是否相似或齐同，目的是检验病例组与对照组的可比性。对确有统计学显著差异的因素，在分析时应考虑到它对其他因素可能的影响。,一、描述性分析,11/27/2025,二、推断性分析,1.暴露与疾病的统计学关联,检验病例组和对照组两组暴露率差异是否具有统计学意义,公式,11/27/2025,二、推断性分析,2.关联强度,OR,又称优势比，比值比，交叉乘积比指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值,OR,=(a/c)/(b/d)=ad/bc,公式,11/27/2025,OR,特点,与,RR,一样，比值比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度,如果能满足,2,个条件,所研究疾病的发病率（死亡率）很低,病例对照研究中所选择的研究对象代表性好,OR,RR,11/27/2025,1.,不匹配不分层的资料分析,（1）,2,检验,表明OC与MI有联系，但联系强度如何，要计算,OR,11/27/2025,（2）,OR,计算与可信限的估计及其意义,Woolf法的,OR,可信限,：,Miettinen法的,OR,可信限,：,结果表明:,服用OC心肌梗死的危险性是不服用OC的2.20倍，95%的可信范围是在1.253.75之间,11/27/2025,2.分层资料的分析,分层分析就是把病例与对照放在匀质或较为匀质的范围进行比较。用以分层的因素是可能的混杂因素，通过分层可以控制这些因素对研究结果的干扰。,分层分析的目的：,评价分层因素本身的作用,评价分层因素与暴露之间的交互作用,11/27/2025,11/27/2025,OC与MI关系按年龄分层,40岁 40岁,服OC 不服OC 合计 服OC 不服OC 合计,病例 21,（a,1,）,26,（b,1,）,47,（m,11,）,18,（a,2,）,88,（b,2,）,106,（m,12,）,对照 17,（c,1,）,59,（d,1,）,76,（m,01,）,7,（c,2,）,95,（d,2,）,102,（m,02,）,合计 38,（n,11,）,85,（n,01,）,123,（t,1,）,25,（n,12,）,183,（n,02,）,208,（t,2,）,年龄与MI的关联 年龄与OC的关联,40岁 40岁 40岁 40岁,MI 26 88 服OC 17 7,对照 59 95 不服OC 59 95,OR,=2.80,OR,=2.78,OR,=0.48，,2,=7.27,OR,=3.91，,2,=8.89,11/27/2025,11/27/2025,11/27/2025,11/27/2025,3.分级暴露资料的分析,将资料整理归纳成列联表,对列联表内数据进行,2,检验,计算各分级的,OR,值,11/27/2025,11/27/2025,男性每日吸烟量与肺癌的关系,每日,吸烟支数,0 1 5 15 合计,病例 2,（c）,33,（a,1,）,250,（a,2,）,364,（a,3,）,649,（n,1,）,对照 27,（d）,55,（b,1,）,293,（b,2,）,274,（b,3,）,649,（n,0,）,合计 29,（m,0,）,88,（m,1,）,543,（m,2,）,638,（m,3,）,1298,（t）,OR 1.0 8.10 11.52 17.93,2,=43.15，n=3，,P,0.001,11/27/2025,4.1:1配对资料的分析,将资料整理成四格表,用,McNemar,公式进行,检验,计算,OR,值,用,Miettinen,公式计算,OR,的,95,可信区间,11/27/2025,传染性单核细胞增多症（IM）与淋巴细胞白血病的关系,病 例,对 照 合 计,IM（+）IM（-）,IM（+）15 35 50,IM（-）60 40 100,合 计 75 75 150,2,=（35-60）,2,/（35+60）=6.58，,P,0.01,OR,=60/35=1.71,OR,95%CI：,OR,U,，,OR,L,=1.71,（11.96/）,=2.57，1.14,11/27/2025,选择偏倚,信息偏倚,混杂偏倚,偏,倚,及,其,控,11/27/2025,1.选择偏倚,(selection bias),由于选入的研究对象与未选入的研究对象某些,特征上存在差异而引起的误差,种类,入院率偏倚,现患病例,-,新发病例偏倚,检出征侯偏倚,时间效应偏倚,11/27/2025,入院率偏倚,(admission rate bias),定义,也叫Berkson偏倚，当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异,控制,随机地选择病例与对照,从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例,从各医院中选取病例，从多病种中选择对照,11/27/2025,现患病例-新发病例偏倚,(prevalence-incidence bias),定义,又称奈曼偏倚（Neyman bias)，如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用；另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差,控制,调查时明确规定纳入标准为新发病例,11/27/2025,检出征侯偏倚,(detection bias),定义,也称暴露偏倚，病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差,控制,延长收集病例的时间，使其超过由早期向中、晚期发生的时间，则检出病例中暴露者的比例会趋于正常，偏倚因此得到纠正。,11/27/2025,时间效应偏倚,（time effect bias),定义,对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差,控制,尽量采用敏感的疾病早期检查技术,开展观察期充分长的纵向调查,11/27/2025,2.,信息偏倚（information bias),是指在研究实施阶段从研究对象获取研究所需信息时所产生的系统误差,种类,回忆偏倚,调查偏倚,11/27/2025,回忆偏倚,(recall bias),定义,病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差,原因,与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术有关,控制,选择不易为人们所忘记的重要指标做调查,重视问卷的提问方式和调查技术,11/27/2025,调查偏倚,(investigation bias,),来源,调查对象,调查者,原因,病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题,控制,采用客观指征,认真做好调查技术培训,采取复查等方法做好质量控制,检查条件尽量一致,使用的检查仪器应精良,11/27/2025,3.混杂偏倚(confounding bias),研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系,特点,不易识别，不易确定，需认真细致地去解决,控制的方法,匹配法,分层分析法,多因素分析,11/27/2025,特别适用于罕见病的研究，有时往往是罕见病病因研究的唯一选择。,省力、省钱、省时间，容易组织实施。,可研究一种疾病与多种暴露的关系。,该方法不仅应用于病因的探讨，而且广泛应用于许多方面。,1.优点,病例对照研究的优缺点,11/27/2025,不适于研究人群中暴露比例很低的因素，,因为需要很大的样本量。,选择研究对象时，难以避免选择偏倚。,暴露与疾病的时间先后常难以判断。,获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。,2.缺 点,11/27/2025,Thank you all,11/27/2025,