癫痫的分类、诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癫痫的分类、诊断与治疗,山东大学齐鲁医院神经内科,迟兆富,癫 痫 的 定 义,脑内神经元反复的、短暂的、频繁的异常放电，导致临床感觉、运动、精神、意识、植物神经等方面的紊乱。,癫痫类型的多样性和复杂性,脑的功能的复杂性,异常放电的传导途径和范围不同，使得临床症状不同,痫样放电的起源、传播与发作类型,痫性活动,仅涉及大脑皮质,某一区域而不扩散，此形成单纯部分性发作,在,皮质突触环内长期运转,，可造成部分性癫痫持续状态（,Kojewnikow,综合征）,痫性放电起源于,中央前回,，经弓状纤维传导到邻近神经元，如缓慢局部扩散，形成了,Jackson,癫痫,痫样放电的起源、传播与发作类型,痫性放电由,皮质,通过下行投射纤维传播至,丘脑和中脑网状结构,，引起意识丧失；再经弥散性丘脑投射系统扩展至整个,大脑皮层,，则出现继发性大发作,痫性放电起源于,中脑及丘脑网状系统,，再经丘脑投射系统扩展至双侧,大脑皮质,，此为原发性大发作,癫痫放电传播至,网状结构,即,被抑制,则造成失神性癫痫,分 类 的 依 据,发作的形态学,例如：精神运动性发作,发作前期和发作间期,EEG,的改变,例如：,C.P.S,病理、生理、病因、解剖部位,例如：颞叶癫痫,分类的依据不同使描述不一,不同的分类方法用不同的述语描写同一类型的癫痫和癫痫发作,有时用同一述语描写不同类型的发作，如小发作,（一）与一部定位有关的（局灶性部分性）癫痫和癫痫综合征,1、,原发性，发病与年龄有关,伴中央中颞棘波灶的儿童良性癫痫,儿童枕叶棘波灶的癫痫,原发性阅读性癫痫,（一）与一部定位有关的（局灶性部分性）癫痫和癫痫综合征,2、,症状性,儿童期慢性进行性部分性癫痫持续状态,（,Kojewnikow,综合征）,以特殊方式诱发发作为特点的综合征,（如运动）,颞叶癫痫,（一）与一部定位有关的（局灶性部分性）癫痫和癫痫综合征,额叶癫痫,特点,发作时间短暂；,表现复杂部分性发作，有轻微发作后意识混浊；,很快继发全身性发作；,强直性或姿势性症状突出；,发病时常见复杂的手势性自动症,（一）与一部定位有关的（局灶性部分性）癫痫和癫痫综合征,额叶癫痫,特点,放电为两侧时常跌倒。包括：,a.,辅助运动后发作；,b.,扣带回发作；,c.,前额极区发作；,d.,额眶区发作；,e.,背外侧部发作；,f.,岛盖发作；,g.,运动皮质发作。,顶叶癫痫,枕叶癫痫,（二）全身性癫痫和癫痫综合征,1、自发性（发病与年龄有关）,（1）良性家族性新生儿惊厥,（2）良性新生儿惊厥,（3）良性婴儿期肌阵挛癫痫,（4）儿童失神癫痫,（5）少年期失神癫痫,（6）少年期肌阵挛癫痫,（7）觉醒时的全身强直阵挛发作,（8）其它全身的自发性发作,（二）全身性癫痫和癫痫综合征,2、隐源性或症状性按年龄次序）,（1）,West,综合征,（2）,Lennox-Gastaut,综合征,（3）伴有肌阵挛起立不能的癫痫,（4）肌阵挛性失神癫痫,（二）全身性癫痫和癫痫综合征,3、症状性,（1）非特异性原因,早期肌阵挛性脑病,具有爆发抑制的早期婴儿癫痫,性脑病,（2）癫痫发作可合并于许多疾病状态,（三）不能确定为局灶性或全身性 的癫痫和癫痫综合征,（1）新生儿发作,（2）婴儿期重度肌阵挛癫痫,（3）慢波睡眠相有持续性棘慢波的癫痫,（4）,Landauce-Kleffner,综合征,（四）特殊综合征（与环境有关的发作）,（1）发热惊厥,（2）孤立性发作或孤立性癫痫状态,（3）发作仅发生于酒精、药物子痫、非,酮性高血糖等固定引起的急性代谢或,中毒之时,癫痫的诊断与治疗取决于以下几个方面,一、是否是癫痫,1.除癫痫症状外,2.有相应的癫痫放电，没有癫痫放电的任何发作形,式都不能称之为癫痫,3.有两次发作以上才能称其为癫痫,二、是哪种类型的癫痫,1.确立了癫痫类型，便于根据癫痫类型选药,2.针对癫痫类型进行有关的实验室检查,3.针对癫痫类型估计病因和预后,癫痫的诊断与治疗取决于以下几个方面,三、是何病因，取决于癫痫类型,如失神性癫痫，是中央脑性发作与遗传有,关，无需再找病因，知道即可；如是复杂,部分发作，一定要寻找病因，是肿瘤，还,是颞叶硬化。,癫痫的诊断与鉴别诊断至关重要,癫痫的诊断与鉴别诊断是我们工作中最容易出问题的地方，应把真性癫痫发作与假性癫痫发作区别开来，但有时同一病人既有真性癫痫发作，又有假性癫痫发作，这时的诊断尤为重要。,一、癔 症,又称歇斯底里，大多是突然发病，出现感觉运动和植物神经功能紊乱，或暂时的精神异常。,症状常因暗示而产生，也因暗示消失为特点,患病率：国外统计为5，国内神经精神科门诊初诊病例中约占3。发病年龄多在1630岁之间，以女性较多见。,临床表现多种多样,癫痫大发作与癔症性抽搐的鉴别,癫痫大发作,癔病性发作,诱因,不明显,精神因素,起病,突然,缓慢,先兆,常有,无,场所,任何处,安全或有人,情感反应,无,强烈,意识,丧失,不丧失,双瞳,瞳孔散大、光反应（）,可散大、光反应（）,二便,失禁,无,病理征,（）,（）,外伤,跌伤、咬舌、吐沫,无,持续时间,短暂（510秒）,长可数小时,逆行遗忘,有,无,EEG,痫样放电,正常,暗示治疗,无效,有效,复杂部分性发作与癔症性精神障碍鉴别,癔症性精神障碍出现情感爆发，患者突然苦笑不止，撞头、咬衣物、捶胸蹬足、满地打滚等。,有的发作时环境意识丧失，与外界脱离接触，两眼凝视空间，说话时心情激动和难以理解。,癔症患者的特点,精神障碍，带有浓厚的情感色彩，并有夸张、表演的特点,脑电图正常,精神发作时防御反应存在：暗示和自我暗示对症状的发生和消失有明显的影响,体感性发作应与癔症的感觉障碍鉴别,癔症患者可有突然出现和突然消失的感觉障碍，以肢体的麻木较常见,其次是感觉过敏，即使轻触也会引起剧痛或异常不适,特殊鉴别以耳聋和失明常见,癔症患者出现的感觉障碍虽是发作性，但患者有急剧的或持久的精神紧张刺激,感觉障碍的形式不能以神经的解剖生理来解释，患者对躯体症状常泰然漠视,有关实验室检查无异常,二、晕厥（,syncope）,俗称昏倒。是暂时性的脑缺血、缺氧引起突然发作的短暂的意识丧失,多有家族史，病因是多种不良刺激引起反射性的外周血管扩张：如恐惧、紧张、剧痛、晕针。在通风不良、空气闷热、过度疲劳、蹲位突然起立等情况下也容易发生,晕厥的发作,发作前患者有头部及全身不适，视力模糊、耳鸣、面色苍白、出汗，预示发生晕厥。取头低位躺卧姿势可防止发作,发作时，轻者眩晕恶心、肢体发软、摇摆；重者突然意识丧失，脉快微弱，血压下降，全身肌紧张度消失、跌倒在地、两眼上翻。少数惊厥性晕厥甚至出现角弓反张，阵挛动作，瞳孔极度散大、流涎、咬舌、尿失禁。脑电图出现310秒钟的广泛性、对称性23次/秒的慢波，枕区较明显,发作后，可有一段时间意识混浊状态，感腹部不适，恶心，有便意，甚至大小便失禁。苍白和出汗持续一段时间，有极度疲劳感或嗜睡。发作后期延续的时间取决于晕厥发作的程度，轻度发作仅延续数秒钟，惊厥性晕厥发作可达半小时,晕厥的临床表现,（一）心源性：,心律失常、病态窦房结综合征、主动脉狭窄、,先天性心脏病、原发性肺动脉高压症、心绞痛、,急性心急梗塞、左心房粘液瘤及血栓形成,由于疼痛或恐惧致迷走神经过度兴奋而引起心脏停搏、严,重心律失常、心肌缺血、心脏排血受阻等引起血液动力学,紊乱，导致脑缺血性贫血发生。先哭叫一声，突然面色苍,白，数秒后意识丧失，呈角弓反张状，晕厥后感到疲乏,（二）延髓性：,由于脑干病变或药物影响延髓的血管运动中枢引起,晕厥的临床表现,（,三）反射性：,约占各型晕厥的90，大多数是通过血管迷走反射，导致心脏抑制和全身血管扩张，使心输出量降低引起,（1）血管减压性晕厥（单纯性晕厥）：,多见于青春期体质较弱的女性，常为家族性。其诱因多为疼痛、情绪紧张、恐惧等。有短暂的前驱症状，如头晕、恶心、上腹部闷胀、视力模糊等，继意识丧失、倒地、血压下降、脉弱缓，很快恢复知觉，常无严重后果,（2）体位性（直立性）低血压：,发生于由卧位或蹲位突然站立或持续站立时。其特点是血压急剧下降、心率加速、晕厥持续时间较短，有反复发作倾向，一般无前驱症状,晕厥的临床表现,（,三）反射性：,（3）颈动脉窦综合征：,多发生于中年以上动脉硬化的患者。发作时常有眼花、眩晕、感觉异常、闪光性中心盲点等。压迫颈动脉窦常可诱发，这是由于颈动脉窦压力感受器对直接刺激压迫敏感所致,（4）排尿性晕厥：,多见于老年和中年男性患者，发病多在醒后起床直立排尿时或排尿后。多无前驱症状，或仅有极短暂的头晕、眼花及下肢发软等。发作时患者突然意识丧失、晕倒，约持续12分钟自行缓解。本病的发病机制为综合性，如膀胱收缩产生强烈的迷走性反射导致心脏抑制和节律失常、血管迷走或血管减压反射，体位骤然转变及植物神经不稳定等,晕厥的临床表现,（四）脑源性：,由于广泛性脑血管闭塞，一过性脑缺血发作，蛛网膜下腔出血，慢性铅中毒性脑病，主动脉弓综合征等脑缺氧所致的晕厥,（五）其它，,还有舌咽神经痛所致晕厥及舌咽性晕厥、咳嗽性晕厥和仰卧位低血压综合征等,晕厥与癫痫大发作的鉴别,1、晕厥发作常无先兆；癫痫大发作则多有先兆,2、晕厥引起的惊厥呈角弓反张式的全身痉挛，多发生于意识丧失10秒钟以后；癫痫大发作表现为强直阵挛、且持续时间较长，抽搐与意识丧失同时发生,3晕厥发作少见有咬破舌头或尿失禁；而癫痫大发作时较常见,4、晕厥恢复较快，无明显后遗症；癫痫大发作后恢复较慢、常有嗜睡、头疼及精神错乱等,三、高热惊厥（,febrile convulsion）,指3个月至5岁的小儿在非中枢神经系统感染所致38以上发热所出现的惊厥,占小儿人群的56，以6个月4岁小儿多见，与该年龄组的神经系统兴奋过程化优势，且易于扩散等因素有关,有明显的家族遗传特征，男多于女，男女之比1.52.0:1,高热惊厥的临床表现,多发生于病后最初24小时内，在体温骤升时，突然出现短暂的全身惊厥发作，伴意识丧失；有的惊厥可发生于降热期,发热的程度并非与惊厥绝对正相关，以后再患热性疾病，相同的温度常不再引起惊厥。一般只发作一次，只有1/31/4的患儿在同一热病过程中发作2次以上,发作后恢复较快，神经系统检查多为正常,惊厥发作的形式主要表现为不典型的大发作，多为阵挛性，少见强直性或局灶性发作，偶见失张力性发作,一旦惊厥中止，患儿常有几分钟对周围环境的无反应，随后惊醒,高热惊厥和癫痫,两个独立的概念和病症,在遗传上有共同点，在惊厥性脑损伤上相关,高热惊厥和颞叶癫痫的关系,高热惊厥导致缺氧，而颞叶内侧海马结构又最易遭受缺氧性脑损伤,高热惊厥有可能变为颞叶癫痫,高热惊厥的患儿癫痫发生率比一般人群高610倍,四、偏头痛,临床表现：分为典型偏头痛、普通偏头痛和特殊偏头痛,本病易与局限性癫痫发作、头痛型、腹痛型癫痫等相混淆，并注意鉴别,癫痫与偏头痛的鉴别,（一）头痛型、腹痛型癫痫：,一般起病年龄较偏头痛早，无前驱期；发作持续时间较偏头痛短，发作时脑电图有癫痫样波；抗癫痫治疗可控制或消除头痛或腹痛,（二）儿童颞枕叶癫痫：,以视幻觉、发作性头痛和意识障碍为特征，其意识变化可能短促而不明显,注意：不少特殊类型的偏头痛：偏瘫型、基底动脉型和部分典型偏头痛患者在偏头痛发作时脑电图记录可呈现局灶性慢波，甚至尖波、棘波，其区别在于偏头痛不发作时，脑电图上无局部异常或癫痫性活动,癫痫与偏头痛的鉴别,（三）局限性癫痫发作,中的感觉发作、失语性发作和运动抑制性发作，其时程均远较偏头痛先兆短，且不继发头痛。对于不典型的偏头痛等位发作，需结合病史考虑,五、呼吸暂停综合征,又称屏气发作（,breath holding spells）,和“愤怒惊厥”,是由于迷走神经过度兴奋而引起心搏暂停所致。在精神受刺激，如疼痛、惊恐等情况下发生,多表现为开始先大哭一声或几声，然后屏气、呼吸暂停，面色苍白（苍白型）或面色青紫（青紫型），接着意识丧失，呈角弓反张体位；然后很快恢复，全身松软,一般12分钟自然中止。这类发作常见于婴儿期，尤其那些父母过于溺爱或神经质的小儿多见。往往被误认为是癫痫，然而,EEG,完全正常，45岁后可自行消失，预后好,近年来发现多数患儿伴有缺铁性贫血，治疗缺铁性贫血有效,六、抽动秽语综合征又称多发性抽动或进行性抽搐,主要见于儿童，以眨眼、面部抽搐、做鬼脸、多动、不自主的发声、重复秽语为主要特征,病程长，病程起伏并进行性加重，症状被人注意或情绪波动、疲劳时加重，精神松弛或注意力集中某活动时减轻，睡眠时消失，部分患者可见非特异性,EEG,异常,男孩较多见。病因可能与多巴胺（,DA）,能神经元不正常活动有关，当纹状体内,DA,能神经元功能亢进时，抑制了尾状核的活动，被经常性抑制的苍白球和皮层下中枢解除抑制，表现为产生过多的运动和不自主的发声等,本病需与癫痫小发作相鉴别，后者呈发作性；不能自主而努力控制症状；发作时常伴有意识障碍；脑电图有特征异常改变,七、短暂性脑缺血发作（,TIA）发病原因：颈内动脉或椎-基底动脉系统硬化。附壁血栓或血小板聚集物游离脱落使小动脉阻塞，或因心律不齐，房室传导阻滞，心肌损害等心功能不全所致。,通常在24小时内症状完全缓解，不遗留重要神经功能缺陷，可刻板式反复发作,特点：发病快，症状消失快，大多数无意识障碍，无颅内压增高症，可反复发作,神经症状按脑血管供应区，而反复出现，头颅,CT,正常，少数可有腔隙梗塞,颈内动脉系统的缺血发作：以对侧面部和肢体的发作性轻瘫为最常见，也可出现失语、对侧偏身感觉障碍和同侧单眼失明，偶见精神症状和意识障碍,椎-基底动脉系统的缺血发作：轻则只表现头晕、眼花和视物模糊，局灶症状以眩晕为常见；重则尚可出现复视、语言和吞咽障碍、交叉性或双侧肢体瘫痪和感觉障碍或共济失调等。大脑后动脉供血不足可表现皮质性盲或视野缺损等症状,短暂性脑缺血发作与局限性癫痫发作鉴别,病因和发病年龄不同,后者的症状始一个肢体而扩延到全身，而前者始为全半身,后者,EEG,检查可发现局限性异常脑波或痫样波，,CT,扫描可发现脑内有病灶，而前者无,后者一般体检无异常，前者眼底可呈动脉硬化征象，颈动脉区，锁骨上窝听到血管杂音,八、夜 惊,即睡眠中的异常惊醒，常在入睡后12小时发生,特点是从睡眠中突然坐起，双目直视，站立，惊恐状，甚至哭叫。可有幻听或幻视，意识模糊，不认父母。不被唤醒，数分钟后安静下来，可继续入睡,对发作情况能部分记忆、发作时瞳孔无变化，发作前可伴有恐怖梦，恐怖电影、书籍及过度疲劳、兴奋均可诱发。多发生于睡眠阶段的深睡期，多见于夜间睡眠深睡的初1/3时间，发作时,EEG,示低平的,或,波,本病应与癫痫复杂部分性发作相区别，脑电图是主要的鉴别依据,梦 游,梦游症发生在、期睡眠，男多于女，儿童多于成人,46岁多见，带有家族史，多与遗尿并发，持续时间为1530分钟左右,EEG,特点是梦游开始时出现高幅节律性成群的,波，持续1030秒，随之转为慢波节律并持续于整个梦游阶段，最后出现低幅快波,梦游如发生在睡眠最初的23小时，睡后完全遗忘，小儿频发说明中枢神经系统发育不成熟,临床表现：,梦游者从床上突然起立，重复某一动作，少数起床行走穿衣，不碰撞物体，梦游结束后继续入睡,病因：,不清，梦游发作之初出现高波幅的波，以后转为低波幅，这种变化相当于期睡眠，正常人睡眠时脑的活动急剧增高可引起觉醒，而梦游由于觉醒相障碍，类似于一过性中度意识混浊状态。安定、丙咪嗪类药物治疗有效,九、低血糖惊厥,低血糖（,hypoglycemia）,是指由于多种原因导致血中葡萄糖含量降低至正常范围以下。,如婴儿和儿童的空腹血糖2.2,mmol/l（40mg/dl)，,足月新生儿1.67,mmol/l(30mg/dl)，,低出生体重儿1.1,mmol/l（20mg/dl),时，称为低血糖,低血糖症状轻者表现为倦怠、乏力、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、心动过速，若不及时纠正，可影响脑功能；重时可出现凝视、抽动、全身强直-阵挛性发作，类似癫痫发作,血糖、尿酮体化验以及糖耐量试验可以证实,低血糖可于饥饿或酒后发生，也可由于糖原异生系统不完善，肝脏酶缺乏所致，如糖原累积症、果糖不耐症、半乳糖血症；还可见于生长激素或垂体功能减低，胰岛细胞瘤以及其它肝肠病变,迅速静注2050葡萄糖0.51.0,g/kg，,可立即缓解症状。有少数患者曾被诊断癫痫多年，最后确诊为由不同原因低血糖所致，属继发性癫痫,十、婴儿搓腿综合征,也叫交叉擦腿动作或习惯性擦腿动作,常于1岁后发病，可持续至年长儿。女孩多见。可伴智力障碍,多在卧床入睡前或醒后不久发作。卧床发作时双下肢交叉内收，上下摩擦，会阴部肌肉收缩，会阴部有分泌物。同时面颊潮红、出汗、眼发直，发作持续数分钟或更长,可用意志支配,本病与癫痫完全不同，患儿意识不丧失，对周围环境反应正常，神经系统和,EEG,检查都正常，转移注意力常可中止发作,十一、低钙惊厥,也称维生素,D,缺乏性手足搐搦症，多数见于婴幼儿，主要因维生素,D,缺乏，导致血清钙游离度降低，神经肌肉兴奋性增强,当血钙总量低于,1.75,mmol,/,/l（7mg/dl)，,或游离钙量低于0.875,mmol/l（3.5mg/dl),以下即出现惊厥。多发于春季，因入冬后婴儿很少直接接触阳光，此时,维生素,D,缺乏已达顶点；春季接触阳光后，体内维生素,D,骤增，大量钙沉着于骨，血清钙暂时性下降，从而促发本病,本病的最初症状是突然惊厥，屡发屡停，幼小婴儿有时只见面部痉挛。惊厥时患儿大都意识丧失，手足发生节律抽动，面部肌肉也可痉挛，眼球也可上翻，大小便失禁。幼儿和儿童往往表现为腕部弯曲、手指伸直、拇指贴近掌心，足趾强直而脚底略弯的特殊姿势。惊厥能使患儿呼吸停止，出现窒息、发绀。半岁内小婴儿可发生喉痉挛,静脉缓注5葡萄糖酸钙能迅速补钙。维生素,D,及钙剂治疗有明显效果。血钙浓度的稳定是靠维生素,D，,甲状旁腺激素（,DTH）,以及降钙素共同作用维持的。血清钙磷的测定有助于癫痫的鉴别,成年多因甲状旁腺机能低下所致，钙磷比例失调，病人可有神经衰弱症状群及癔病样发作，也可癫痫大发作,十二、短暂性完全性遗忘,transient globle amnesia,由,Bender（1956,年）首先提出，病因和发病机制尚不完全清楚，目前认为是多种病引起的综合征,Croisile,等（1990年）和,Kushner,等（1985年）认为一过性缺血损害了颞叶海马、穹隆、乳头体等边缘系统造成的功能紊乱的表现，也有人认为本病为椎-基底动脉供血不足的一种重要表现形式,Golomboa,等（1988年）报导颞叶内侧脑梗死，也有报导丘脑和豆状核内侧脑梗死，其它也有脑膜瘤、出血、血管造影引起本症状,短暂性完全性遗忘,多为中老年,一般无明显诱因，病人处于有正常自知力、反应和注意力、有正常语言情况下突然发生一过性记忆丧失，出现顺行性或逆行性遗忘（部分记忆可保存）,常为人物、地点、时间等遗忘，故常出现你是谁，在什么地方，干什么，发作持续时间一般为45小时，也可数天,好反复发作，好时如常，发作为突发一过性记忆丧失,不伴意识障碍及神经系统体征，自知力正常,与癫痫、癔病等鉴别：癫痫发生的记忆丧失时间较短，且发作频繁，常伴有其它自动症，脑电图有癫痫放电,十三、睡眠肌阵挛,指睡眠期周期性腿动,在,NREM,中，一晚可反复发生,正常老人中12患本病，失眠者可达15，少数发生在儿童,睡眠中突然反复发作反复抽动，趾背屈为主的抽动，2040秒/次，这是睡前肌群抽动所致，严重者可有踝膝、手骻的抽动，患者入睡不知，也有抽醒者，入睡前服巴氯芬,十四、催眠急跳,6070人群中有此症，在刚想入睡的催眠期突然发生一次大幅度的全身抽动，主要累及腿部和躯体，上肢很少发生，少数人会感知，但大多数人并不知道，可与梦和哭声伴发,癫痫的药物治疗,癫痫的治疗应从三个着手,症状的控制，要做到规范用药，长期治疗,要特别注意选药不当、剂量不足、药效未达（即有效稳态血浓度）、频繁换药、过早停药这五个影响疗效的关键,病因和诱发因素的处理,对癫痫患者的教育和社会照料,抗癫痫药物治疗的一般原则,一、患者与其家长及社会的配合,患者应当建立严格的生活制度，可以而且应该从事一些体育活动，但不应该过度,不易驾车、游泳、或独自在河边、或夜间外出，以防万一发作,食物应该富于营养而又易于消化，最好多吃水果和蔬菜，饮食过量、饮水过多以及饥饿都可以引起发作,睡眠不足，体力和脑力过度，情绪激动、思想紧张等都可能发作增加,任何酒类都绝对禁忌,二、发作时的处理,对大发作患者，要注意防止跌伤和碰伤,应及早使其卧倒，解松衣领和裤带，以利于呼吸通畅,在患者张口时，可将折叠呈条状的手巾或缠以纱布的压舌板塞入上下臼齿之间，以免咬伤舌头,抽搐时不可用力按压患者的肢体，以免内折或脱臼,惊厥停止后，应使患者的头部偏向一侧，尽量让唾液和呕吐物流出口外，防止被吸入肺内致窒息,发作大都能在几分钟之内自行中止，无需采取特殊的治疗措施对精神运动性发作的某些自动症，应防止其自伤、伤人或毁物,三、早期治疗,一经确诊为癫痫，原则上应及早用药,控制癫痫发作的成功与否与病程有关，病程愈长疗效愈差。严重的癫痫发作导致脑细胞缺氧而造成脑损伤，发作加重，引起智力减退,仅有一次发作而有明显诱因或数年一发者可先观察，暂不给药,尽快控制发作：应长期按时定量服药，间断服药既无治疗价值，又有导致癫痫持续状态的危险,四、按癫痫发作类型选药,常用的及新的抗癫痫药,药物,应用范围,剂量,主要副作用,血药浓度（,g/ml）,成人,儿童,苯巴比妥,全身强直阵挛性发作，部分性发作,0.09-0.3,g/d,2-5,mg/kg.d,嗜睡，过敏性皮疹，中毒性肝炎10-40,苯妥英钠,复杂部分性发作，全身强直-阵挛性发作,0.2-0.6,g/d,6-8,mg/kg.d,齿龈增生，共济失调，眼震，复视，多毛,10-20,丙戊酸钠,全身强直-阵挛性发作，肌阵挛性发作，失神发作,0.6-1.2,g/d,15-20,mg/kg.d,恶心、呕吐等消化道症状，肝功损害,50-100,丙戊酸酰胺,全身强直-阵挛性发作，失神发作,0.2-1.2,g/d,10-30,mg/kg.d,消化道症状，嗜睡，多动,卡马西平,复杂部分性发作，全身强直阵挛性发作,0.2-1.2,g/d,0.1-0.3,mg/kg.d,嗜睡，胃肠道反应，白细胞减少，皮疹,4-12,奥卡西平,同卡马西平,0.3-1.2,g/d,100,mg/kg.d,6-10,岁450,mg，11-15,岁750,mg,开始，较卡马西平小,扑痫酮,全身强直-阵挛性发作，部分性发作,0.75-1.5,g/d,12.5-25,mg/kg.d,同苯巴比妥,5-12,乙琥胺,失神发作,1.0-1.5,g/d,15-35,mg/kg.d,胃肠道反应，眩晕，嗜睡，粒细胞减少，精神症状,40-100,安定,失神发作，全身强直阵挛性发作持续状态,7.5-40,mg/d,0.2-1.3,mg/kg.d,嗜睡，疲乏无力，共济失调,0.15-0.5,硝基安定,同上,5-25,mg/d,0.4-1.0,mg/kg.d,嗜睡，肌张力障碍，共济失调，唾液分泌减少,0.5-2,四、按癫痫发作类型选药,常用的及新的抗癫痫药,药物,应用范围,剂量,主要副作用,血药浓度（,g/ml）,成人,儿童,氯硝安定,同上,3-20mg/d,0.1-0.2,mg/kg.d,嗜睡，肌张力降低，共济失调，行为障碍,0.025-0.075,苯磺酰胺,复杂部分性发作，简单部分性发作,0.2-0.6,g/d,0.1-0.2,mg/kg.d,共济失调，过度呼吸，心悸,托吡酯（妥泰）,Topiramate,部分性发作，婴儿痉挛，全身强直-阵挛性发作，,Lennox-Gastaut,综合征，难治性癫痫,200-400mg/d，,最大剂量可达1200,mg/d,1-3,mg/kg.d,嗜睡，疲乏，头痛，恶心、呕吐，体重减轻,非氨酯,Felbamate,部分性发作，,Lennox-Gastaut,征，全身强直-阵挛性发作,1.2-2.4,g/d,15-30,mg/kg.d,头痛，恶心，眩晕，嗜睡，消化不良,氨己烯酸,部分性发作，继发性全身强直阵挛性发作，婴儿阵挛,2-4,g/d,3-9岁1,g/d，9,岁以上2,g/d,嗜睡，疲劳，头痛，头晕，共济失调，复视，记忆障碍,拉莫三嗪,非典型失神发作，全身强直-阵挛性发作，失张力性发作,25-100mg/d,0.2-1.0,mg/kg.d,嗜睡，头晕，头痛，走不稳，震颤，皮疹,1-3,加巴喷丁,部分性发作，全身强直阵挛性发作，难治性-阵挛性发作，难治性癫痫,0.6-1.8,g/d，,最大3.6,g/d,疲劳，嗜睡，恶心，眩晕，语言不清，共济失调,五、单一用药，小剂量开始,抗癫痫药物首选单一用药,适应症：,多数类型的癫痫可接受单一疗法，特别是,发生在成人的大发作,儿童小发作失神有双侧对称性3,C/S,棘慢波发放,中央回发作,部分性发作，不论其病程早晚,单一用药的治疗原则：,开始治疗即需检测血药浓度，以获得最合适的治疗浓度并避免因浓度过高而继发中毒症状,剂量一旦确定，服药时间表既依靠药物动力学（半衰期的长短），也依靠昼夜周期发作的情况，例如：睡梦中发病者选择傍晚服药一次,五、单一用药，小剂量开始抗痫药物由小剂量开始,药物的剂量需达到显效时间才能判定其有无效果，一般药物显效时间12周,若无效时再逐渐增加剂量，直至完全控制发作或产生毒副反应，则应减量，至患者耐受,若仍不能控制发作，可以更换或增加第二种药物。更换药物时不可突然停止，否则易引起癫痫持续状态；须在35日内递减，同时递增第二种药物,由于个体对药物代谢速度和排泄速度的差异，需要个体化治疗,通过血药浓度掌握用药剂量是比较可靠的方法。不足时增量，已达血药浓度上限而临床疗效不明显时应撤换,理想的剂量时既能完全控制发作又不产生毒副作用。若二者不可兼得，又无其它有效药物，则宁可满足于部分控制,达到效果后剂量务必稳定，但在有影响发作得因素如发热、疲劳、睡眠不足和妇女月经时，可酌情增加剂量,六、多种抗癫痫药物疗法,指一种主要抗癫痫药物不足以控制发作可同时用几种抗癫痫药。联合应用两种或数种药物，以小于单一用药所需得剂量，控制发作，既减少药物过量得危险，又增加抗痫作用,适应症：,确认为难治的癫痫,单一疗法虽安排较好但不能控制发作者,对两种以上发作类型选用对两种类型均有效的药物。对达到血药浓度而控制不佳的患者，一般限用两种抗癫痫药物,多种抗癫痫药物疗法的注意事项,由于化疗的进展且能检测血药浓度，应优先选择单一疗法,对难治且进展的癫痫，多种疗法必不可少，但药物与剂量应严格选择,治疗中出现一次发作并不意味着治疗无效，可能为外界因素所致，如睡眠紊乱、饮酒、精神创伤等，应严密观察而不急于加药或增加剂量,因医生治疗心切或家属要求就给予多种疗法，既会造成药物过量，又可导致心理及躯体的不良影响,SallouTFFU（1979）,在研究癫痫单一疗法或多种疗法研究中指出,七、每日的分次剂量,每日抗癫痫药物剂量，有些主张将每日总剂量一次顿服，最好在临睡前给予患者,近年来多数学者则认为应该将每日总量在一天内分数次给予，特别是儿童,八、抗癫痫药物间的相互作用,VPA,对其它,AEDs,的影响,VPA,通过抑制肝微粒体酶降低药物代谢，而且具有高蛋白结合率的特点，易从蛋白结合部位上置换其它,AEDs,VPA,对,PHT,的影响,VPA,可置换高蛋白结合率的,PHT，,使,PHT,游离浓度增高，增加清除率而使,PHT,总浓度下降,VPA,对,PB,的影响,对原先应用,PB,者，加用,VPA,后：,PB,半衰期延长 96,h 142h,PB,的血浆清除率 4.2,ml/kg.h 3.0 ml/kg.h,PB,血浓度平均升高81,VPA,对,CBZ,的影响,VPA,对,CBZ,的抑制效应不是通过改变,CBZ,血浓度，而是提高,CBZ-E,比值作用，使,CBZ-E/CBZ,升高,其它,AEDs,对,VPA,的影响,当,VPA,与,PB、PHT、CBZ,合用时，,VPA,的剂量需要增加1.52.0倍,当停用,PB、PHT、CBZ,后，,VPA,半衰期延长67，清除率下降48，,VPA,剂量可减少5060,PB,对,PHT,的影响,PHT,加用,PB,时：,低浓度,PB,时 高浓度,PB,时,刺激肝酶代谢 与酶竞争，抑制代谢,PHT,浓度降低,PHT,浓度上升,PHT,对其它,AEDs,的影响,PHT,是一种肝微粒体药物代谢酶强有力的诱导剂，可降低其它,AEDs,的浓度,CBZ,对其它,AEDs,的影响,CBZ,与,VPA,合用，,VPA,浓度降低,清除率增加 分布容积增加,CBZ,可使氯硝安定半衰期缩短，降低血浓度,与,PHT,作用复杂，,CBZ,也是,PHT,的代谢抑制剂，如,PHT,已接近酶饱和浓度，加用,CBZ,可发生,PHT,中毒TPM与其它AEDs的相互作用,TPM,和其它,ADEs,少有相互作用,与,PHT、CBZ、VPA,同用时，对这些药物浓度无明显影响，有些患者,TPM,可引起,PTH,浓度升高,PHT、CBZ、PB,可明显降低,TPM,的血浓度，使清除率增加23倍,LTG与其它AEDs的相互作用,LTG,抑制,CBZ-E,的代谢，使,CBZ-E,的浓度增加1045，,CBZ,浓度无变化,CBZ、PHT,可使,LTG,的半衰期缩短约50；,VPA,明显抑制,LTG,的代谢，使其半衰期成倍增加，与,VPA,合用剂量需减半,九、坚持长期给药，缓慢停药,有效的药物治疗方案一旦确定，应长期坚持给药,公认的原则：,若发作没有完全控制则应坚持治疗；若发作已被完全控制，则从最末一次发作,24,年,从未有一次发作者方可考虑停药,发作虽已被控制，,EEG,始终不正常者停药应慎重,停药一定要采用逐渐减量，缓慢进行，其逐渐停药过程应为,12年,，大剂量的停药应延长到34年,在停药期间或以后出现癫痫复发，应立即恢复此前有效控制发作的用药剂量，并应考虑终生足量服药,十、仔细观察药物毒性反应,正确使用，副反应和毒性反应一般不大，但在服药初12月时最好检查一次血尿常规，23月检查一次肝功,VPA,多在用药半年内发生肝脏中毒性损害，故服用,VPA,服药半年检查肝功,CBZ,服药13月时检查肝功，1周后查血细胞,PHT,服药12月时查血细胞,药物的毒性反应分为急性和慢性：急性毒性反应可表现为皮肤骚痒、斑疹、发热等过敏现象；也可以有嗜睡、厌食、恶心等毒性反应。如某一药物为唯一有效控制发作的抗痫药时，可减少用药剂量，有条件时可定期做药物浓度测定,十一、消除发作诱因,消除癫痫发作诱因，是治疗癫痫的重要环节之一,有些因素如饮酒发热等对每个癫痫来说都可能为其诱发因素,有些因素则对个别人发生作用，有时一个简单的日常生活事件，也许就是癫痫的诱发因素,应嘱患者和亲属仔细观察和留意癫痫发作是否有诱因，如有则应采取措施予以消除,十二、癫痫患者妊娠期的用药,妊娠过程中服用抗癫痫药，大部分能通过胎盘传给胎儿，涉及的后果较多，较重要的为：,凝血机制障碍：,系因维生素,K,缺乏所致，为防止胎儿和新生儿出血死亡，妊娠晚期须口服维生素,K，,在阵痛开始的同时，静脉滴注维生素,K,效果较好,畸形问题：,母亲服用,PHT,和鲁米那造成产儿唇裂、腭裂的报告日渐增多，动物试验已确认上述畸形的增加有统计学意义，故在人类也不能否定此可能性。对临床频繁发作的孕妇，虽不能停服抗癫痫药，但应尽量减少给药量。通常认为母乳中的药量不足以危害乳儿,理想抗痫药的性质,选择标准,理想性质,疗效,新的作用机理，抗发作谱广,可与其他抗痫药合用，可长期应用,不良反应,治疗指数增加,无严重或慢性不良反应,无致畸性,药物学,多种剂型,多种给药途径,药代动力学,线性药代动力学,不与血浆蛋白结合,不被代谢,不诱导肝代谢酶,不抑制其他药物代谢,与其他抗痫药或其他药物无相互间作用,传统的抗癫痫药物及其发展史,苯巴比妥：,最古老的现代抗惊厥药物,苯妥英：,50多年前作为第一个抗癫痫药物面世,卡马西平：,20世纪60年代初问世，主要用于部分性发作,丙戊酸：,20世纪60年代末问世，主要用于全身性发作,新型抗癫痫药物及其发展史,氨己烯酸：,20世纪80年代后问世，国内无,拉莫三嗪：,1991年问世，因皮疹等严重副作用，仅在北京、上海等少数大城市严格按医生处方使用,加巴喷丁：,1993年问世，由于疗效、价格、副作用，国内未引进,非氨酯：,1993年问世，由于再生障碍性贫血，国内未引进,妥泰：,1995年上市，目前全世界应用60万人次，1999年5月在中国上市,氨己烯酸（,VGB）,作用机制,GABA,转氨酶特异且不可逆转的抑制剂,适应症,用于部分性发作，婴儿痉挛症,推荐用量,50100,mg/kg.d,分12次给药,副作用,倦怠、共济失调、头晕、头痛、精神症状等,拉莫三嗪（,LTG）,作用机制,阻滞电压敏感性钠通道，抑制兴奋性递质的释放,适应症,主要用于,Lennox,综合征,推荐用量,以2,mg/kg.d,开始，至515,mg/kg.d,副作用,头痛、头晕、共济失调、嗜睡、复视、恶心、呕吐、皮疹等,加巴喷丁（,Gabapentin）,作用机制,GABA,的结构类似物但作用方式与,GABA,不同，也不与,GABA,受体结合，作用机制不明,适应症,部分性发作和继发全身性发作添加治疗,推荐用量,0.61.8,g/d，,三次给药,副作用,头痛、头晕、共济失调、嗜睡、复视、恶心、呕吐、体重增加等,非氨酯（,Felbamate）,作用机制,机制不明，与拮抗兴奋性甘氨酸有关,适应症,Lennox-Gastaut,综合征,推荐用量,1.22.4,g/d，,一或二次给药,副作用,中枢神经和胃肠道系统反应，再生障碍性贫血,托吡酯（妥泰）,O,托吡酯（,TPM）,多重作用机制：,选择性阻断电压依赖性钠离子通道，限制持续重复放电,增加,GABA,介导的神经抑制作用,阻断谷氨酸介导的神经兴奋作用,碳酸酐酶抑制作用,独特的三重作用机制示意图,妥泰的特点,广谱的抗癫痫药物：,除失神外的多种类型癫痫,有线性的药代动力学，并且与其它抗癫痫药物作用少，便于单药或合并用药,抗癫痫作用强，即使其它抗癫痫药物无法控制的难治性癫痫，也有完全控制的可能,副反应多为一过性，安全性好,妥泰治疗给药方案,*2-16岁,成人,儿童*,开始剂量（每晚）,25-50,mg/d,0.5-1,mg/kg.d,剂量以1-2周为间隔逐渐增加至达到控制发作的最佳剂量,25-50,mg/d,0.5-1,mg/kg.d,目标剂量（分两次）,200-400,mg/d,1-3,mg/kg.d,妥泰的用药方法,原始剂量为25,mg/d,每周加量25,mg/d,稳定剂量200,mg/d,200mg/d,175mg/d,第8周,150mg/d,第7周,125mg/d,第6周,100mg/d,第5周,75mg/d,第4周,50mg/d,第3周,25mg/d,第2周,第1周,谢谢！,