现场流行病学地病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,现场流行病学概念及应用,中国疾病预防控制中心,中国现场流行病学培训项目,马会来,全国地方病业务骨干培训会议,什么是现场流行病学？,流行病学,+,现场？,流行病学,+,疾病控制？,流行病学中与现场工作有关的方法学？,新学科？,Gregg MB,等,现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用：,突发：,要解决的问题具有突发性，出乎预料,应急：,必须尽快对问题做出正确反应,现场：,必须亲赴现场解决问题,限制：,调查深度可能受限（必须及时地采取措施）,-,Field Epidemiology(3rd Edition),Last JM,是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践,主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题,面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价,不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康，必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求,-Dictionary of,Epidemiology(4th Edition),吴 系 科 教 授,应急性流行病学调查称为现场流行病学,流行病学现场调查包括,应急性流行病学调查,预先有计划的流行病学调查,张 顺 祥 教 授,以疾病暴发和应急性公共卫生问题的解决为目的,采用现代流行病学和其他学科的理论和方法,及时做出科学的调查结论并采取有效的控制措施,两种不同类型的流行病学调查,以科研为目的的流行病学调查,为了科学发现；培养科学研究的能力；,主动选题；充分论证；选择调查点；从容分析,公共卫生学院教学的重点,医学侦探与,“,情况不明疾病,”,调查,为了疾病预防与控制；培养实际应战的能力,被动选题；紧急应对；奔赴出事点；速战速决,公共卫生学院教学的盲点,应急现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较,特征,应急现场流行病学调查,一般流行病学调查,目的,解决实际公共卫生问题,科学发现,任务来由,被动选题，常常应对突发事件,工作计划,工作地点,突发事件现场，调查者无选择自由,研究者有一定选择自由,样本大小,顺应事件规模,公式计算，足够大,初始假设,调查之初无明确假设，根据初步调查形成假设,有明确假设,实验标本,尽量采集,可能缺失,有计划的采样收集,控制措施,边调查、边控制,一般无直接联系,公众传媒,在聚光灯下工作、政治压力,很少即时专注,合作程度,与事件有关联,可能有阻力,合作较好,目标效果,控制措施效果,对策建议,调查的结果,论文,监测,Surveillance,调查,Investigation,交流,Communication,行动,Action,现场流行病学的四个组成部分监测,Surveillance,调查,Investigation,交流,Communication,行动,Action,监测：一切公共卫生活动的基础,常规监测,由流行病工作者来分析疫情,不是由电脑程序员来分析,应该常常（最好是每日）分析,不要等到周报、月报,与临床医生建立密切联系,各级,CDC,业务领导应该经常参加医院活动,与医生建立个人关系,疫情监测资料不只是向上级交统计数据,X,市,定期浏览监测数据是发现暴发的重要手段,2005-2006,年某市,病例数,2005,2006,通过地方,CDC,的报告,临床医生的电话报告,通过和临床人员的讨论,通过新闻媒介,直接从公众获取,发现公共卫生问题的其他途径,临床医生主动报告,“,大头娃娃事件,”,原来每年不过出现,10,例左右的婴幼儿营养不良症，仅年初几个月已经出现,10,多例,安徽阜阳,EV71,手足口暴发,2008,年,3,月,27-28,日，该院收治的,3,例重症肺炎患儿经抢救无效死亡,患儿均有口吐粉红色泡沫痰、急性肺水肿的临床表现，均死于肺出血,2006,年,12,月,8,日，,XX,日报报道,是针剂惹的祸,?,监测,Surveillance,调查,Investigation,交流,Communication,行动,Action,现场流行病学调查,现场流行病学调查的目的,查明原因并采取有效的措施控制疫情蔓延，防止将来类似的暴发控制和预防疾病的进一步蔓延,获取有关宿主、病因和环境的信息,使用并评价监测系统,必要时临时建立,锻炼团队合作精神,提供高质量的调查范例和培训机会,某幼儿园儿童鼠伤寒沙门菌暴发,病例数,2009,年,4,月,区,CDC,发现暴发,监督所,/,疾控中心联合调查,对幼儿园采取的控制措施,病例进行医疗救治,新发病例进行报告,4,月,27,日对食堂采取行政控制,食堂、环境、公共物品、玩具消毒,食堂从业人员体检和培训,食品原料采购、食品加工过程未发现确切污染证据,幼儿就餐食谱调查，无法确定可疑餐次和可疑食品,食堂恢复供餐后发生老师鼠伤寒沙门氏菌暴发,病例人数,4,月,5,月,送餐,学生,教师,数据来源北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒沙门菌感染病例发病时间分布,食堂恢复供餐,食堂停业,25,鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是临床上用于治疗急性白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌常规治疗方法,鞘内注射引起神经系统常见不良反应,视力模糊,眩晕,头痛,意识障碍,截瘫,甲氨蝶呤,MTX,阿糖胞苷,Ara-C,26,2007,年,7,月,6,日上海、广西多家医院报告,25,例鞘注,MTX,引起截瘫等不良反应病例,原发疾病,白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌,不良反应表现,下肢疼痛、乏力、进而行走困难，严重者完全性瘫痪,鞘注药物,上海华联药厂生产的甲氨蝶呤,27,7,月,17,日上海市,FDA,报告可疑批号,MTX,各项检测均未发现异常,多个部门、多次检测均符合相关标准,中国药典,(2005,年第,2,版,),美国药典,(,第,30,版,),欧洲药典（第,5,版）,辉瑞制药公司企业标准,多项可能污染物质排查均未发现异常,清洗剂、消毒剂,阳离子、阴离子,R-,异构体,冻干剂,动物试验,28,7,月,17,日上海市,FDA,对华联药厂甲氨蝶呤生产环节进行全面检查未发现异常,2006,年该厂获得,GMP,认证,检查内容,原料及产品配方,生产工艺流程,生产设备,企业自检记录,各批号产量及流向等,29,卫生部与,SFDA,开展联合调查,实验室检测,按我国药典和国际药典对上海华联生产的包括批号,070403A,在内的,MTX,多种批号产品检测，结果均符合规定,药厂现场检查,上海,FDA,对药厂进行全面检查，生产过程均未发现异常,现场流行病学调查,鞘内注射上海华联生产的,MTX(,批号,070403A),与本次事件发生相关,停用鞘注甲氨蝶呤部分批号未能控制事件继续蔓延,2007,年,7,月,6,日,停用甲氨蝶呤,070403A,、,070403B,2007,年,7,月,30,日,停用甲氨蝶呤,070405B,、,070502B,2007,年,8,月初,出现鞘注阿糖胞苷引起截瘫的不良反应病例,不良事件涉及的医院更是面临着前所未有的压力,-,上海、北京两地患者家属串联，矛头直指医院,-,医院承担原发疾病及不良反应症状的治疗费用,-,医生不敢继续鞘注治疗原发病,现场流行病学调查发现重要线索,2007,年,6-9,月，,12,个省共报告,192,例鞘注甲氨蝶呤和阿糖胞苷引起截瘫等不良反应病例,9,月,8,日,CFETP,提出药品污染假设,同线生产长春新碱污染甲氨蝶呤和阿糖胞苷，鞘内注射引起患者严重的神经系统损伤,2007,年华联药厂生产的,67,批甲氨蝶呤,13,批阿糖胞苷进行检测仅有,4,个问题批号药品检出微量长春新碱,药物批号,硫酸长春新碱混入量（,ug/,支）,甲氨蝶呤：,070403A,6.8 (4.218.2),甲氨蝶呤：,070405B,13.0 (9.220.4),阿糖胞苷：,070401A,15.5 (9.922.1),阿糖胞苷：,070401B,16.0 (14.417.5),其他,76,个批号,痕量检出,痕量检出：,37.5),、呕吐,或腹痛等症状之一者；,确诊病例：疑似或可能病例,+,志贺氏菌阳性者,60,病例搜索,为查明疫情波及范围，主动、,系统,搜索病例,不同暴发疫情病例搜索的方法不同,已知暴露人群,病例均参加一次聚餐,对聚餐人员全部调查,局限某特定人群,学校、工厂,查阅缺课、校医就诊登记,问卷全部调查,社区病例,某县伤寒暴发,医疗机构,:,查阅记录 访谈医生 询问病例,病例跨地区分布,商业化食品,三鹿奶粉事件,德国肠出血性大肠杆菌,O104:H4,媒体公告,病原体独特亚型、生化或,PFGE,61,选择特殊病例进行访谈,特殊病例,时间,:,最早或最晚发病,年龄,:,较大或较小,职业,:,食品从业人员,住址,:,居住在中毒发生地以外,晚餐时间,4,月,18,日,4,月,19,日,病,例,数,资料来源：,EIS,案例分析,Oswego,教堂晚餐食物中毒案例,62,访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索,63,菌痢暴发的病例搜索,对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况,学校指定负责老师收集老师发病情况,查阅学校附近两家私人诊所门诊记录,入户走访学校附近所有,4,户居民,64,将病例个案调查表录入数据库,65,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,描述三间分布特征,Time,66,菌痢暴发,118,例病例的分布,人群分布,罹患率,(%),学生,21,老师,0,教工,0,周围居民,0,水塔消毒,CFETP,开始调查,校外食物,禁止销售,67,女生走读生发病风险是住宿生的,1.8,倍男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异,病例人数,罹患率（,%,）,RR,95%CI,走读生,住宿生,走读生,住宿生,男生,18,46,24,21,1.1,0.71-1.8,女生,24,30,30,17,1.8,1.1-2.9,合计42,76,27,19,1.4,1.0-2.0,68,13,个班级罹患率按有无桶装水排序,无桶装水班级,56%,10%,6.9%,21%,有桶装水班级,69,无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的,2.4,倍,有无桶装水,班级数,病例数,罹患率,(%),RR,95%CI,无,6,82,30,2.4,1.7-3.4,有,7,36,13,70,有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致,71,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设形成,Time,72,在流行病调查中怎样提出假设？,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断,假设的质量取决于数据的宽度和准确性,调查的成功取决于假设的质量,73,提出假设,-,可解释大部分病例,病例临床表现,三间分布的特征,特殊病例的访谈,食品和环境卫生学现场调查,可能的致病因子,传播途径,发病危险因素,污染来源,74,饮水情况调查,学生,主要饮用桶装纯净水,学校锅炉房烧的开水,喝生水,老师,桶装水、开水,75,Boiled Water,(brought from home),Bottled Water,Safer Drinking Water,76,Unsafe water tap water,Fill well water in,77,学生白天饮生水的地点,学生类别,罹患率（,%,）,白天饮水地点,住宿女生,17,A B,走读女生,30,A,走读男生,24,A,住宿男生,21,A,78,饮食情况调查,住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边农民蒸好出售的米饭,部分学生自带菜或购买学校周边,4,户农户出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等,4,户农户所用水源为,A,井,79,菌痢暴发的假设形成,三间分布描述及饮食和饮食情况调查,分析解释,流行曲线提示同源暴露模式,食物或水源暴露的可能性较大；不以人,-,人为主,80,菌痢暴发的假设形成,三间分布描述及饮食和饮食情况调查,分析解释,流行曲线提示同源暴露模式,食物或水源暴露的可能性较大；不以人,-,人为主,采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降,食物或水源暴露有关,水塔消毒,校外食物,禁止销售,81,菌痢暴发的假设形成,三间分布描述及饮食和饮食情况调查,分析解释,流行曲线提示同源暴露模式,食物或水源暴露的可能性较大；不以人,-,人为主,采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降,食物或水源暴露有关,男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异,白天暴露的可能性较大,82,菌痢暴发的假设形成,三间分布描述及饮食和饮食情况调查,分析解释,流行曲线提示同源暴露模式,食物或水源暴露的可能性较大；不以人,-,人为主,采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降,食物或水源暴露有关,男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异,白天暴露的可能性较大,无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的,2.4,倍,饮水暴露有关,83,菌痢暴发的假设形成,三间分布描述及饮食和饮食情况调查,分析解释,流行曲线提示同源暴露模式,食物或水源暴露的可能性较大；不以人,-,人为主,采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降,食物或水源暴露有关,男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异,白天暴露的可能性较大,无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的,2.4,倍,饮水暴露有关,住宿女生发病风险低于走读女生,饮用,A,井生水暴露有关；不以人,-,人为主,84,菌痢暴发的假设形成,三间分布描述及饮食和饮食情况调查,分析解释,流行曲线提示同源暴露模式,食物,或,水源,暴露的可能性较大；不以人,-,人为主,采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降,食物,或,水源,暴露有关,男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异,白天暴露的可能性较大,无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的,2.4,倍,饮水,暴露有关,住宿女生发病风险低于走读女生,饮用,A,井生水,暴露有关；不以人,-,人为主,周围农户使用,A,井水，学生购买其加工食物,农户加工食物,有关,85,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设验证,Time,86,病例组：,四年级及以上的所有可能病例和确诊病例,对照组：,在病例的同班级，按,1:1,的比例频组匹配，随机抽取无任何临床症状的学生,内容及方法：,采用统一的问卷，调查,6,月,6-11,日期间的饮食饮水暴露,饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源,(A,井或,B,井,),食用饭菜的种类、数量和来源,菌痢暴发的病例对照研究,87,喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯净水是保护因素,饮水类型,n,%,OR,95%CI,病例,对照,病例,对照,喝水龙头生水,44,12,52,17,5.3,2.5-11,教室桶装纯净水,42,49,49,69,0.44,0.23-0.85,学校提供的开水,36,37,42,52,0.68,0.36-1.3,88,喝水井,A,生水是危险因素,饮生水地点,n,%,OR,95%CI,Case,Control,Case,Control,不喝生水,39,55,46,78,Ref.,水井,A,生水,40,10,47,14,5.6,2.5-13,水井,B,生水,6,6,7.1,8.5,1.4,0.42-4.7,89,喝水井,A,生水与发病存在剂量反应关系,水井,A,生水,暴露频次,n,%,OR,95%CI,Case,Control,Case,Control,偶尔,9,5,25,56,1.0,经常,10,3,28,33,1.9,0.34-10,总是,17,1,47,11,9.4,0.95-94,趋势,2,=4.4,，,p=0.035,90,食用四季豆为可疑危险因素,食物种类,n,%,OR,95%CI,Case,Control,Case,Control,四季豆,55,29,56,40,1.9,1.0-3.6,烧土豆,66,46,65,63,1.1,0.58-2.0,炒黄瓜,37,27,36,37,0.97,0.52-1.8,凉粉,37,36,36,49,0.59,0.32-1.1,凉面,54,40,53,55,0.93,0.51-1.7,91,按农户分层 食用农户四的四季豆可能是危险因素,农户,n,%,OR,95%CI,Case,Control,Case,Control,农户一,12,6,63,46,2.0,0.48-8.4,农户二,32,21,67,55,1.6,0.67-3.9,农户三,9,6,56,38,2.1,0.52-8.8,农户四,38,22,79,50,3.5,1.4-8.8,2,份,8,6,23,27,0.89,0.22-3.6,92,分层分析提示饮用,A,井生水是发病的危险因素,水井,A,的生水,吃农户四的四季豆,不吃农户四的四季豆,调整,OR,(95%CI),Case,Control,OR(95%CI),Case,Control,OR(95%CI),喝,16,3,6.3(1.6-26),24,7,5.0(1.9-13),5.52.4-12),不喝,16,19,29,42,农户四,四季豆,喝水井,A,的生水,不喝水井,A,的生水,调整,OR,(95%CI),Case,Control,OR(95%CI),Case,Control,OR(95%CI),吃,16,3,1.6(0.35-6.9),16,19,1.2(0.54-2.8),1.3(0.63-2.6),不吃,24,7,29,42,93,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,重新调查并再验证假设,Time,94,学校供水系统,水井,A,水井,B,水塘,95,Two Wells Supplied Water to School,5 m,5 m,Well A,Water Tower,Water Tower,Pond,1 m,96,Well A,Dead fish,Environmental Evaluation,Well A,Residence,97,实验室检测结果,标本,份数,检测结果,病人肛拭子,97,64,份志贺阳性（,5,份福氏志贺菌,2b,）,水井,A,1,福氏志贺菌,2b,其余标本均未检出志贺氏菌,水井,B,、水塘水、桶装纯净水,食品从业人员肛拭子,学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面,98,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,实施控制措施,Time,99,如何控制本次暴发？,如何防止该校再次发生类似暴发？,如何防止在其他学校发生类似的暴发？,该调查有什么启示？,实施控制和预防措施,100,9,月份开学后副伤寒暴发未被识别,病例数,降雨量,101,0,20,40,60,80,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,7,月,Jul,8,月,Aug,9,月,Sep,10,月,Oct,11,月,Nov,12,月,Dec,cases,0,40,80,120,160,rainfall,病例,降雨量,暑假,有,1,例副伤寒确诊病例的暴发,20,天,20,天,采取的控制措施应考虑更广泛的公共卫生意义,102,供水系统污染导致的水源性疾病暴发事件,监测,Surveillance,调查,Investigation,交流,Communication,行动,Action,公众，媒体,政府部门,学术交流,论文,会议报告,交流应建立在监测系统分析和流行病学调查基础之上,104,调查结果的交流,调查报告,公告文章,新闻发布,会议报告,汇报交流,发表论文,105,2010,年,CFETP,报道了多起水源污染引起的传染病暴发事件,106CFETP,学员参加国内外现场流行病学大会,107,Shigellosis Outbreak Associated with Contaminated Well Water in a Rural Elementary School:Sichuan Province,China,2009,Ke Han,Fan He,Huilai Ma,Lijie Zhang,Bao-Ping Zhu,Chinese Field Epidemiology Training Program,Chinese Center for Disease Control and Prevention,108,该项调查荣获美国第,59,届,EIS,国际会议金奖,监测,Surveillance,调查,Investigation,交流,Communication,行动,Action,在调查基础上制定公共卫生决策并采取行动,110,Public Health Actions Taken,！,是一种理念：解决实际发生的公共卫生问题,是一套方法：以流行病学基本理论、方法为基础,以监测为基础，通过对监测数据的经常分析发现公共卫生问题,认真进行描述流行病学研究（三间分布）,根据描述流行病学资料提出假设,用分析流行病学（病例对照，队列等）验证提出的假设,用病因推断原则对病因或传播途径进行推断,是一种精神：对公共卫生问题一直追到水落石出,现场流行病学,112,Thank you for your attention!,cfetpmhl,