甲旁亢治疗时.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从指南看继发性甲旁亢的理性治疗,透析治疗仅能部分改善尿毒症,Nutr Clin Pract 2002 17:382,代谢指标,营养状态,体液平衡,透析并没有真正改善患者的长期生存,20,年来尽管透析技术不断进步，但是患者的总体生存时间并没有得到延长,.,Clin J Am Soc Nephrol 4:S30S40,2009.doi:10.2215/CJN.04000609,透析患者死亡率居高不下,45%,归因于心血管事件,其中心血管事件的病理基础就是动脉粥样硬化及钙化,传统因素不足以解释透析患者高死亡风险,历史分析,匹配分析,GT Schumock et al.,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2008;24(11):,30373048,SHPT,显著加快,CKD,患者疾病进展速率,66644,例,3-5,期非透析患者,：合并,SHPT,的非透析患者接受透析治疗,或死亡风险较无,SHPT,患者,高四倍以上,伴,SHPT,的,CKD,患者,须接受透析或死亡的时间（天）,须接受透析或死亡的时间（天）,不伴,SHPT,的,CKD,患者,不伴,SHPT,的,CKD,患者,伴,SHPT,的,CKD,患者,生存分布函数,生存分布函数,N=66644,N=66644,弥漫性增生,单个结节,甲状旁腺,结节,早期甲状旁腺,结节,正常,分泌性,细胞,甲状旁腺体积,Rodriguez M,et al.,Am,J Physiol Renal Physiol.,2005;288:F253-F264.,Pavlovic D,et al.,Sci World J,.2006;6:1599-1608.Copyright 2006.,可逆性改变阶段,不可逆性改变阶段,早期控制实属必要：阻止甲状旁腺不可逆性增生,国内外,SHPT,治疗指南的变迁,活性维生素,D,的合理应用,专家协作组,|,中国,活性维生素,D,在,CKD SHPT,中合理应用的专家共识,K/DOQI,|,美国,慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南,JSDT,|,日本,对长期透析患者,SHPT,治疗的临床实践指南,KDIGO,|,国际性,CKD-MBD,诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南,2003,2005,2006,2009,规范,CKD,患者血钙、磷、,iPTH,监测，并对,Vit D,使用,、,iPTH,控制提出建议,各指南对,iPTH,靶目标范围的界定,CKD3,期,CKD4,期,CKD5,期,或透析,K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.,JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.,KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113),K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.,American Journal of Kidney Diseases,Vol 42,No 4,Suppl 3(October),2003:p S4.,理想的甲状旁腺功能,使骨转换维持在与肾功能正常者相似水平的甲状旁腺功能,1,为达这一目标，往往建议透析患者循环,PTH,水平比肾功能正常标准水平高约,2-3,倍,最初,K/DOQI,观点,各指南界定CKD患者,iPTH,范围依据,n=27,404,；日本,HD,患者,P=0.0320,P=0.0180,P=0.0173,P=NS,P=NS,P=NS,Shigeru Nakai,et al.,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(1):49-54.,iPTH,180 pg/ml,透析患者死亡风险明显更低,日本,JSDT,数据库：,27404,例,HD,患者一项为期,3,年的队列研究,日本界定,iPTH,目标范围的依据,iPTH,传统的目标范围150-300 pg/ml,）加重,骨组织学改变或骨折,FC Barreto et al.,Kidney International 2008,；,73,：,771-777.,FY Xie and G Yao.J Nephrol Dialy Transplant 2011;20(2):168-172.,97,例,HD,患者随访,1,年，探讨,K/DOQI,推荐的,iPTH,水平对预防骨重构作用。,研究显,示,iPTH,达标的患者中低转运性骨病由,63.6%,升至,87.5%,该研究采用了第二代,PTH,检测方法,1,。但该法检测的,iPTH,值并不能正确判断骨转运状态。,基线,随访,1,年后,KDIGO界定,iPTH,目标范围的依据,第二代检测方法可能是低动力性骨病发生增加原因之一,FY Xie and G Yao.J Nephrol Dialy Transplant 2011;20(2):168-172.,N=2000,例,ESRD,患者,骨活检显示低动力骨病的,ESRD,患者测得的,iPTH,值偏高,临床上假性高,PTH,增多，导致维生素,D,、钙剂的过量应用，甚至误行甲状旁腺切除，使低动力骨病的发生率上升,K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799,J-C Souberbielle et al.,Kidney Int.2006;70:345-350.,KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113).,KDIGO,指南兼顾不同,iPTH,测定方法,各检测方法与,Allegro,法（第二代检测方法）测得的,iPTH,数值比较,分析方法,PTH,(pg/ml),PTH(pg/ml),PTH,检测类型,Allegro intact PTH,150,300,第,2,代,N-tact PTH IRMA,83,160,第,2,代,PTH IRMA Immunotech,188,269,第,2,代,ELISA-PTH,149,290,第,2,代,Total intact PTH IRMA,134,262,第,2,代,DSL PTH IRMA,323,638,第,2,代,DSL PTH ELISA,264,523,第,2,代,Elecsy PTH,161,311,第,2,代,Immulite 2000 intact PTH,212,410,第,2,代,PTH-ACS 180,185,374,第,2,代,PTH AdviaCentaur,168,342,第,2,代,Intact PTH advantage,174,339,第,2,代,LIAISON N-tact PTH,111,223,第,2,代,Ca-PTH IRMA,84,165,第,3,代,BioINtact PTH advantage,109,214,第,3,代,与,Allegro,法测得的,150 pg/ml,等浓度的,iPTH,范围为,8,3-,323,pg/m,与,Allegro,法测得的,300 pg/mll,等浓度的,iPTH,范围为,160-638 pg/ml,2,血液中存在形式,特点,位点,血液中比例,半衰期,iPTH,即全段,PTH,又称环化酶活化性,PTH,1-84 PTH,5-20%,2-4 min,C-PTH,即,7-84,PTH,与,1-84 PTH,生物活性相反又称环化酶抑制性,PTH,7-84 PTH,75-95%,25-60 min,只有免疫源性，无生物活性,为血循环中主要部分,36-84 PTH,、,44-84 PTH,、,49-84 PTH,、,53-84 PTH,等,N-PTH,是一类新发现的包含,1-4,氨基酸，但在,15-20,氨基酸出现变异的,PTH,片段,如,1-34 PTH,等,0.5-2%,-,甲状旁腺激素在血浆中的存在形式,有活性的,1-84,PTH,无活性的,C-PTH,血中可检测部分,有活性的,N-PTH,iPTH,(1-84),Pre-proPTH,(1-115),Pro-PTH,(1-90),甲状旁腺激素,代谢过程,有活性的,C-PTH,FY Xie etal.J Nephrol Dialy Transplant 2011;20(2):168-172.,CL Mei etal.,J Diagn Concepts Pract,2006;5(6):468-470.,PTH,不同,检测方法,对临床的影响,FY Xie etal.,J Nephrol Dialy Transplant 2011;20(2):168-172.,第一代,第二代,第三代,开始使用年代,20,世纪,60,年代初,20,世纪,80,年代中期,20,世纪,90,年代末,测定原理,放射免疫法,双抗体识别法,双抗体识别法,检测方法,采用多克隆抗体识别,PTH,分子中间段,/C,端,即,PTH,检测法,全段,PTH,检测法,Allegro,法 等,整分子法,Bio-intact PTH,法等,1-84PTH,+,+,+,7-84PTH,+,+,-,C-PTH,+,-,-,N-PTH,+,取决于检测抗体识别,N,端抗原位点：,15-32,氨基酸（,-,）,&26-32,氨基酸（,+,）,+,优势,除检测完整,PTH,分子外，,还可测,C-PTH,片段,检测敏感性和特异性提高,被认为是,PTH,检测的经典方法,灵敏度和特异性更高,抗体结合部位不同，避免了检测结果中包括,7-84PTH,的问题,缺陷,测得的结果包括完整,PTH,分子和,C-PTH,片段，因此,PTH,浓度明显增高,低浓度时检测敏感性较低检测结果可重复性差,不能准确判断骨转运状态,由于抗体识别位点问题，可同时测得,1-84PTH,和,7-84PTH,之和，因此可能高估,iPTH,水平，导致临床上假性高,PTH,增多,仍无法区分,N-PTH,应用情况,目前已被淘汰,广泛应用,应用尚不广泛,体内,Vit D,状态明显影响检测正常值,JC Souberbielle et al.,J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3086-3090.,JC Souberbielle et al.,Clinica Chimica Acta 2006;366:81-89.,血清,25 OHD,浓度,Allegro,检测法,(,第,2,代,),Liaison,检测法,(,第,3,代,)30 nmol/L,13-64 pg/mL,10-44 pg/mL,30 nmol/L,10-46 pg/mL,9-34 pg/mL,排除血清,Vit D,不足的受试者后，视检测方法的不同，,iPTH,正常上限下降了,25-35,1,2,280,例健康受试者研究显示：,Vit D,充足可使,iPTH,正常值上限下降,25-35,1,2,因此需考虑,Vit D,状态来校正正常值及,KDIGO,指南推荐的目标范围,事实上：,Vit D,状态在既往绝大多数采用不同检测方法提供,PTH,参考值范围的研究中未被纳入考虑,2,PTH,检测,值的校正的意义,FY Xie and G Yao.J Nephrol Dialy Transplant 2011;20(2):168-172.,按照,K/DOQI,的,PTH,目标值和建议，采用未经校正的,Architect PTH,检测法的检测结果，将有,1/4,的患者,(53/216),由于,PTH,水平超标，需接受活性维生素,D,等治疗。而经过校正后，仅有,3%,的患者需要接受这种治疗。,N=216,CKD,患者,i,PTH,上限不能过于宽泛,J urgen Floege et al.,Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948-1955.,J-C Souberbielle et al.,Kidney International 2006;70:345-350.,FY Xie and G Yao.J Nephrol Dialy Transplant 2011;20(2):168-172.,一项在,7970,例欧洲,HD,患者中进行的开放性队列研究，中位随访时间,21,个月,iPTH,检测方法：采用了,2,种,第,2,代检测法，具有导致假性高,PTH,增多的缺点,2,3,。,N=7970,#,研究,1,：,iPTH400 pg/ml,的,MHD,患者全因死亡风险明显增加,全因死亡风险比,血清全段,PTH,（,pg/ml,）,未校正,病例组合,病例组合及,MICS,经重复检测的时间依赖模型,N=58,058,58058,例美国,MHD,患者进行的一项为期,2,年队列研究,参照组,FY Xie and G Yao.J Nephrol Dialy Transplant 2011;20(2):168-172.,各指南界定CKD患者,iPTH,范围依据,不同地区的队列研究数据显示,iPTH,影响患者生存的上限不尽相同,Yelena Slinin,Robert N.Foley and Allan J.Collins.J Am Soc Nephrol 16:1788-1793.,美国,14,829,例,HD,患者,回顾性队列研究随访,3.9,年,其对钙、磷、,PTH,水,平和心血管事件的相,关性进行了评估,N=14,829,#,*,参照组,研究,2,：,各指南界定CKD患者,iPTH,范围依据,Naoki KIMATA et al.,Hemodialysis International 2007;11:340-348.,参照组,P=0.02,研究,3,：,iPTH,500 pg/ml,的,HD,患者全因及心血管死亡风险均增加,对,DOPPS I,、,II,两期历时,5,年,的研究,日本,65,个透析中心、,3973,例,HD,患者进行的一项前瞻性研究,各指南界定CKD患者,iPTH,范围依,据,Geoffrey A.Block et al.,American Journal of Kidney Diseases 1998;31(4):607-617.,研究,4,：,iPTH511 pg/ml,的,HD,患者相对死亡风险明显增加,PTH,五分位数（,pg/ml,）,相对死亡风险,参照组,N=2087,美国,USRD,系统,2,项大型、全国性、随机、横断面研究,6407,例,HD,患者为期,2,年的随访,iPTH,检测方法：不详,各指南界定CKD患者,iPTH,范围依,据,F Tentori et al.,Am J Kidney Dis 2008;52:519-530.,参照组,N=25529,研究,5,：,iPTH600 pg/ml,的,HD,患者全因死亡风险显著升高,（,DOPPS,研究P180,天,各指南界定CKD患者,iPTH,范围依,据,KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113).,KDIGO,推荐,iPTH,目标范围,需要注明的问题,KDIGO,指南：,SHPT,的治疗时机,iPTH,靶目标,Eric W.Young et al.,Kidney International 2005;67:1179-1187.,P=0.03,DOPPS,研究中,7,个国家部分数据分析,N=17,543,对,6,年中参与,DOPPS,研究,7,个国家的,307,个透析中心、,17,236,例,HD,患者进行的一项前瞻性、观察性研究（,1996-2001,）。,SHPT,治疗时机的选择,分析,DOPPS,研究中日本数据,Naoki KIMATA et al.,Hemodialysis International 2007;11:340-348.,N=3973,P=0.0001,对,6,年中参与,DOPPS,、,两期研究日本,65,个透析中心、,3973,例,HD,患者进行的一项前瞻性、观察性研究（,1999-2004,）。,SHPT,治疗时机的选择,在靶目标范围内的早期治疗比超过靶目标上限才开始治疗更有利于透析患者钙、磷和,iPTH,的控制,活性维生素,D,早期治疗更有利于,SHPT,的控制,Therapeutic Apheresis and Dialysis,14(4):424431,随访,2,年，7970例HD患者观察钙、磷、,iPTH,等生化指标的达标情况,N=1418,P,=0.038,使,3-4,期患者,死亡及,透析风险下降,20%,Shoben AB,et al.J Am Soc Nephrol.2008;19(8):1613-9.,活性维生素,D,早期治疗有利于,CKD,患者生存,时间（年）,使,3-4,期患者死亡风险下降,26%,Kovesdy CP et al.Arch Intern Med 2008 25;168:397-403,VD,治疗,未予治疗,患者存活的可能性,研究时间（年）,N=520活性,VD,治疗使,3-5,期非透析,SHPT,患者存活几率显著升高,活性维生素,D,早期治疗有利于,CKD,患者生存,CKD,状态：骨,-,血管轴异常,结,论,PTH2-9倍的推荐范围是在全球不同国家、不同人种、不同患者情况、不同检测方法的背景上提出的。因此，临床使用要结合实际。,KDIGO,指南强调,SHPT,治疗时机：不应等到,iPTH,升至,600pg/ml,时才开始治疗；而应在,iPTH,目标范围内发生明显改变时，即根据其变化趋势（而非单一数值）作出治疗决定。,早期使用活性维生素,D,对,SHPT,进行治疗，能更好控制,iPTH,水平在靶目标范围，这更有利于患者生存。,Thanks for your attention!,