糖尿病+肾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病肾病的诊治进展,糖尿病肾病是一个综合征,持续白蛋白尿,高血压,进行性肾功能减退,心血管并发症的致残率及死亡率高,概 述,发病机制,多个系统的不同基因多态性,持续性高糖,肾脏血流动力学改变,细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产,氧化应激:Oxidative Stress,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,糖尿病肾病的发病机理,I 型 (n=16),II 型(n=16),Biesenbach et al.;Nephrol Dial Transplant(9),1994.,糖尿病肾病的进展速率,基线时蛋白尿,500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dl,终末期,肾脏病,累计率,(%),0,5,10,15,20,25,30,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,诊断为蛋白尿后的年数,2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况,Humphrey et al.,Ann Int Med,1989;111:788-796.,11/26/2025,6,DM病史数年（常在610年以上）,出现持续性微量白蛋白尿（UAE20200g/min或30300mg/24h）,24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR),ACR意义相当于AER，敏感性90，特异性84，阈值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol,早期糖尿病肾病的诊断,T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。80确诊,T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是体位性低血压，有利诊断,T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断,肾影缩小相对出现晚,高血压难控制且对盐特别敏感,贫血出现较早,DN鉴别诊断,肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色,膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改变,肥胖相关性肾病:无结节性病变,轻链沉积病:有结节,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白,DN鉴别诊断,DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRD,NDRD（肾活检证实）比例1085，平均2030（T1DM 5；T2DM 30）,病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，在欧洲以MN常见，在亚洲以系膜增殖性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如LN、HBP、HSPN、RA（淀粉样肾病）等也可见,DN鉴别诊断,NDRD临床表现,明显血尿及管型，病史10年,突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者,突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者,病史10年，出现肾脏病变而无视网膜病变,血清型胶原水平增高不明显,2,型糖尿病肾活检指征,病史小于,5,年,无视网膜或周围神经病变,2,型糖尿病伴微量白蛋白尿,正常或接近正常 41%（其中59%无视网膜病变）,间质病变 33%,典型糖尿病肾病 26%,53,例肾活检结果,（KI，1999，52（S63）：S40）,2,型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变,糖尿病肾病 69%,非糖尿病肾病（肾炎）13%,肾小球正常 18%,从人口统计学、临床和实验资料无法区分,93例肾活检结果（KI，2000，58：1919）,2,型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无视网膜病变,典型糖尿病肾病 22%,糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28%,非糖尿病肾病 49%,76例肾活检结果,(Nephrol Dial Transplant 2001,16(S6):S86),2,型糖尿病伴肾病综合征,糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L）28%,糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 50%,（IgA肾病、紫癜肾）,非糖尿病肾病 22%,（膜性肾病、微小病变各2例）,18例肾活检结果（资料来源同上）,电镜：早期诊断DN的主要手段,基底膜增厚,系膜基质增多,足突融合,无电子致密物沉积,免疫荧光,常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其他免疫球蛋白及补体成分,有无白蛋白同时沉积是鉴别要点,糖尿病肾病发生发展的危险因素,高血压,蛋白尿,肥胖,HbAIc,高脂血症,吸烟,基因多态性,高血压,1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。,2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数无白蛋白尿。,血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。,自主神经病变，24h内血压变动较大,降血压没有最低值（阈值）。血压与效果之间非“J”曲线。血压低时生活质量好。,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,r,=0.69;,P,1g者 125/75mmHg MABP 92mmHg,1g者 130/80mmHg MABP 97mmHg,（MDRD提出),目标血压越低，肾功能衰退越慢,Bakris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,平均动脉压(mm Hg),GFR 下降,(ml/min/year),-10,-8,-6,-4,-2,0,98,100,102,104,106,108,110,r=0.66;p 0.05,对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果,控制血糖,确定强,化,血糖控制是否会降低2型糖尿病,病人临床并发症的发生,评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果,病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、胰岛素或二甲双胍(仅肥胖病人)的治疗,5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选，,4209名被随机进行治疗，平均随访11年,设计,英国前瞻性糖尿病研究,The United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS),目的,病人,英国前瞻性糖尿病研究,(UKPDS),微白蛋白尿发生率下降33%,临床蛋白尿发生率下降56%,微血管并发症下降35%,UKPDS后续研究结果,Stratton：HbA,c1,从5%升到11%的模型分析,MI患病率增加2倍,微血管患病率增加10倍,糖尿病预防计划（DPP),二甲双胍 850mg Bid 1073例 对照组 1082例,平均随访2.8年,与对照组相比，发生DM危险性下降31%,糖尿病控制与并发症的研究(DCCT),目的 研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展 的影响,设计 病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素,(多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化,治疗组,病人 1441例1型糖尿病人,平均随访6.5年,N Engl J Med.1993;329:977-986.,DCCT:强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展,并发症 危险性下降(%)可信区间(95%),视网膜病变出现,76 62-85,(一级预防),视网膜病变进展,54 39-66,(二级预防),尿白蛋白排泄,(mg/24hr),40,39 21-52,300,54 19-74,5年中临床肾病*,60 38-74,*除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N1441,Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37,DCCT,研究还显示严格控制血压使微量白蛋白尿的发生率降低39%，白蛋白尿的发生率降低54%。,但在一级预防中仍有16%，二级预防中有26%发生微量白蛋白尿，且后果在3年后出现，说明还需要其他措施。,血糖控制的目标值,空腹血糖 FPG 6mmol/L,餐后2h血糖PPG78mmol/L,糖化血红蛋白HbA,1C,5.5mmol/L 51%,TG2.0mol/L 41%,LDL-C4.2mmol/L 73%,HDL0.9mmol/l 38%,Ian Hamilton-Craig 澳大利亚,调脂治疗目标（ADA）,LDL-C 1.15mmol/L（男）,1.40mmol/L（女）,TG1.7mmol/L,TC5.2mmol/L,药物治疗,降低LDL-C,首选:HMG-CoA 还原酶抑制剂(他汀类),次选:胆碱结合树脂或非诺贝特,提高HDL-C,降低 TG,考虑选用贝特类和/或他汀类(烟酸相对禁忌),ADA.,Diabetes Care,.1999;22:S56-S59,.,控制多种因素,控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变的发展均有效。,预 后,出现持续性蛋白尿后自然病程为5-7年。目前病程的中位数为16年（4-21年），35%死于ESRD。,