糖尿病酮症酸中毒和高渗性.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,糖尿病酮症酸中毒和高渗性,高血糖状态,胰岛素绝对或相对不足,体内胰岛素拮抗激素升高,脂肪和肌肉消耗,生化异常三联症,高血糖,酮症酸中毒,代谢性酸中毒,什么是糖尿病酮症酸中毒,（DKA)?,高血糖，酮血症，酸中毒,和脱水,DKA,的发生,差异大,主要死于脑水肿,常见于1型糖尿病,反复发作,可以发生在2型糖尿病,Kitabchi et al 2001,，,Joslin 2005,发生率,新发病的糖尿病,5-40%,急性疾病,10-20%,胰岛素停用或坚持不好,33%,感染,20-38%,突发性心脏病，卒中，胰腺炎,14mmol/L(252mg/dL),酮体,尿酮:中度到重度,血酮:3mmol/L,渗透压,增高 高血糖 尿素/肌酐，脱水,电解质,低/正常 Na+和 Cl-,低/正常/高 K+(常常误导),低 HCO,3,(正常 23-31),阴离子间隙,10 轻度,12 中度或重度,血气分析,pH 7.30，HCO,3,15(轻度),pH 7.00，HCO,3,10(重度),DKA,实验室检,查,再水化,1.输注大剂量生理盐水纠正休克,2.再水化速度取决于临床症状，年龄和肾功能,治疗起始用生理盐水进行复苏和再水化,当血糖浓度在 14 mmol/L(252mg/dL)左右时,用葡萄糖或生理盐水治疗,在48小时内稳定地达到水化,3.考虑鼻胃管,钾,复苏和见尿排出后补钾是至关重要的,DKA,治疗,Kitabchi et al 1976,胰岛素,静脉输入:在复苏后，补充生理盐水 和血糖下,降后，静脉输注胰岛素0.1 U/Kg/h,第一小时内血糖下降小于2-3 mmol/L(36-,54mg/dL)滴速需增加10-20%,监测,BG，BP，尿量，意识状态,最初每2h查一次血气分析和电解质,DKA,治疗,DKA,并发症,低血糖+/-低血钾,酸中毒未纠正 考虑持续性的脱水和,感染,吸入性肺炎,头痛+/-意识水平下降 考虑脑水肿,并使用甘露醇进行紧急治疗,Joslin 2005,DKA,恢复,迅速缓解症状,当酮症存在时持续静脉滴注胰岛素,当可能时口服用药,在停止静脉输注胰岛素30-60分钟之前使,用短效胰岛素,常规胰岛素治疗,考虑饮食补钾,什么是高渗性高血糖状态,(HHS)?,可能存在酮症,昏迷并非总是存在,主要见于老年病人伴或不伴2型糖尿,病史,通常伴有严重脱水和高渗状态,病程可达数周,Kitabchi et al 2001,HHS,发病率和临床表现,见于0.5%的糖尿病初次住院者,死亡率可达15%,可发生于,1,型糖尿病和年轻患者,Kitabchi et al 2001,HHS,主要表现,显著的高血糖,高渗透压,无严重酮症,精神意识改变,Joslin 2005,发生率,感染,40-60%,糖尿病初发,33%,急性疾病,10-15%,药物，类固醇,33 mmol/L(600 mg/dl),酮体,尿酮:无或少量,血酮:320 mOsm/kg-(Na，BG，尿,素升高),电解质,Na，BG，尿素肌酐升高,阴离子间隙,7.30,正常或升高,HHS,生化检查,Jones 2001,再水化,注意点,起初给予生理盐水，1L/h,考虑 张生理盐水,补钾,只有当低钾和肾功能良好时 于胰岛素之前,给予,胰岛素,必要时缓慢输注,0.1 U/kg/hour，当BG缓慢下降时，可在密,切监测下适当增加用量,监测,每小时监测神经功能，BG，BP直到趋平稳,每两小时监测电解质,监测心功能和监测CVP中心静脉压）,治疗,并发症,预防措施,低血糖,当血糖浓度14 mmol/L(250 mg/dL),可静脉输注葡萄糖进行预防,低钾血症,早期补钾并密切监测,体液过多,密切临床监测 需要时置中心导管,呕吐/误吸,插鼻胃管和床旁监护,脑水肿,避免血糖的急速下降(应当小于4mmol/L,(72 mg/dL)/h。当出现早期脑水肿症状,时，进行积极的甘露醇输入,HHS,并发症,Meltzer 2004,DKA,和,HHS,预防是关键,识别和治疗潜在诱因,可通过以下措施预防：,良好的公共卫生意识,完善医护通道,在患其它疾病时加强高血糖治疗教育,与保健人员及时沟通,患其它疾病期间的糖尿病控制,糖尿病与其它疾病,血糖控制满意时，感染风险不高,代谢控制不满意时可有如下风险,-免疫力降低,-持久的糖尿和脱水,疾病的影响,感染性疾病,应激激素增加,糖异生+胰岛素不敏感,高血糖症+酮症,恶心，呕吐，腹泻,胃排空障碍+快速通过肠道+食物吸收,障碍,低血糖,轻度疾病,影响极小或无影响,疾病处理不当,疾病处理不当是导致持续性高血糖和酮症酸中毒,的一个常见原因,因为不进食或呕吐而停用胰岛素,高血糖，多尿和发热期间水化不充分,胃肠炎期间葡萄糖摄入少,教育和指导管理不足,疾病与高血糖,一般处理,诊断和处理原发病,对症处理(如发热时给与扑热息痛),足量水摄入通常口服补充,增加血糖检测次数,检查尿酮体,有条件做血酮测试Laffel et al 2005,胰岛素管理,不能停用胰岛素(发热和应激会增加胰岛素需要,量),继续用中效或长效胰岛素,短效胰岛素(可溶或速效)根据血糖值调节,如果伴发病严重，2型糖尿病需要短期胰岛素治,疗,Hanas 2004,早餐,午餐,晚餐,睡前,原有剂量(举例),可溶性 10,可溶性 8,可溶性 12,NPH 24,如果血糖,原有胰岛素剂量基础上减少或增加的单位,18.1(325),+10单位,+8单位,+12单位,胰岛素剂量调整方法,胰岛素调整剂量,血糖 15mmol/L(270 mg/dL)，,酮体阳性,常量胰岛素,加,给全天胰岛素（短效或速效总量的10,20。短效胰岛素每24小时给一,次，速效每12小时给一次）,每 1-2 小时检测血糖,例:血糖 20 mmol(360,mg/dL,),常量胰岛素,速效=10+8+12,NPH=22,总量=52单位/天,给予 20%10 单位速效胰岛素,每1到4小时给予额外剂量直到血糖 12mmol/L,(216mg/dL)，酮体降低(尿酮或血酮 15 mmol/L(270 mg/dL),(如上需要另加胰岛素),每小时 150 ml到300 ml 低热量流食进,行水化和有助于降低血糖,每1-2小时监测血糖,饮食耐受,为呕吐及不能进食的糖尿病人提供一个,在你的机构中易于实现的饮食清单。,何时寻求专业帮助,出现如下情况时寻呼内科医师或护士,诊断不明确,持续性呕吐或腹泻(6小时内3次或超过3次),持续2天不舒适且无缓解,血糖持续在15 mmol/L(270 mg/dL)以上且,未使用额外的液体和胰岛素治疗,即使已补液和胰岛素治疗，中度或重度酮症持,续存在,转院,如果有下列情况，转入医院,腹部疼痛加重,呼吸困难或通气过,度,存在严重疾病,进行性恶化,健康照顾者无法,胜任或不能确定诊断,2型糖尿病,男性:20岁，2型糖尿病,最大剂量磺脲类和二甲双胍,一天两次中效胰岛素,腹泻，呕吐和纳差持续12小时,你会怎么做?,停用口服药，继续使用胰岛素，还是停,用胰岛素，继续口服治疗?,二甲双胍会加重肠胃不适,药物治疗易终止，继续使用胰岛素,用胰岛素更易控制血糖水平；可能需要减少剂量,饮食摄入正常并且症状消失时可重新使用口服药,2型糖尿病,二甲双胍,手术前24小时停药,再次使用,2型糖尿病,患病期间制定明确方案,制定可行的书面指导，定期与所有糖尿,病人回顾治疗计划,决定何时联系健康监护人员,建立患病期间的血糖目标,Adapted from:Diab Care 2004;27 Suppl 1,确定如何补充短效胰岛素,不能进食时解释如何使用流食,解释需要何种设备,患病期间制定明确方案,教育贴士,疾病治疗期间是酮症酸中毒和住院治疗的,常见原因,每年病情评估时，指导病人解决一个患病,期间的问题,建立24小时热线,小结,糖尿,病与疾病,不停用胰岛素,增加血糖检测次数,高血糖意味着需要更多胰岛素,食欲不振的病人，进易消化饮食，饮用无糖饮料,呕吐患者，饮用少量碳酸饮料,出现如下情况寻求帮助,持续或严重呕吐,衰竭或意识障碍,呼吸急促,腹痛加重,不能确诊,小结,糖尿,病与疾病,参考文献,DKA,和,HHS,1.,2.,3.,4.,5.,6.,7.,8.,Booth GL.Short-Term Clinical Consequences of diabetes.In H.Gerstein&RB Haynes,(EDs.),Hamilton:BC Decker.Evidence-Based Diabetes Care 2001;75-90.Jones H,Cleave B,Fredericks C,Hamilton C,Opsteen C.Building Competency in Diabetes,education:the essentials.Canadian Diabetes Association,Canada,2001.,Kitabchi AE,Umpierrez GE,Murphy MB,et al.Management of hyperglycemic crises in,patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24(1):131-53.,Kitabchi AE,Ayyagari V,Guerra SMO.The efficacy of low dose versus conventional,therapy of insulin for treament of DKA.Ann Int Med 1976;84:633-8.,American Diabetes Association.Hyperglycemic crisis in patients with diabetes.Diabetes,Care 2001;26(S1):S109-17.,Meltzer S,Yale JF,Belton AB,Clement M.Eds.Practical Diabetes Management;Clinical,support for primary care physicians 5,th,ed.Canadian Diabetes Association,Canada,2004.,Davidson MB.Hyperglycemia.In:Franz MJ,ed.A Core Curriculum for Diabetes,Education:Diabetes and Complications.4,th,ed.Chicago:American Association of Diabetes,Educators 2001;23.,Joslins Diabetes Mellitus.Eds Kahn CR,Weir GC et al.Publ Lippincott Williams&,Wilkins,Philadelphia,2005;53.,1.,2.,3.,Hyperglycemic crises in diabetes.ADA position statement.Diab Care 2004;,27(Suppl 1).,Hanas R.Type 1 diabetes in children,adolescents and young adults.2nd,edition 2004.Publ Class Publishing,London,Laffel L,Pasquarello C,Lawlor M.Treatment of the child and adolescent,with diabetes.Chap 35 in Joslins Textbook Diabetes.Publ Lippincott,Williams&Wilkins,Philadelphia,2005.,参考文献,DKA,和,HHS,