胸部损伤病人护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,项目二 任务五,胸部损伤患者护理,铜川职业技术学院 姚展妮,学习目标,掌握肋骨骨折及气胸的临床表现、处理原则、胸腔闭式引流的护理,胸膜,是附着在肺、纵隔,和胸壁内侧表面的一层,纤维组织,脏层胸膜,：肺表面,壁层胸膜,：胸壁内侧,纵隔胸膜,：纵隔表面,解剖生理,壁层与脏层胸膜十分靠近，在它们之间的部分称作,-,胸膜腔,.,正常情况下胸膜腔不典型的，因为两层胸膜是互相贴拢的，其中有少量起润滑作用的液体存在,.,胸部结构的主要作用,胸壁,：,保护胸内脏器，参与呼吸运动,胸膜,：,正常腔内呈负压（,-810cmH,2,O,）。吸气时，负压增加，双肺扩张，静脉回心血量增加，肺血流量增加；呼气时，负压变小，促进肺静脉血流入左心房。,胸内脏器,：,维持正常呼吸循环,正常通气功能的实现，除神经支配外，取决于以下诸因素：,呼吸道通畅,胸部结构的完整,肋间肌及膈肌的正常运动,胸膜腔负压的保持,肋骨骨折,肋骨的完整性和连续性中断,在胸部外伤占第,1,位,常为,闭合性,损伤,多发生于,47,肋,第,1 3,肋发生较少，（合并神经、血管损伤）,第,8 12,肋发生较少，（腹内脏器和膈肌损伤）,概 况,病因,外来暴力,：直接暴力 间接暴力,病理性骨折,：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗,老年人,骨质疏松者,：咳嗽、打喷嚏,外力,直接暴力,间接暴力,外力,病 因,直接暴力：撞击，打击,间接暴力：挤压，坠落,病理生理,肋骨骨折的分类,单纯肋骨骨折,：单根单处或单根多处,多发性肋骨骨折,：两根或两根以上,连枷胸（胸壁浮动伤）：,多根多处肋骨骨折,病理生理,气胸、血胸、皮下气肿,咳血痰、咯血,出血,吸气时,呼气时,反常呼吸,胸壁软化,连枷胸的特点,多发性肋骨骨折,反常呼吸运动后果,通气和弥散功能,纵隔扑动,回心血流减少,(,呼吸和循环功能紊乱,),临床表现及诊断,局部疼痛、咯血、呼吸困难,休克,压痛、骨折征象、反常呼,吸运动、皮下气肿等,并发气胸、血胸,辅助检查：胸部,X,线,或,CT,检查均可确诊,片 中可见明显骨折线,后肋骨折，可见骨折端移位,单纯肋骨骨折,治 疗,闭合性,：,宽胶布或胸带固定胸廓,(CD),镇痛、咳嗽排痰（禁用吗啡）早期下床活动，防治并发症,开放性,：清创、缝合，必要时髓内针固定,第,1,招,-,压,连枷胸,-,急救,胶布或胸带固定,第,2,招,-,牵,连枷胸,-,急救,巾钳悬吊牵引、支架 牵引固定,第,3,招,-,插,连枷胸,-,急救,密切观察生命体征,检查及处理合并伤,后继救治要点（一）,呼吸道护理,鼓励早下床,有效咳嗽,后继救治要点（二）,气胸,胸部损伤引起的胸膜腔积气,气体进入胸腔的途径,形成原因,肺组织、气管、支气管、食管破裂,胸壁伤口穿破胸膜,胸膜腔积气,伤侧肺萎缩,肺呼吸面积减少,影响肺通气换气功能,通气,/,血流比例失衡,胸膜腔积气,伤侧肺萎缩,纵隔移位,影响循环功能,病理生理,少量气胸：,30%,中量气胸：,30-50%,大量气胸：,50%,小量气胸,大量气胸,分 类,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,常用分类,一、定 义,空气进入胸膜腔后,伤道立即闭合,气体不再进入胸膜腔,胸内压低于大气压,闭合性气胸,二、诊 断,闭合性气胸,临床表现,：由胸膜腔内积气量及速度决定。,轻度,：无症状或胸闷，,重度,：明显呼吸困难,查体,：伤側胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减低等。辅助检查,：胸部,X,线检查示肺萎缩和胸膜腔积气。,三、治 疗,闭合性气胸,对症,：,少量气胸,无特殊处理,大量气胸,胸腔穿刺抽气，胸腔闭式引流术,抗生素预防感染治疗,其它并发症处理,定 义,胸膜腔通过胸壁伤口与外界直接相通,胸内压等于大气压,开放性气胸,开放性气胸,病理生理,胸膜腔积气,伤侧肺萎缩,肺呼吸面积减少,影响肺通气换气功能,通气,/,血流比例失衡,明显呼吸困难,胸膜腔积气,伤侧肺萎缩,纵隔移位,纵隔扑动,循环功能障碍,休克,临床表现,：,明显呼吸困难,、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张,查体,：气体通过伤口自由进出胸腔并发声；,气管向健侧移位,；伤側胸部叩诊呈鼓音，听诊,呼吸音消失等。,辅助检查,：胸部,X,线检查示胸膜腔大量积气，,肺萎缩,，纵隔向健侧移位。,诊 断,开放性气胸,治 疗,开放性气胸,急救,：变开放性气胸为闭合性气胸,进一步处理,：清创缝合伤口，并胸腔闭式引流术,抗生素,预防感染,治疗,其它并发症处理,：给氧，抗休克等,一、定 义,伤口与胸膜腔相通,且形成,活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高,胸内压大于大气压,张力性气胸,胸内压大于大气压（肺组织、气管、支气管 损伤处形成活瓣，气体进入胸腔）,胸膜腔积气,伤侧肺萎缩,肺呼吸面积减少,影响肺通气换气功能,通气,/,血流比例失衡,明显呼吸困难,胸膜腔积气,伤侧肺萎缩,纵隔移位,循环功能障碍,休克,胸腔高压,纵隔气肿或胸、颈,皮下气肿,病理生理,临床表现,：,严重或极度呼吸困难,、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、休克，危及生命,查体,：伤側胸廓饱满，,气管向健侧移,；伤側胸部叩诊呈鼓音，,听诊呼吸音消失,等。,辅助检查,：胸部,X,线检查示胸膜腔大量积气，,肺萎缩,，,纵隔向健侧移位,，还可能有纵隔气肿或,胸、颈部皮下气肿,。,诊 断,张力性气胸,治 疗,张力性气胸,急救,：粗针头穿刺胸膜腔减压，外接单向活瓣,治 疗,张力性气胸,进一步处理,：胸腔闭式引流术,抗生素预防感染治疗。,其它并发症处理：给氧，抗休克治疗等。,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,胸腔内压,小于大气压,等于大气压,大于大气压,损伤部位,脏层胸膜等,胸壁及,壁层胸膜,肺组织、气管、支气管,病情,一 般,急,紧 急,治疗,抽 气,闭式引流术,封闭伤口,闭式引流术,粗针头排气,闭式引流术,小结,健康指导,气胸是一种良性疾病，大部分可痊愈，约,20,的气胸可复发，一般在,2,年之内，因而要避免诱因，积极治疗原发病，尽量避免屏气用力，提取重物、剧烈咳嗽、打喷嚏或大笑，还应保持大便通畅等。,如突然出现胸闷、胸痛、气促等症状应及时到医院就诊。,血胸,胸部损伤引起的胸膜腔积血,伴有气胸者为,血气胸,肺组织损伤,压力较低，可自行停止,肋间血管或胸廓内血管,压力较高，需手术治疗,心脏大血管损伤破裂,出血凶猛，紧急开胸,出血来源,少量血胸,：,500ml X,线肋膈角消失,中量血胸,：,500ml1000ml X,线积血上界达肺门平面,大量血胸,：,出血量,1000ml X,线积血超肺门平面,分 类,肺脏受压,缺氧,积血变化,小量,出血,，去纤维蛋白作用,血不凝,大量快速出血，血液凝固,凝固血胸,胸膜表面纤维素沉积,纤维胸,血胸感染,脓胸,循环血量锐减,心脏排血量下降,失血性休克,通气和交换功能下降,病理生理,失血的症状,：面色苍白，脉搏快、细弱，血压下降,影响呼吸,：胸闷、气短,查体,：肋间饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失,临床表现,中等量以上血胸,病史,体征,胸穿有不凝血,X,线胸片,B,超检查,诊 断,右侧大量血胸,少量血胸可自行吸收，不需特殊治疗,补,：补足血容量，抗失血性休克,抽,：胸穿抽血,排,：胸穿后又出现血胸或估计仍有,出血者进行胸腔闭式引流术,止,：以上措施效果不明显，开胸止血,治 疗,第一招,补输液及输血,血胸治疗,第二招 抽胸腔穿刺术,血胸治疗,胸腔穿刺部位（腋中线或腋后线第,7,肋间）,第三招 排胸腔闭式引流术,血胸治疗,第四招 止开胸探查止血术,血胸治疗,钝性心脏损伤,致伤原因：挤压、撞击、冲击等,心肌挫伤，心肌出血坏死，心律失常,可伤及室间隔、瓣膜、乳头肌和腱索等,心脏挫伤,病史：受伤史,临床表现：疼痛，心悸、气短等,胸部,X,线：心影可普遍增大,心电图：,ST,段抬高、心动过速、早搏等,化验检查：,CPK-MB,、,LDH,二维超声心动图检查,诊 断,观察：给氧，卧床休息,强心利尿治疗,镇痛,控制可能致死并发症,治 疗,心脏穿透伤：锐器、弹片穿透心脏,右心室最多见，其次为左室，右心房,胸部、上腹、腋窝及后背部的穿透伤均须怀疑心脏伤,心脏破裂,受伤史，胸部伤口出血,休克：面色苍白、呼吸浅快、血压下降,心脏压塞：静脉压增高，心音遥远，脉压差小,胸部平片，,B,超,心包穿刺,临床表现与诊断,手术前急救：,抗休克：输液、输血,心包穿刺减压,抗感染：,手术急救：开胸探查止血,治 疗,急 救,胸腹联合损伤,穿透伤同时造成胸部和腹部内脏损伤，并伴有膈肌破裂，称为,胸腹联合伤,。,症状体征,：表现兼有胸、腹部损伤的症状。,辅助检查,处理原则,：首先处理威胁生命的损伤，同时手术探查。,胸部损伤病人护理,护理评估,护理诊断,护理措施,健康教育,护理评估,健康史,身体状况,辅助检查,心理和社会支持状况,护理诊断,气体交换受损,心输出量减少,疼痛,焦虑,/,恐惧,清理呼吸道无效,潜在并发症：肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞,护理措施,现场急救,维持正常呼吸功能,病情观察,维持正常心输出量,减轻疼痛与不适,预防感染,床旁急救,心理护理,现场急救,连枷胸,：加压包扎，纠正反常呼吸,开放性气胸,：立即封闭伤口,张力性气胸,：立即胸腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流,病情观察,严密观察生命体征变化,观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。,有无气管移位、皮下气肿,有无心包填塞征象,维持呼吸功能,保持呼吸道通畅，预防窒息,吸氧,病情平稳者取半卧位,鼓励病人深呼吸，协助病人咳嗽排痰,遵医嘱使用袪痰药,雾化吸入,协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症,必要时吸痰,必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸,维持正常心输出量,迅速建立静脉输液通路,合理补液，维持水电解质及酸碱平衡,止血、输血,剖胸止血术,减轻疼痛与不适,肋骨骨折：胸带固定、,1%,普鲁卡因封闭,连枷胸：悬吊牵引、内固定术,非药物性,遵医嘱使用止痛剂,血气胸患者护理,并发症预防及护理,肺不张、肺感染,肾功能衰竭,肺水肿,床旁急救,做好开胸探查术前准备,心脏骤停，心肺复苏,快速输血，抗休克治疗,心理护理,巡视,交流,倾听,关心,胸腔闭式引流病人的护理,胸腔闭式引流术,目的,引流胸腔内的渗液、血液和空气，并预防其反流。,重建胸膜腔正常的负压，使肺复张。,平衡压力，预防纵隔移位。,适应症,：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后的病人。,胸腔引流管插入的位置,胸腔闭式引流的装置,一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下,3-4cm,，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路,单瓶,双瓶,胸腔闭式引流管的植入,局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。,沿肋间做,2,3CM,的切口，依次切开皮肤及皮下组织,用,2,把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。,立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔,;,侧孔位于胸腔,23CM.,切口间断缝合,1,2,针，并结扎固定引流管,;,引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气,;,胸腔闭式引流病人护理,引流装置的位置,胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水,60100cm,，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。,搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。,病人的体位,术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。,维持引流系统的密闭,为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。,长玻璃管置于水面下,3-4cm,，并保持直立位。,引流管周围用油纱包盖严密。,水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶或引流装置，然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。,引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理。,引流管的长度与固定,引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。,保持引流通畅,定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进肺扩张。,严格无菌操作，防止逆行感染,引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位置低于胸腔,60cm100cm,，防止引流液逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。,观察和记录,注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反映胸膜腔内负压的情况；观察引流液的性质、量并准确记录。,引流管的拔除及注意事项,1,、胸腔引流管安置一般,4872,小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，,24,小时内引流量少于,50ml,，脓液小于,10ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。,2,、拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。,3,、拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。,