脂肪栓塞综合征(FES).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脂肪栓塞综合征(FES),2012-11-26,疾病概况,病理特征,病理诊断,鉴别诊断,临床表现,肺部表现,大脑表现,瘀点,治疗方案,保健预防,概 述,概念：脂肪栓塞综合征,(FES),是指骨盆或长骨骨折后,24-48h,出现呼吸困难、意识障碍和瘀点的严重并发症。,概 述,Zenker,于,1862,年首次描述了脂肪栓塞过程，,Bergman,于,1873,年首次对,FES,进行了临床报道。关于,FES,发生率，各家报道有很大出入，但总的来说，与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的,1%,。,概 述,随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但,FES,仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。,术后同样可以发生脂肪栓塞综合征。,概 述,自1882年Zenker首次从严重外伤死亡病例肺血管床发现脂肪小滴和1887年Bergmann首次临床诊断脂肪栓塞以来虽然已经一个世纪，并有不少人从不同角度进行过研究，但因其临床表现差异很大，有的病例来势凶猛。发病急骤，甚至在典型症状出现之前即很快死亡，有的可以没有明显的临床症状，只是在死后尸检发现，因此直至近20年对其病理生理才有进一步的认识。,概 述,Bagg(1979)等认为该综合征是骨折创伤后72h内发生的创伤后呼吸窘迫综合征。创伤早期如出现心动过速、体温升高超过38、动脉氧分压(PaO2)下降以及肺部出现“暴风雪”阴影等特殊征象可以确诊。Broder认为除外伤、灼伤、代谢性疾患、减压病、结缔组织病，严重感染新生物骨髓炎等也可诱发FES。,病理特征,创伤愈严重，脂肪梗塞发生率愈高，症状也愈严重，全身各脏器都可被侵犯。其中肺、脑、肾栓塞在临床上比较重要。近来有些学者，鉴于脂肪栓塞往往发生于长期低血压或休克的病人，因而认为脂肪球的产生，可能是由于肝脏的缺氧造成脂肪代谢的障碍所形成。扥扥扥,病理诊断,临床表现和分型骨折后是否发生脂肪栓塞综合征，取决于许多因素，个体差异极大，临床上可有各种不同类型的表现。,病理诊断,典型脂肪栓塞综合征,：表现为创伤后的一个无症状间歇期，,多在,48,小时内出现典型的脑功能障碍症状,，且常进展为,木僵或昏迷,。睑结膜及皮肤在外观上有特殊,点状出血点,，多在,前胸,及,肩颈部,。,呼吸困难,，通常有,心动过速和发烧。,临床上此型较易诊断。,病理诊断,不完全或部分脂肪栓塞综合征,：有骨折创伤始，伤后,l-6,天，可出现,轻度发热,，,心动过速,、,呼吸快,等,非特异症状,，或仅有轻度至,中度低氧血症,，而缺少症状和相应的实验室检查所见，大多数数日而自愈，只有少数发展为脂栓综合征，由于这类患者缺乏明显症状，故易被忽略。,病理诊断,爆发型脂肪栓塞综合征,：一般在骨折创伤后,立即,或,12-24,小时内突然死亡，有类似急性右心衰或肺梗塞的表现，但很难做出临床诊断，通常最后由尸检证实。,病理诊断,诊断标准：目前临床上尚没有统一的诊断标准。,1970,年鹤田登代表修订的,Gurd,诊断标准值得推荐：,主要标准,：点状出血；呼吸系统症状，肺部,x,线表现；头部外伤的脑症状。,次要标准,：动脉血氧分压低于,8,0kPa(60mmHg,以下,),；血红蛋白下降,(10g,以下,),。,参考标准,：脉搏,120,次,/,分；发热,38,；血小板减少；尿中出现脂肪滴；血沉快,70mm/h,；血清脂酶上升；血中游离脂肪滴。,病理诊断,在上述标准中，有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。,鉴别诊断,休克：脂肪拴塞一般血压不下降，没有周围循环障碍，血液不但无休克时的浓缩反而稀释，但有血色素下降、血小板减少、血细胞压积减少，晚期二者均有弥散性血管内凝血现象。,鉴别诊断,颅脑创伤：有头部外伤史，可以表现为典型的昏迷清醒再昏迷病象，第二次昏迷往往逐渐发生，而且有颅脑高压的表现；常有血压增高，心率缓慢，呼吸减慢，临终期才出现去大脑强直，腰椎穿刺、MRI、CT等检查有阳性表现。昏迷期可检查出局部神经体征。,鉴别诊断,挤压综合征：本病症因肌坏死析出的肌红蛋白等有毒物质的影响下，也可以出现出血点，而与脂肪栓塞相混淆，但重要的是挤压综合征患者有受压和解除受压症状加重的特征，受压部明显肿胀休克、肾功能往往受累及。,鉴别诊断,败血症：多见于开放性损伤，不同于脂肪栓塞综合征多见于闭合性骨折，可有弛张热，白细胞升高或降低，血培养可发现致病菌。,临床表现,Gurd和Wilson于1974年提出了FES的主要症状：,临床表现,1)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2和PCO2；,2)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；,3)皮肤粘膜出血点。,临床表现,几种次要症状：,1)心率120次/min；,2)体温39；,3)血小板计数150109/L；,4)尿或痰中找到脂肪滴；,5)视网膜栓塞；,6)难以解释的红细胞压积降低。,临床表现,长骨骨折病人具有,1,项主征和,3,项副征或,2,项主征和,2,项副征者即可诊断,FES,。,诊断的另一个因素是外伤后至少,间隔,6-12h,才出现临床症状，有报道,FES,的潜伏期为,4-72h,，,24h,内出现主要症状约,60%,，,48h,内出现约,85%,。,肺部表现,发生率约,75%,。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为,FES,的早期体征。涉及肺的,FES,病人大部分,PaO2,水平低于,6.67kPa,，如果肺的条件恶化就可能合并呼吸困难和代谢性酸中毒。部分病人有咯血。胸部,X,线片示,两肺大块斑片状阴影,，称之为“,暴风雪样,”改变，尤其在肺的上中部多见。,大脑表现,发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、癫?等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定，而受伤后至出现初期神经症状的间隔时间有助于诊断。,瘀点,发生在大约50%-60%的病人中，常在伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点的解剖学基础与大脑、肺等其他有病理生理过程的受累器官所观察到的相似，通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。,主要症状易被栓塞理论解释，而像早期发热及血红蛋白丢失等次要症状则难以用一种原因解释。然而这些次要症状对于反映发生病理生理紊乱的可能起重要作用，因它们常先于肺部和脑部症状出现。,治疗方案,总原则是对骨折进行确实稳妥的固定，减少断端对组织的再损伤，以减少脂肪栓子的来源，积极抗休克治疗，补充有效血容量，以减少因休克诱发和加重脂肪栓塞的发生与发展。,治疗方案,由于没有直接溶解脂肪栓子的药物，因此，治疗的主要方法为生命支持，对症治疗预防感染，提高血液乳化脂肪的能力。,1、呼吸支持疗法不完全型或部分症候群：可以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在93-107kPa(70-80mmHg)以上即可，创伤后3-5天内应定时血气分析和胸部X线检查。,治疗方案,完全型或典型症候群应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长应气管切开，进行性呼吸困难，低氧血症患者应尽早择用机械补助通气。,治疗方案,2、维持有效循环血容量。预防肺水肿补充有效循环容量，纠正休克，有条件应补充血液和白蛋白，以利保证血液携氧能力和维持血液胶体渗透压，减少肺间质水肿。如果血压正常，无休克状态，液体出入量应保持负平衡。,3,、西药治疗激素：主要作用是保持血小板膜的稳定性，反之血液在毛细血管内停滞，减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减轻肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用。因此在有效的呼吸支持治疗下血氧分压仍不能维持在,8kPa(60mmHg),以上时，可用激素。一般采用大剂量氢化考的松。每日,1,O,1,5g,，或地塞米松,10-20mg,，用,2-3,天。停药后副作用较小。,抑肽酶：主要作用是降低骨折创伤后一过性高血脂症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用。以致骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度，治疗剂量，每日抑肽酶,100,万单位。,高渗葡萄糖：单纯高渗葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿茶酚胺的分泌，减少体内脂肪动员，缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果。,治疗方案,白蛋白：能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低，有条件者可以应用。,其他药物：如肝素、右旋糖酐、酒精、祛脂已酚(clofibrote)等，但作用尚未肯定。,辅助治疗,1,、脑缺氧的预防：为保护脑功能，保证减少脑组织和全身耗氧量，降低颅内压，防止高温反应等作用，应给予头部降温或进行冬眠疗法。更重要的是纠正低氧血症。,2,、预防感染：可按常规用量，选用适当抗生素。,3,、骨折的治疗：需根据骨折的类型和患者的一般情况而定，对严重患者可作临时外固定，对病情许可者可早期行内固定。,辅助治疗,为了防止脂肪栓塞综合征的发生，对严重的创伤骨折，尤其是骨折并发休克者必须采取一系列预防措施：如对骨折患者搬运或复位过程中，强调有效的制动和轻柔的操作；做到切实的固定，防止或减少损伤局部的脂肪滴进入血流；纠正休克；早期使用抑肽酶等。,保健预防,FES的病理生理途径仍不十分清楚，外伤后预防性的措施需引起足够的尽量少搬动，伤肢尽快用夹板固定。,保健预防,早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。血容量被认为是FES发生的基础，Kroupa认为，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。在外伤现场、救护途中及入院早期的静脉输液很重要。还有作者介绍了早期止痛可限制类交感神经反应，通过加速脂肪的分解而增加自由脂肪酸的释放。,保健预防,导致FES死亡的主要原因是进行性的肺部病变所致呼吸衰竭。对有可能发生FES的病人，需通过血氧定量法和血气分析来监测其呼吸功能。一旦出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状，应及时通过面罩或鼻导管吸氧，如果肺功能恶化可行气管插管和机械换气。符气祯等通过应用高频正压呼吸机支持呼吸治疗FES7例，效果显著。,保健预防,药物应用一直有争论，肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，但同时是一种抗凝剂，这对于一个外伤病人有增加出血的危险性。皮质类固醇可提高,PaO2,，对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿或脑水肿，对,FES,的预防和治疗有肯定作用，但在重大创伤和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并发症的不利因素。,保健预防,近来有动物实验证明，高压氧能明显提高血中PaO2水平，因此，可能是治疗FES的一种有效方法。,保健预防,给予低脂饮食，禁食脂肪餐，昏迷病人应禁食。,很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的,1%,。在病人抢救中，长骨骨折处理需十分小心，尽量少搬动，伤肢尽快用夹板固定。,术中操作要循序渐进，当打入髓内针或假体时如遇阻力要尽可能排除，必要时可拔出假体重新扩髓，绝不能强行打入，造成髓内压剧增，迫使脂肪微粒进入静脉，同时，在整个手术操作中要随时吸除术野渗血，尤其是在扩髓过程中，要经常冲洗，降低术野的脂滴浓度，减少脂滴进入静脉的机率。,保健预防,在搬运翻身、更换床单、皮肤护理时动作须轻柔。经常观察伤肢血运情况，及时处理过紧的石膏夹板及包扎物，抬高肿胀肢体。保持呼吸道通畅，按病情需要分别给予吸痰、给氧、高压氧疗、气管切开、人工呼吸器等护理，加强口腔、会阴及皮肤护理，防止吸入性肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症。,谢谢！,