自发性腹膜炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,关于自发性腹膜炎的一些共识与进展,SBP,不容忽视,各类肝硬化腹水,住院患者,10-30%,发生,SBP,50%在入院,时已存在,SBP,50%在住院,中发生,SBP,SBP，,至今仍是难题,60,年代，病死率100%,90年代-至今,住院病死率33%,1年内复发率70%,Heading RC.Scand J,Gastroenterol,1999;231(s):3-8,Samplier,RE.Am J,Gastroenterol,1998;93:1028-32,1,2,抗生素的发展,早期诊断,发生,SBP,后的远期预后仍不容乐观,47例首次诊断,SBP,的肝硬化患者（,Child-Pugh,分级为,C）,接受头孢曲松治疗,平均随访272天,SBP,治愈率67%,复发率44%,第一个月的生存率为68.1%,第6个月的生存率为30.8%,远期预后极差,控制,SBP,后的高病死率是因为,肝功能衰竭,上消化道出血,肾功能衰竭,SBP与肾衰竭,SBP,肾功能不全,有效动脉,血容量,肾素-血管,紧张素-醛固,酮系统活性,多因素回归分析：生存率的预测因子,短期生存率：腹水是否得到控制,肝功能受损程度,远期生存率：第一次,SBP,时腹水培养阳性,肝功能受损程度,第一次,SBP,得到控制后，有理由考虑肝移植,引起SBP,的病原菌,肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主；,革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等；,金葡菌感染较少见，常与接受腹腔颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。,G-,菌仍是关键,G-,菌65-75%,G+,菌25-35%,厌氧菌250/mm,3,腹水培养阳性（单种细菌）,开始合适的抗生素治疗,培养阴性的,SBP,PMNs250/mm,3,腹水培养阴性,开始经验性抗生素治疗,SBP,的临床表现在诊断中的地位不如,PMN,菌性腹水,定义：腹水培养阳性，,PMN250/mm,3,开始抗菌治疗,腹水,PMN250/mm,3,但培养持续阳性，开始抗菌治疗,腹水,PMN250/mm,3,培养阴性,，,菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗,何时考虑继发性腹膜炎的可能,抗菌治疗无效,腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌）,腹水生化检查至少存在以下两项：,糖10,g/l,LDH,血清正常水平,怀疑继发性腹膜炎时,进行合适的影像学检查,开始抗菌治疗,抗菌谱须能覆盖,厌氧菌及肠球菌,抗感染治疗的基本方案,经验治疗考虑最为常见的病原菌,肠杆菌科细菌,链球菌属细菌（肠球菌除外）,抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌,抗生素治疗的一些共识,抗生素给药方式疗程,头孢噻肟,IV5,天,头孢曲松,IV5,天,阿莫西林,IV，,或以口服序贯治疗8-14天,克拉维酸,氧氟沙星口服8天,环丙沙星,IV,或以口服序贯治疗7天,临床研究对抗生素,方案的评价,头孢菌素,1985年前标准方案：,氨苄西林+妥布霉素,里程碑研究：头孢噻肟治疗,SBP,的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性,头孢曲松、头孢他啶疗效相似,除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆盖葛兰阳性球菌，,及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌,阿莫西林+克拉维酸,疗效与第三代头孢菌素类相似,未见额外副反应,静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似,喹诺酮类,疗效与头孢菌素类相似,主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者,喹诺酮类预防用药过程中发生,SBP,常由,G+,球菌,或耐氟喹诺酮类的,G-,菌引起第三代头孢菌素为合适之选,其他抗菌药物,氨基糖苷类,主要风险：肾毒性,达成共识：不作为,SBP,之经验用药,单环,-内酰胺类,对肠杆菌科细菌有效,但对革兰阳性球菌无效,不宜单独作为,SBP,的经验用药,疗效评估,密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败,临床状况进一步恶化,腹水,PMN,下降幅度不足25%,进一步的治疗选择：,细菌药敏结果调整抗生素,考虑继发性腹膜炎的可能,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）,126例肝硬化腹水发生,SBP,的患者,分组：,头孢噻肟,头孢噻肟+白蛋白,白蛋白组给药方案：1.5,g/kg,诊断,SBP,后头6小时，第三天予以1,g/kg,抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）,头孢噻肟,肾功能不全 33%10%,3月内病死率 42%22%,头孢噻肟+白蛋白,肝功能损害显著或肾功能已有累及,的患者用大剂量白蛋白获益最大,预防用药,支持：,1年复发率达70%,肠道细菌转位是关键原因,反对,肠道菌群失调,诱发耐药菌引起的,SBP,诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究,目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？,方案：肝硬化，先前有,SBP,病史的患者，服用诺氟沙星400,mg/d,1,年（二级预防）,REF：Zobair M et al.J Hepatology 1997;27:295-298,诺氟沙星预防用药的结果,无,SBP（32%)$0,SBP （68%)$8323,入选,诺氟沙星,安慰剂,无,SBP（80%)$0,SBP （20%)$2448,用于,SBP,的费用,患者比例,高危患者的一级预防,低腹水总蛋白,入院期间,SBP,发生率,15%,2%,1年,SBP,发生率,20-43%,5%,10,g/L,10,g/L,对高腹水蛋白水平的患者进行,预防用药意义不大,高腹水蛋白水平的意义,菌性腹水,菌血症,肠道细菌移位,腹水蛋白含量低,腹水调理活性低,腹水调理活性高,SBP,缓解,高危患者的一级预防,消化道出血的肝硬化患者,预防用药,短期生存率显著提高,病情重的患者获益更为显著,诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似,疗程：诺氟沙星400,mg bid,7,天（,IAC）,环丙沙星500,mg bid,7,天（,BSG）,IAC，International Ascites Club;,BSG,British Society of Gastroenterology,预防用药的共识,经验与共识,氟喹诺酮类的预防用药宜在高危（如的腹水蛋白与消化道出血）患者中进行，特别是在氟喹诺酮类高耐药地区尤其要慎重。,总结：一切为了提高,SBP,患者的生存率,一旦确诊立即抗感染治疗,危重患者同时输注,白蛋白,二级预防可以,长期进行,5,IN 1,诊断性腹穿要积极,一级预防宜选择,高危患者,总结：不容乐观的事实,存活的患者愈后差,有条件的患者还得尽早进行肝移植,谢 谢,