护理记录单书写存在问题及整改措施(通用6篇).pdf

护理记录单书写存在问题及整改措施(通用 6 篇)护理记录单书写存在问题及整改措施 1时光荏苒，一年的时间又过去了我来到医院工作已有 x 年多了，在护士长及科主任的正确领导下，在科室同事的密切配合和支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好护理工作，认真地完成了本年的工作任务，并且在个人思想政治素质和业务工作能力都取得了一定的进步。一、政治思想方面坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念适应新的护理模式，社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。二、业务方面在这一年里本人能自觉遵守医院的各项规章制度，服从科室领导的各项安排，认真履行自己的岗位职责，完成各项护理操作，学会认真对待每一件事情，在用心的同时更能细心的帮助病人解决每一件事情，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人。认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录，对于自己的工作，严格要求自己，三查七对，牢记三基。三、增强法律意识认真学习护士条例及其它法律法规，积极参于医院组织的学习班。意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意这是人们对护理服务提出更高、更新的需求，因而要丰富法律知识，增强安全保护意识，懂法、用法，依法保护自己。在这 x 年多的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出护理工作的重要性。于是在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为人民的健康事业做出了应有的贡献。当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如，在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理。在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。在已经过去的一年里，要再次感谢院领导、护士长的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。回顾过去，有许多进步和提高，同时也存在一些不足；展望未来，应当发扬自身的优点与长处，克服不足。为了医院的美好明天而贡献自己的一份力量！护理记录单书写存在问题及整改措施 2忙碌、充实的 20_年匆匆而过，盘点收获，总结教训，该留下踏实的脚步；沉淀积累，触动启发，良好的开端在成功的结束之后。新年将至，为成为过去的 20_年画一个圆满的句号。一、脚踏实地，从护理基础工作做起。首先，科室人员偏年轻化，工作经验不足，专科知识欠缺，为提高护理服务质量，从基础护理工作入手，严格执行查房程序和交班制度，将晨间护理与交接班作为交流平台，深入细致的开展专科健康知识教育，和人性化沟通，有效的提高病人满意度，取得良好效果。同时，将核心制度落实作为本年度考核重点，每周考核一项，逐步规范工作流程。另外，提高服务质量，从改进工作细节入手：1、改进查对方式，将传统的称呼病人床号、姓名，改为问病人姓名，让病人主动回答，避免查对差错发生的可能性。2、改进备皮方法，使用一次性备皮刀，撤消民用备皮刀，将滑石粉润滑备皮改为肥皂液润滑备皮，提高工作效率和备皮效果。3、推广使用家属陪护椅，只象征收取使用费，为病人提供很大方便。4、建立护士交流沟通本，将日常工作质量控制内容，传达会议内容，交接须注意事项等写入沟通本，各班参阅，减少须开会才能传达的周期长、不能及时改进的弊端，达到质量持续及时改进目的。5、联合都市宝贝照相馆，免费为新生宝宝提供出生第一照，将新生的喜悦留给我们，也留给病人全家，取得特殊的良好效果。二、抓制度落实，明确工作分工，防范工作漏洞。将工作细化，进行分工，文书书写由责任护士和质检员三人负责，开成管床护士责任下完成病历，责任护士把管，质检员质控的三级质控模式，有效的控制书写错误和不规范书写，提高书写质量。工休座谈、抢救药品、实习生讲课、业务学习分别责任到人，形成人人有事管，事事有人负责，大家共同参与科室管理，有效提高了大家的积极性。三、严格产房管理，完成布局改造。加强产房管理，印制产科常见急症抢救流程，张贴在产房内墙，强化操作流程化，落实腕带识别制度，严格执行新生儿腕带配戴工作，建立产房交接流程并督导实施，有效加强产妇及新生儿安全管，同时完善疫苗上报及查对程序，加强疫苗管理。另外，根据管理年验收标准，再次进行产房改进，配置消毒用品，调整待产室、隔离产房、及隔离待产室位置，以达到标准要求。四、苦练技术，严把质量关。针对护理人员年轻化情况，制定操作训练计划，将基础操作项目纳入日常考核，每周检查督导一项，将常用操作项目逐一进行考核，尤其中医操作项目，制定操作标准，全员训练，并在操作考核中不断改进操作流程。提高操作技术，有效提高服务质量。五、开拓创新，不断学习，完成继续教育及带教工作。不断充实专科知识，派出助产一人到北京学习，护士长到天津及杭州进修学习，引进新的理念和技术，改进工作，提高技术，带动科室学习气氛，完成业务学习每月两次，开展中医护理技术项目，学习中医理论，完成国家级论文一篇，同时，督导全科护士完成继续教育任务，加强专科知识学习。今年实习生人数多，为保证带教质量，制定详细带教计划及带教老师授课计划，确保每批学生接受专科知识两次，圆满完成全年带教任务。一年的付出，算不上美满，总有获得与失去同在，充实与惆怅并行，不满足现状才是进步的开始，在又一个年度展开之际，只有努力启航，进入又一个奋斗的轮回。护理记录单书写存在问题及整改措施 3护理记录是对住院患者全过程进行真实、客观、准确、及时、完整的记录；它不仅反映护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力，而且也是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据，同时新的医疗事故处理条例明确规定，护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。所以规范护理记录的书写，提高护理记录书写内涵，加强自我防护意识，是护理人员必须要重视的问题。笔者自 20 xx 年 12 月-20 xx 年 11 月对本院 1000 份入院和出院病历进行整理分析，发现存在问题的护理病历有 308 份，现就其存在问题分析报道如下。1 存在的问题及原因分析1.1 护理记录不严谨，字迹涂改不清，不及时、不准确护理记录书写要求严谨，而在抽查的病例中发现眉栏填写不全、字迹涂改不清、错字、无标点符号、字迹潦草、格式欠规范等现象占 68.5%（211/308），影响护理记录的客观性、真实性，在医疗事件有纠纷时，存在举证不力的缺陷，主要是由于护理人员工作不认真，责任心不强，缺乏自我保护意识造成的。护理记录不及时、不准确占 25.3%（78/308），患者住院期间的护理记录应根据护理级别进行病情观察和记录，只有及时、准确并按规定的时间书写护理记录，才能保证护理记录书的真实性和客观性。由于医护人员沟通不到位，医生开具医嘱的时间和护士执行的时间不符，护理人员工作繁忙，造成记录不及时，不准确，不及时，。1.2 将护理记录与交班报告相混淆护理记录与交班报告两者间虽然关系密切，相辅相成，但是两者存在诸多不同因素，其书写顺序、内容、方法、侧重点均不相同，护理记录应记录患者某一时间段的病情变化、所实施的护理情况及护理后的效果，而非本班护士需要嘱下一班护士需要完成或观察的情况。而在所检查的护理记录中出现请各班继续观察病情变化等内容占 32.5%（98/308），与交班报告基本相同。主要原因为护士将护理记录与交班报告概念相混淆。1.3 代写护理记录随着社会的进步和发展，人们的法律意识逐渐增强，医疗争议越来越多。但是有的护士法律意识仍然淡薄，自我保护意识不强，在抽查的病历中仍有代写护理记录的情况 1.9%（6/308），如当上一班的护士漏写记录或漏签名时，让下一班护士代填写，或者直接找他人代写护理记录。因代写人不了解患者情况，不能及时发现问题，影响了护理记录的真实性，其主要原因是未充分认识护理记录作为法律材料的重要性。2 对策2.1 加强护理人员法律观念，提高法律意识加强法制教育，增强护理人员法制观念，提高法律意识。随着社会的进步和发展，在利益的驱使下，医疗争议越来越多，护理人员要充分认识到即使在护理患者的过程中即使没有失误，但由于护理记录的缺陷，也会使医务人员在医疗纠纷中承担本不该承担的法律责任；也要充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用；更要充分理解在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须具备依法行医的综合素质。因此，护理人员要认真学习医疗事故处理条例及护理行为的主体资格、护患双方的民事权力和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、监护人的顺序和责任等相关法律知识，明确自己在新的医疗环境下所处的位置，从法律的角度来审视护理记录的严谨性和重要性，认真地书写各种护理文件，从而避免承担不必要的法律责任。2.2 加强护理记录书写规范的学习加强护理记录书写规范的学习，提高护士护理记录的书写能力。医院应定期组织学习并掌握护理文书的书写方法、书写规范和要求。要求每个护士熟悉并掌握护理病历书写规范及细则，同时结合实际存在的缺陷进行分析，科室内相互讨论，提出改进方法。做到“书写规范，字迹清楚，术语准确，内容真实客观，严禁涂改伪造”。还要经常进行护理记录中相关法律问题知识讲座，提高护理人员对规范护理记录书写重要性的认识，从而提高护士护理记录的质量。2.3 加大护理病历质量环节管理力度护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。因此，护理人员要强化质量意识，在质量控制上实行层层把关，从基层抓起。首先责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自我完善，其次护士长每天要抽查本科室的护理记录并进行指导，护理部每季度组织质控护士长对全院各科室护理记录进行检查，并设有专职质控护士长对入院和出院病历进行抽查，对存在的问题进行统计分析和反馈，并要求及时整改直至规范，以减少书写问题，从而确保护理记录书写质量。护理记录单书写存在问题及整改措施 4在今年 8 月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：大部分“护理文件资料”无制定日期；分级护理制度未更新；“采血室”无显著标示；护理不良事件记录为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无输液巡视记录；社区出诊服务记录用“圆珠笔”记录，操作记录单“无生命体征”评估、家庭治疗操作处置单不规范。整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”；护理质量的质控实行院长领导下的护理部护士长全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的护理不良事件上报登记表，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照北京市社区卫生服务技术与管理分册中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。整改结果：1、对护理文件资料进行修改并添加制定日期。2、对分级护理制度进行了更新。3、在“采血室”明显位置悬挂标示。4、制定不良事件主动报告制度，鼓励职工主动上报护理不良事件。5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为 200ml，而护士记录为 150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。2 护理文书书写存在问题的原因分析2.1 医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。2.2 习惯代替了合法性如医生在上午 9 点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。2.3 病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。2.4 护士观念淡薄，缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。2.5 责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。2.6 部分护理人员低下护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。3 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 3.1 转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。3.2 医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。3.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力 3.4 加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。3.5 加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。3.6做你所写，写你所做护理记录单书写存在问题及整改措施 5自 20 xx 年 xx 月以来，我从外科开始轮转，通过几个月的工作，使我对护理工作有了较深的认识。一、领导和老师的关心和支持，是我工作打好基础的关键从接受我到医院报到及安排工作，医院和护理部领导给了我极大的关心，到外科进行轮转，科主任、护士长及老师们工作上给予了的支持和生活上的关心，带教老师在护理工作中给予了很多指导和帮助。在工作中遇到很多棘手的问题和困难，外科各位老师进行指导，帮助查找和分析存在的问题，提出指导性的意见，并鼓励我、关心我，增加了我干好工作的信心，使我能在短时间内找准工作突破口，及时将科室的工作理顺。二、不断的学习和提高，是干好护理工作的基础在我实习一年和这几个月的护理工作中，体会到作为护士不仅要熟悉自己的工作，还要不断加强学习，包括学习专科知识、与病人沟通、与同事配合协作、调节自己的家庭生活等。xx 月中旬，护理部首先安排我们进行岗前教育及操作示范演练，进一步提高了我对护理工作的认识，理论知识得到丰富，实际操作能力有了很大的提高。在外科轮转，我充分抓住这次轮转的机会，外科收住普外肿瘤烧伤方面的病人，我一方面加强相关疾病知识的学习，另一方面不放过任何机会，学习护士长及各位老师的工作经验、对自己所管病人的管理，出现问题及时对工作进行重新梳理，找问题，寻差距，在很短的时间内完善自己工作、沟通、操作的能力，工作中精益求精，不出现任何差错事故。三、坚定的信心和勇气，是做好护理工作的动力我始终以饱满的热情和战胜困难的决心面对科室的工作，即使是在最艰难的时候，也从没有放弃过。特别是刚到外科时，由于科室病人多，对科室环境不熟悉，需要有一段时间的适应和调节，在这个阶段，不知道怎样才能把这份工作做到更好，感觉自己游离于轮转生与护士角色之间找不到突破口，科室的樊老师语重心长的对我说：“你要开始进入护士这个角色，要试着与医生，护士交流，要开始融入我们这个科室，其实放开了就好了。”听完樊老师说的这些话，我才发现其实科室的老师和医生们都在关心着我。自从那次之后，我就开始试着与老师和医生们进行交流，有什么不懂或者有疑问的问他们，他们都会耐心细致的给我讲答，我有什么做的不对或者不好的地方，老师和医生们也都会提出来，让我下次能够不再犯这样的错误，能够把事情做到更好。现在我与病人的沟通也越来越多了，我管的病人对我的工作很认可，信任我，时不时给水果吃，我都善意的拒绝了。交班记录也渐渐开始独立书写。其实这也验证了中国的一句老话：“万事开头难”做什么事情都是开头最难的，当自己敢于踏出第一步，敢于去尝试了，那么后面的事情也就迎刃而解了。来外科工作的这几个月中，我无论是在工作经验，还是做人处事方面都有了很大的提高。这些都是与科室领导和老师们的帮助是分不开的，是他们燃起了我对这份职业的热爱，是他们让我明白作为一名护理人员是多么的骄傲与自豪！护理记录单书写存在问题及整改措施 6护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于 20 xx 年 3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1 材料与方法从 20 xx 年 1 月至 20 xx 年 12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历 200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2 结果2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题在 1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题 175 份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为 31 份(17.71%)、24 份(13.71%)、19 份(10.86%)、16 份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为 15 份(8.57%)与 11 份(6.29%)。2.2 体温单存在的问题在 1000 份病历中,发现体温单存在问题 61 份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符 23 份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范 21 份(34.43%);(3)格式书写错误 17 份(27.87%)。3 讨论3.1 问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。3.1.1 真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达 22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。3.1.2 客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的 14.5%。3.1.3 准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。3.1.4 及时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的 15.4%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。3.1.5 连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的 6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。3.2 影响因素3.2.1 与护士知识不全面有关护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。3.2.2 与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。3.2.3 法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是医疗事故处理条例实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。3.3 管理对策影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。3.3.1 强化法律意识,明确护理记录的作用3.3.1.1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。3.3.1.2 有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。3.3.1.3 举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。3.3.2 加强责任心、培养敬业精神对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。3.3.3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用3.3.3.1 要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。3.3.3.2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。护理记录单书写存在问题及整改措施鱼骨图护理记录单书写存在问题及整改措施相关试卷