亚临床卒中诊治的思路.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,亚临床卒中诊治的思路,脑梗死的新概念,“,Cerebral infarction is defined as brain or retinal cell death due to prolonged ischemia”,Saver.Stroke 2008,包括白质和灰质的梗死,白质梗死以缺血导致的胶质细胞死亡为特点，常伴有轴索损伤,脑梗死可以是症状性的，或者静息性的,脑梗死新概念,缺血性脑血管事件,=,TIA,+,症状性梗死,+,静息性梗死,Old,0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000,TIA,TIA,脑梗死,脑梗死,静息性梗死,old,new,单纯脑白质病变,健康个体体检时却发现,腔隙性梗死,，,梗死范围直径不会超过,15,mm,，,且不在关键部位，,故而没有明显症状,1,脑白质疏松,，,尽管不伴有脑梗死，,但表现为慢性缺血性改变,2,脑微出血,，,出血很小，一般没有症状，,只有通过特殊检查才能发现,3,临床中，您经常遇到下面的情况吗？（,1,）,单纯腔隙性梗死,复杂腔隙性梗死,腔隙性梗死,伴随脑白质病变,病例报告,脑微出血,临床中，您经常遇到下面的情况吗？（,2,）,临床表现,一过性症状：,头晕、头痛、视物不清、言语不利、肢体麻木等,皮层功能受损,情感改变：,记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降,抑郁、焦虑不安等,这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视,如未进行全面临床检查易被误诊,世界卒中日宣言,第六届世界卒中联合大会,Recognize,treat and prevent vascular cognitive impairment.,Subclinical(silent)strokes occur fives times as often as,clinical(obvious)strokes and may affect thinking,mood and personality,亚临床（无症状）卒中是临床卒中的,5,倍,，,并且可以影响思维、情绪和人格。,因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害,第六届世界卒中联合大会 南非开普敦,2006.10,中国卒中杂志,.,2006;1(11):757,.,世界卒中日提出“小卒中，大麻烦”的口号，,将小卒中的研究推向了新的高潮,小卒中概念的发展,J Gerontol,1955,10:331-337.,Arch Surg,1970,100:562-564.,Stroke,2008,39:2407-2420.,小卒中概念在,The Journal of Gerontology,杂志上首次提出，但无完整定义,Perdue,等首次提出小卒中概念，对应于腔隙性脑梗死病理的临床诊断，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复,小卒中的概念日趋明确,目前应用广泛的,6,种不同标准中，,A,和,F,是临床和科研中最适合的“小卒中”定义,临床和科研中小卒中最适定义,Stroke,2010,41:661-666.,Ann Emerg Med,2005,46:243-252.,小卒中定义,患者的基线,NIHSS,评分为,0-1,分，其中意识评分1,a,-1,c,）为,0,分。,腔隙样综合征（可能为小血管闭塞），如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、,共济失调轻偏瘫或构音障碍,-,手笨拙综合征的症状。,患者存在运动障碍（包括共济失调或构音障碍），伴或不伴有感觉障碍；,患者可合并存在运动、共济和感觉缺损，但不合并提示有大面积缺血的体征。,患者的基线,NIHSS,评分位于最低四分线内（,NIHSS,9,分），排除存在失语、,忽视、意识障碍等症状。,患者的基线,NIHSS,评分位于最低四分线内（,NIHSS,9,分）。,患者的基线,NIHSS,评分,3,分）。,“小卒中”也称“,亚临床卒中,”,（,subclinical stroke,）通常是指临床症状体征,轻微,，容易被患者、家属甚至医生,忽视,，或因其他原因进行,影像学检查,时,偶然发现,的脑卒中,小卒中通俗定义,通常表现为,一过性症状,和,皮层功能受损,及,情感改变,等,小卒中,其它称谓,较为通用,提法不妥,，由,Stroke,杂志总编,Hachinski,教授提出，如果对此类患者认真进行检查，仍可发现轻微的,神经系统异常,体征或,轻度神经心理受损,静止性卒中,无症状性卒中,因为小卒中没有典型的卒中症状，也称之为“无症状性卒中”,亚临床卒中,silent brain infarcts:a systematic reviewJ.Lancet Neurol,2007,6611-619.,中国卒中杂志,.,2006;1(11):757,.,小卒中症状轻微，医患都不重视,麻烦二,小卒中症状轻微，没有典型卒中症状，值得干预吗？,医学论坛报,读者来信,一位山东青岛的临床医生如是说：,多年来临床工作中，几乎天天看到影像学报告“腔隙梗死”一词。不少是在健康体检中查出，如果按脑梗死处理，觉得有些过分，患者也难以接受，因为确实没有症状体征，如果不按卒中处理又放心不下，数年过去，病人依旧正常生活，故对“腔隙梗死”也就不觉得是个什么问题了,症状轻微，患者也不重视,患者只是偶尔觉得头晕、视物不清、言语不利、肢体麻木等，何必小题大做,没有偏瘫、昏迷等卒中症状，患者认为,医生危言耸听,身体都很正常，医生突然说我“小卒中”，,不了解也难以接受,16.2%,83.8%,5,倍,卒中,小卒中,有明显症状的卒中患者占,16.2%(42/259),小卒中患者,83.8%(217/259),发生率,40%,60%,100%,20%,80%,0%,Stroke.2002;33:21-25.,鹿特丹扫描研究统计，小卒中是卒中的,5,倍,人群：,1077,例，,60-90,岁,方法：磁共振成像,0,30%,40%,20%,10%,发生比例,小卒中,卒中,小卒中随年龄增长发生率增高,Stroke.2002;33:21-25.,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,8590,年龄（岁,),我国更是小卒中大国,中国现有卒中患者约,950,万,小卒中患者约有,3750,万,年龄超过,45,岁的人发生小卒中的概率是,1/10,小卒中不可小觑,增加症状性卒中和死亡风险,与认知功能损害,/,痴呆联系密切,小卒中不及时干预则危害巨大,麻烦三,小卒中是导致认知功能损害,/,痴呆的重要病因,认知功能损害,/,痴呆,小卒中反复发生,缺血性神经元病变,脑供血不足,能量代谢紊乱,小卒中增加卒中风险,Stroke.2004;35:742-746.,卒中,HR,10.48,（,95%CI 3.63-30.21,）,HR,1.9,（,95%CI 1.2-2.8,）,研究显示：,2-4年后，无症状性卒中即可使卒中风险增加,210,倍,小卒中,/,TIA,后卒中发病风险明显增高,英国前瞻性队列研究表明,小卒中,/,TIA,后卒中发病风险均明显增高,小卒中发生后,7,天、,1,个月、,2,个月、,3,个月卒中发病风险均高于,TIA,TIA,：,一过性脑缺血,BMJ.2004 February 7;328(7435):326.,无症状脑梗死显著增加痴呆风险,无症状（静息性）脑梗死灶即可使痴呆风险增加,2,倍以上,N Engl J Med 2003;348:1215-22.,痴呆,HR,2.26,(HR2.26,95%CI 1.09-4.70),HR,：风险比,脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险,卒中,HR,3.3,(95%CI 2.6-4.4),脑白质高信号可使卒中风险增加,3,倍以上,痴呆风险增加,2,倍，,死亡风险增加,2,倍,BMJ 2010;341:c3666 doi:10.1136/bmj.c3666,2010,年,7,月最新在线发表于,英国医学杂志,共有,9,项卒中研究被纳入荟萃分析,痴呆,HR,1.9,(95%CI 1.3-2.8,，,P=0.002),死亡,HR,2.0,(95%CI 1.6-2.7,，,P1,处的患者卒中相关死亡率是无,CMB,者的,6,倍,可能存在脑淀粉样心血管病微出血患者的,卒中相关死亡率是无,CMB,者的,7,倍以上,脑微出血显著增高老年人死亡率,(HR,7.20;95%CI,1.44 36.10;P0.02).,(HR,5.97;95%CI,1.60 22.26;,P0.01).,人群：,435,例,方法：磁共振成像,CMB,：脑微出血,Stroke.2011;42:638-644.,随访（年）,无,CMB,1 CMB,1 CMB,累计生存率,1.0,0.7,0.6,0.5,0.4,0.9,0.8,0 2 4 6 8 10,无,CMB,可能存在淀粉样,CMB,存在淀粉样,CMB,非脑叶,CMB,随访（年）,1.0,0.7,0.6,0.5,0.4,0.9,0.8,累计生存率,0 2 4 6 8 10,28%,6%,认知功能损害,（,MMSE27,）,脑微出血与认知功能损害相关,存在认知功能损害的患者脑微出血发生率,明显,高于,无认知功能损害患者,（,P0.001,）,增加卒中患者的痴呆转化率和死亡危险,卒中后认知功能损害患者的死亡风险是非认知损害者的,2.8,倍,卒中后痴呆患者的死亡风险是非痴呆者的,8.5,倍,1.Gale CR,et al.BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.,2.Barba R,et al.Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,2.8,8.5,95%CI:1.4-5.5,95%CI:3.4-20.9,死亡相对危险度,95%CI3.4-20.9,Acta Psychiatr Scand.2002;106:403,认知功能损害使患者的痴呆转化率增加,5-15,倍,痴呆转化率,1-2%,10-15%,认知功能损害带给社会巨大负担,认知功能障碍,社会健康服务开销增多,30%,The future economic burden of dementia on health and social services.Ugeskr Laeger.2006 Oct 2;168(40):3432-6,PEER REVIEWED Dementia and Its Implications for Public Health Daniel P Chapman,PhD,MSc Prev Chronic Dis.2006 April;3(2):A34.,老年人医疗费用增加,4134,美元,/,年,住院及护理设施花费增加,75%,75%,住院及护理设施花费增长,社会健康服务开销增长,30%,小卒中的根本病因是微小血管病变，,不知如何解决,麻烦四,小卒中的根本病因是,微小血管病变,，主要表现就是,小动脉硬化,的早期征候。,在脑动脉硬化部位的血管内膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝处，,但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，栓塞即能解除，症状便很快消失,脑小动脉粥样硬化引起微小的、深在部位的栓塞,Chin J Clin Neurosci 2010,18(5),526-529.,微小血管和微小血管病变,脑动脉小分支,直径：,0.5-1.5mm,，最大扩张,1.4,倍,小动脉中膜纤维化，肌纤维消失，内弹力膜断裂，半月形组织填充管血管腔，管腔缩窄,脑内小动脉，肌层完全变性，由玻璃样变纤维组织构成,导致小血管病变的原因主要是高血压和动脉粥样硬化,微小血管占脑血管的绝大部分,Neuron 57,January 24,2008 a2008 Elsevier Inc.179,Neurosurgery,43(4),October 1998,877-878,鼠的脑皮质血管模型,微血管扫描电子显微照片,脑血管铸形图,纵向社区调查表明血管性痴呆,50%,归因于小血管病,The Honolulu Asia Aging StudyJ.Neurology,1999,53:337-343.,小血管病（,50%,）,大血管病（,23%,）,混合性病变（,16%,）,其他（,11%,）,小血管病变是导致血管性痴呆的最主要原因,脑微小血管病变导致缺血性脑损害的病理机制,脑小血管病有两种主要机制导致缺血性脑损害,两种途径的终末期对应腔隙状态和,Binswanger,综合征,腔隙状态,Binswanger,综合征,Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.,腔隙状态,1,例,72,岁老年男性基底前脑处的“腔隙状态”,腔隙状态下，脑组织和血管间的联系明显丢失,腔隙状态导致的认知功能损害,/,痴呆,腔隙状态机制下,单一动脉阻塞导致散在的腔隙性梗死，皮层下灰质和白质易受损,腔隙性梗死病灶,75%,位于额叶,-,皮层下环路部位,，导致,认知损害甚至痴呆,额叶白质（,35%,）,壳核（,16%,）,丘脑（,8%,）,尾状核（,8%,）,桥脑（,9%,）,Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.,其他（,25%,）,额叶,-,皮层下环路部位,（,75%,）,Binswanger,综合征,导致的认知功能损害,/,痴呆,Binswanger,综合征,机制下，,狭窄和低灌注同时影响多支血管，两个或者多个,动脉边缘带缺血，脑室旁和,深部白质,最易受损，不仅破坏,额叶,-,皮层下环路,，,也破坏对认知和情绪有重要作用的,传导束,，导致,认知损害甚至痴呆,Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.,深部白质损伤,Binswanger,综合征下脑白质病变,对现行药物的讨论与展望,目前神经科常用的口服药物,类型,药物名称,作用机理,神经保护剂,奥拉西坦（健朗星）,促进脑代谢，透过血脑屏障对特异中枢神经道路有刺激作用,奥拉西坦（欧来宁）,促进脑代谢，透过血脑屏障对特异中枢神经道路有刺激作用,丁苯酞（恩必普）,降低花生四烯酸含量提高脑血管内皮,NO,和,PGI2,的水平，抑制谷氨酸释放，抑制钙浓度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性,尼麦角林,（尼麦角林片）,促进神经递质多巴胺的转换而增加神经的传导，加强脑部蛋白质的合成，改善脑功能,美金刚（易倍申）,阻断谷氨酸浓度病理性升高导致的神经元损伤,胆碱酯酶抑制剂（双益平）,真性,ChE,具有选择性抑制作用，易通过血脑屏障,甲磺酸阿米三嗪萝巴新片（都可喜）,增加动脉血氧分压,(PaO2),和血氧饱和，提高脑组织代谢,艾地苯醌片,（金博瑞）,激活脑线粒体呼吸活性，改善脑缺血的脑能量代谢,中成药,银杏叶提取物,清除自由基，拮抗血小板活化，抑制缺血再灌注损伤，增加心脏细胞对缺氧的耐受能力，改善血液流变学，增加全血的可塑性,钙拮抗剂,尼莫地平（尼膜同）,选择性扩张脑血管抑制钙超载，具有潜在抗动脉粥样硬化的血管保护作用,盐酸氟桂利嗪,（西比灵）,防止细胞内钙超载造成的损伤，不影响正常钙离子跨膜转运，对心脏收缩和传导无影响,抑制血管平滑肌细胞钙超载是扩张血管的最明确机制,尼莫地平是机理最明确的脑血管扩张药物,应用尼莫地平之前的血管直径,mm,Auer.L.M.Acta Neurotic.63;297-302 1982,增加血管直径,(%),脑动脉小分支,脑动脉大分支,脑动脉主干或颈内动脉,直径：,3-5mm,直径：,1-3mm,直径：,0.5-1.5mm,最大扩张,1.4,倍,尼莫地平能够扩张各种脑动脉，尤以脑动脉小分支为著,尼莫地平扩张脑微血管作用更明显,16,例患者在接受颅外,-,颅内旁路手术过程中，通过,Zeiss,手术显微镜观,察静脉输注尼莫地平,1,g/kg/min,时，软脑膜上微血管的直径变化情况,Stroke,1983;14;210-213,软脑膜动脉（,n,132,）平均静息直径为：,87,m,（,25-305,m,）,其中，,直径小于,70,m,的动脉占,57%(,75/132),所有动脉（,25-305,m,）,直径小于,70,m,的动脉,尼莫地平的主要作用血管：微小动脉,2005,年,Stroke,发表,242,例皮质下血管性痴呆患者入选,入选标准：根据,ICD,-10,标准诊断的皮质下血管性痴呆（包括痴呆、高血压、大脑半球深部白质病变）患者,尼莫地平组：,90,mg/d,52,周,对照组：安慰剂,观察患者的神经生理学测试和各种功能量表评分,Stroke.2005;36:619-624,第一项专门治疗皮质下血管性痴呆（小卒中）的,双盲随机对照研究,尼莫地平对皮质下血管性痴呆的疗效,和安全性的随机临床对照研究,Stroke.2005;36:619-624.,尼莫地平显著减少,MMSE,评分恶化,3,分 的患者达,44%,MMSE,尼莫地平延缓总体衰退评分下降,46%,GDS,GDS:,总体衰退量表,SCAG:,老年临床评定量表,尼莫地平延缓,SCAG,评分恶化达,42%,SCAG,MMSE:,简易精神状态筛查表,尼莫地平,90,mg/d,，治疗,52,周,额外获益：尼莫地平治疗小卒中的同时，可显著降低心脑血管事件的发生,Stroke.2005;36:619-624.,期待,尼莫地平是机理明确的脑血管扩张药物，尤以扩张脑小动脉为主，期待尼莫地平能在小卒中的治疗中发挥应有的作用,期待其他更为有效的小卒中治疗药物早日诞生,