头晕眩晕的诊治.ppt

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误诊,诊治存在误区,“晕”的诸多相关概念欠清,易误诊 脑供血不足、颈椎病、梅尼埃病,诊断流程不明，思路不清,治疗盲从：输液,血流速度快,=PCI,？,TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗,?,X,片,/CT/MRI,非常少见,骨质增生,=,颈椎病？,比较,32,例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的,VBI,&同年龄同性别对照的颈椎放射学,平均年龄,77.6,岁,无显著差异,包括：椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度,颈性眩晕非常少见,Age 15,57-59,颈椎病不是,VBI,的主要病因,三、常见病因,良性发作性位置性眩晕,(BPPV),偏头痛,性眩晕或头晕,(偏头痛等位症,),心因性,眩晕,:,焦虑抑郁状态,非前庭系统性眩晕,(,血压,/,药物影响,/,内科疾病,),椎基底动脉系统,TIA10%,三、常见病因,长期的慢性、持续性头晕；,多与精神因素有关，如：如抑郁、焦虑、惊恐、强迫等,短暂或发作性头晕,：多与,系统疾病,（如贫血、感染和发热、低血容量、体位性低血压、低血糖等）及,环境,/,调节变化,（血压,体位变化）有关,Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Dizziness:state of the science.Ann Intern Med,2001,134:823-832.,三、常见病因,三、少见病因,中枢前庭性疾病,(,脱髓鞘,/,肿瘤,/,炎症等,),美尼埃病,前庭神经,(,元,),炎,颈性头晕或眩晕,后循环缺血,(PCI)142,例,(23.47%),BPPV138,例,(22.81%),心因性头晕,120,例,(19.83%),高血压病头晕,120,例,(19.83%),偏头痛头晕,29,例,(4.79%),其他,56,例,邱峰,戚晓昆,.605,例神经内科门诊头晕患者的病因分析,.,中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.,头位变化诱发眩晕：,Dix-Hallpike,试验,发作时间短,:,数秒,-20s,多在,10s,以内,位置变化到眩晕及眼震有,1-2s,潜伏期,可有眼震、恶心、呕吐,眩晕的易疲劳，可自行缓解、可复发,无听力障碍、耳鸣及不稳感；,无视物成双、面部麻木、共济失调等,Roll,试验,Head moved to both sides,水平半规管,闭目,迅速,后仰,60,观察倾斜方向,Rahko T,试验,Bow forward 60,straighten back with closed eyes,上半规管,位置变化到眩晕及眼震有,1-2s,潜伏期,耳石位置分为：,嵴帽石、半规管石,根据,耳石所在半规管,分类,后半规管,BPPV,上（或前）半规管,BPPV,水平半规管,BPPV,后半规管最常见，占,90%,，,其次为前半规管、水平半规管,BPPV,可有先兆，如：闪光、亮点,反复发作自发性眩晕伴恶心，,有时可呕吐，畏光，喜静,多,1,小时内，一般休息或睡眠,(,次日,),好转,伴或不伴 明显头痛,女,:,男,=4-5:1,年龄,2050,岁,少数有短暂意识模糊。可有视物模糊,前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫,四、临床特点,-,前庭性,偏头痛,临床分型,焦虑,-,抑郁状态型,转换性障碍型,癔病型、歇斯底里状态,躁狂状态型,症状持续时间长，无明显缓解,伴随症候多，如：失眠、乏力、心悸、记忆力下降等,受环境、情绪变化影响大,愿意穷尽检查和药物治疗,精神状态评估多显示：焦虑或抑郁,抗焦虑、抑郁等治疗有效,后循环缺血，,多伴有脉粥样硬化高血压、糖尿病、冠心病、脑动脉狭窄,起病较急，症状持续短,24h,多在,1,小时内,可伴行走不稳、视物成双、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等,可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”,四、临床特点,-,PCI,前驱症候,-,发作前多有上呼吸道感染史,突然发作眩晕，伴恶心呕吐，,眩晕多在,12,周减弱，,34,周缓解。,可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指,不伴耳聋及耳鸣，无中枢症候,温度试验一侧轻瘫或全瘫,四、临床特点,-,前庭神经元炎,病因膜迷路积水，分隔内、外淋巴膜,周期性破裂,内外淋巴混合。,反复发作眩晕，每次数小时；,发作时听力减退 逐渐耳聋,耳鸣,耳闷,温度试验：半规管功能低下,四、临床特点梅尼埃病(Mnire),眩晕、复视、眼震、眼运动障碍,构音障碍、吞咽障碍,口周麻木、面部麻木、交叉感觉障碍,头晕不稳感、共济失调、跌倒发作,下肢,(,四肢,),无力、肢体麻木,听力下降、耳鸣,神志模糊,枕部头痛,四、临床特点,-,脑干或小脑梗塞或出血,DWI,DWI,DWI,T2,T2,T2,部分闭锁及小脑梗死,头晕、眩晕逐渐发生、,进展加重,神经系统的其他体征在早期很少，但影像已有很大的表现,逐渐出现颅高压的症状。,四、临床特点,-,脑干或小脑肿瘤,T2,T1,T1+,T1,T1+,星形细胞瘤,有无意识障碍？,如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？,确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？,诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？,晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。,伴随的神经系统表现和全身表现,?,有无听力丧失，耳鸣,?,健康状况：三高，偏头痛？,目前用药情况？,五、诊断流程,-,注意细节,意识丧失,晕厥，癫痫，检查,:,颅内病变,真正眩晕,不确定头晕,老年人：老年失衡,体位血压,系统疾病,精神源性,偏头痛,药物,营养,青中年：精神性、偏头痛等位症,CNS,症状体征,症状体征时程,短时间,(,分钟,):VB-TIA,持续,(,天,):,中枢梗塞,脱髓鞘,体位诱发,Dix-Hallpike,征,BPPV,听力减退,耳鸣,前庭神经元炎,听神经瘤,近期上感，中耳炎,耳内闷胀,迷路炎,美尼尔病,是,无,是,无,是,无,无,有,有,无,有,无,有,无,头晕诊断流程建议专家组，,中华内科杂志,，,2009,，第,5,期,头晕,/,眩晕症状发生时,头晕,/,眩晕的诊断流程图,女性,52,岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐,3,年，近半月来发作频繁”而就诊。,既往：,3,年前无明显原因出现发作性眩晕、恶心，伴呕吐，发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不大，每次发作,2-3,小时，休息后可缓解。,六、举例,-1,近半月来，发作症状持续时间略长，发作有时伴眼前视物模糊。,神经系统查体：未见异常,头颅核磁：,腔隙性脑梗塞。,如何诊断,?,追 问 病 史,有偏头痛史，,20,岁左右开始发作，每年,1-2,次，发作时头痛、恶心、呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，,5,年前头痛不在发作了。,该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。,诊断偏头痛性眩晕,男性，,52,岁,主因“突发眩晕伴恶心,6,小时”入院。,晨起左侧翻身，出现眩晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，目前静止时眩晕不显，转头时易出现,曾经于,1,年前有过类似情况，被诊断为,颈性眩晕和椎动脉供血不足,，服药后渐渐好转。,查体未见异常，检查正常,六、举例,-2,男性，,72,岁,主诉：心慌、胸闷,1,天，头晕半天,1天前，晚,9,时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，今上午行,ECG,时，突发眩晕，为发作性，与体位变化明显相关，持续,1-2,分钟可自行缓解。,六、举例,-3,查体：轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。,为除外脑梗塞，立即行头颅,CT,检查,六、举例,-3,CT,检查结果正常,如何诊断？,立即给予手法复位，但症状不明显好转。次日感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳，且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？,应该进行,MRI,检查,除外脑干梗塞,六、举例,-3,左侧小脑大面积梗死,女性,45,岁,.,发作性头晕,/眩晕,伴脸红,言语困难,2,月,每次发作数分钟,轻度意识模糊,言语困难主要是表达上,找词困难,无脑血管病危险因素,初步诊断为,TIA,或,PCI,。,MRI,及,MRA,均正常，如何诊断,?,应该进行什么检查,?,视频脑电图,六、举例,-4,六、举例,-,5,查体：消瘦,(,体重下降约,15Kg,),面色晦暗，难以沟通交流。,头颅,MRI,：未见病变,寻问病史情况,检查：,焦虑抑郁量表评分,-,重度抑郁,治疗：抗抑郁治疗效果显著，且症状迅速改善,六、举例,-,5,男性，,45,岁。,主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。,现病史：半年来头晕，逐渐持续，以前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者,1,年前左侧脑梗塞，当时右侧肢体无力，经过治疗恢复，既往有高血压史。,查体：血压：,130/80mmHg,焦虑神情,，,右侧半身严格中线痛觉感觉减退。,精神状态评价,：,无抑郁,，,中度焦虑。,口服黛力新后症状缓解,六、举例,-,6,女性,60,岁,主诉：反复头晕,1,年余。,刚开始,每,周数次,以后逐渐加重,每日都晕,述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作,自述无明显抑郁及焦虑,无“三高”,颈部血管内膜略粗糙,外院诊断,:,颈椎病伴颈性头晕,六、举例,-,7,精神状态评价,：,无抑郁,，,中度焦虑,最后诊断,：,歇斯底里状态,治疗：,10%,葡萄糖酸钙注射液,20ml,缓慢静脉注射,58,分钟,配合心理暗示诱导治疗,效果显著，二次即完全无头晕症候,如何交待治疗药物问题？,六、举例,-,7,复合性头晕,六、举例,-,8,2025/11/25 周二,海军总医院神经内科,六、治疗,六、治疗,每,1,次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间,是否恐惧：卧床或起床,头保持何位置,能减少眩晕发生,有无耳鸣、听力下降,有无易疲劳性,有无面部感觉障碍、复视等中枢症状,六、治疗,-BPPV,后半规管（占,90%,）：,Epley,法,Semont,法,上半规管的复位方法,水平半规管的复位方法,六、治疗,-BPPV,手法复位,Epley,手法,头部连续性地放置于四个位置，分别停留,30-120,秒,该手法治疗后,BPPV,在一年内的复发率,30%,在某些复发病例，需要做第二次手法复位,治疗过程需要有专业人员监护,椎动脉受压,注意：面部麻木、视物成双、视觉改变,六、治疗,-BPPV,手法复位,Epley,手法复位,Semont,复位手法,健侧转头,45,患侧,卧位,转向健侧卧位,右侧,-,逆时针转（向健侧）,Gufoni,手法 患侧卧位，每步间隔,2,分钟,向上,45,Rahko T,手法 健侧卧位，每步间隔,30,秒,向下,45,水平,向上,45,六、治疗,-,手法复位的几个问题,七、小结,-,存在问题,对,BPPV,不太熟悉,缺乏重视,不重视精神状态的评估,对偏头痛性眩晕或头晕的表现形式了解不够,盲目用药：输液,错误认识：,TCD,血流速度减慢就认为供血不足；,对眩晕患者不进行细致检查，如,Dix-Hallpick,检查，,DWI-MRI,。,后循环缺血首选,:DWI-MRI,CT,阳性率低,误诊率高,.,七、小结,-,存在问题,头晕,Dizziness,眩晕,vertigo,看问题要全面，概念要更新,谢谢大家！,