产科用血的临床分析.ppt

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容,妊娠期及产后血循环的特点,妊娠期贫血输血的指征,产后出血的原因,产后出血输血原则,(50%),产科手术时麻醉学对血循环特点要求,血容量和红细胞容量均显著增加,孕,68w,开始逐渐增加，孕,32-34w,达高峰，分娩后,6-8w,恢复正常，血浆增加约,1000ml,，红细胞增加约,500ml,，因血容量增加更显著，故出现高血容量和生理性贫血；,因血容量增加，血红蛋白正常者可耐受约,500ml,的失血量，而无任何症状。,妊娠期及产后血循环的特点,血液处于高凝和低纤溶状，预防分娩期大量出血,凝血因子,、,、,、,、,、,、,和血管性血友病因子（,vWF,）浓度均显著增高，凝血酶原时间（,PT,）、活化的部分凝血活酶时间（,APTT,）缩短，故血液高凝；,纤溶酶原增多但活性降低，处于低纤溶状态；,血浆纤维蛋白原降解产物随孕周增加而轻微升高，至分娩期明显增高。,妊娠期及产后血循环的特点,产后子宫胎盘血循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织液会吸收，产后,72,小时内，产妇循环血量增加,15%25%,，,产褥早期血液仍处于高凝状态,故 产科大出血易诱发弥散性血管内凝血（,DIC,）,妊娠期及产后血循环的特点,妊娠末期总血容量的简易计算方法：,非孕期体质量,(kg)x 7%x(1+40%),或 非孕期体质量,(kg)x 10%,妊娠期及产后血循环的特点,产后出血（,PPH,）,病因：,4T,1,、,Tone,（张力）：子宫收缩乏力（占,80%,）,2,、,Trauma,（损伤）：软产道损伤,3,、,Tissue,（组织）：胎盘因素,4,、,Trombin,（凝血）：凝血功能障碍,产 后 出 血,病 因,1,、,张力（,Tone,）,：子宫收缩乏力,若子宫不收缩，,血管就不会关闭,产 后 出 血,病 因,1,、子宫收缩乏力原因,产 后 出 血,病 因,双胎,子宫畸形,子宫肌瘤,2,、,产道损伤,原因,病因,高危因素,产道损伤,宫颈、阴道、,会阴撕裂,急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等,剖宫产子宫切口延伸或撕裂,胎位不正、胎头深陷,子宫破裂,前次子宫手术史,子宫内翻,产次多、子宫底部胎盘,产 后 出 血,病 因,3,、,胎盘因素,产 后 出 血,病 因,Accreta:,胎盘粘连,Normal Implantation:,注意附着面,Increta:,胎盘侵入到肌层,Percreta:,胎盘穿透,肌层和浆膜,4,、凝血功能障碍,羊水栓塞,重型胎盘早剥,妊娠期急性脂肪肝,死胎滞留时间长,重度子痫前期,绒毛膜羊膜炎及休克晚期,宫内死胎,产 后 出 血,病 因,产科DIC,羊水栓塞,(amniotic fluid embolism),指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（,DIC,）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。死亡率高达,60%,以上。,也可以发生在足月分娩和妊娠,1014,周钳刮术时,又命名“妊娠过敏反应综合征”,羊水栓塞的病理生理,1.,肺动脉高压,羊水中的有形成分直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环，阻塞小血管,刺激血小板和肺间质细胞释放白三稀、,PGF,2,和,5-,羟色胺等血管活性物质促使肺小血管痉挛,羊水中的有形成分激活凝血过程，使肺毛细血管内形成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管,肺动脉高压,右心后负荷加重,右心室扩张,充血性右心衰竭,左心回心血减少,左心室排出量减少,周围血循环衰竭,血压下降,休克,羊水栓塞的病理生理,2,过敏性休克,羊水中有形物质成为致敏原作用于母体，引起变态反应，导致过敏性休克,3,弥散性血管内凝血（,DIC),羊水中含多量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，发生,DIC,。,DIC,时，大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，产妇血液由高凝状态迅速转为纤溶亢进，血液不凝，极易发生产后出血及失血性休克,急性肾功能衰竭,由于休克和,DIC,使得母体多脏器受累，常见为急性肾缺血导致急性肾功能衰竭,一、,典型羊水栓塞：,骤然的血压下降（血压与失血量不符）、组织缺氧和消化性凝血障碍,心肺功能衰竭和休克，产妇仅惊叫一声或打一个哈欠或抽出一下后呼吸心跳骤停，数分钟内死亡,如果休克过渡后，进入凝血功能障碍，子宫出血为主的全身性出血倾向,急性肾功能衰竭,羊水栓塞的临床表现,二、不,典型羊水栓塞：,仅表现为分娩时的一阵呛咳或一次寒战，几小时后才发现大量阴道出血，无凝血块，伤口渗血，酱油色血尿，出现休克症状,产科DIC,胎盘早剥：妊娠,20,周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。,内出血增多，可发生子宫胎盘卒中，胎盘后血肿力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，血液渗透至,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，全身微血栓形成，造成脏器的缺血和功能的障碍，促凝物质进入母血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的,FDP,引起继发性纤溶亢进,产科DIC,妊娠期急性脂肪肝：,好发于妊娠后期，,由于,先天性脂肪酸,氧化功能缺乏，以及严重的肝功能不全,导致凝血功能障碍,产后出血（,PPH,定义：,指,胎儿,娩出后,24h,内,-,阴道分娩出血量,500ml,；,-,剖宫产时出血量,1000ml,。,重症产后出血,：出血速度,150 ml/min,；,3 h,内出血量超过总血容量的,50%,；,24h,内出血量超过全身总血容量。,（正常标准体重的成人全身血容量占体重的,7%,）,产 后 出 血,失 血 量 的 评 估,失血量的估算：,称重法或容积法,监测生命体征、尿量和精神状态,Hb,、,Hct,评估：,Hb,每下降,10g/L,，失血量约,400-500ml,；,HCT,下降,3%,，失血量约,500ml,。,AABB,（美国血库协会）,2012,年输血指南：,HCT,受治疗的影响，,不推荐作为单一的实验室指标评估机体的出血状况（,B,），,对判断出血的敏感性仅为,50%,，但,HCT,进行性下降则反映有继续出血。,失 血 量 的 评 估,失血量的估算：,休克指数评估：,休克指数,=,心率,/,收缩压（,mmHg,）,正常,0.5,有创性中心静脉压（,CVP,）评估,：急性大出血者，可用,CVP,，,正常成人,CVP,：,5-10 cmH,2,O,，,4.6 cmH,2,O,，提示血容量不足。,休克指数 失血量（,ml,）,占血容量百分比（,%,）,0.60.9 500700 400,毫升,采取初步止血措施：按摩子宫、缝合产道、宫腔填塞、检查血液是否凝固,人员：助产术,1,、,2,、,3,医生,1,、,2,、,处理：二线医生指挥抢救,宫缩素,10,单位,+,平衡液,500ml,静脉点滴，前列腺素,F,快速补充晶体液,250ml500ml,，,前列腺素,F,（安列克子宫肌注或肌注）,沟通与记录,(,助产士,3),：与家属沟通，并记录,产后出血,二级预警：,阴道出血,500,毫升,1000ml,采取初步止血措施：按摩子宫、检查产道、检查胎盘、检查血液是否凝固,人员：助产术,1,、,2,、,3,医生,1,、,2,、,3,麻醉医生、手术室护士、血液科医生、输血科医生、,ICU,医生、介入科医生,处理：三线医生指挥抢救,进一步液体复苏,前列腺素,F,（安列克子宫肌注或肌注）,卡孕栓,800mg1000mg,直肠给药,沟通与记录,(,助产士,3),与产妇本人沟通，并记录,产后出血,三级预警：,阴道出血,1000,毫升,2000ml,人员：助产术,1,、,2,、,3,医生,1,、,2,、,3,、,4,麻醉医生、手术室护士、血液科医生、输血科医生、,ICU,医生、介入科医生、,医务处,处理：四线医生指挥抢救。,启动大量输血方案,建议性子宫动脉结扎、,B-Lynch,缝合或子宫切除,沟通与记录,（助产士,3,）,与产妇本人沟通，并记录,产 科 大 出 血 抢 救,1,、扩容治疗：,目的：,恢复有效循环血量、组织氧供能力；,原则：,维持和恢复重要器官和组织灌注，纠正酸碱平衡和电解,质紊乱，防止休克恶化，争取时间彻底止血；,即：“止住出、管好进”。,补充血容量同时,积极治疗活动性出血,！,1,、扩容治疗：,时机：,失血量达到或超过自身血容量的,20%,，为预防失血性休,克，必须扩容；,静脉通道：,至少,两条较粗,的静脉通道，最好用,输血针头,，,较严重休克者直接建立深静脉通道；,氧供：,氧气面罩供给,100%O,2,，,6-8L/min,，避免组织缺氧和器,官损伤。,产 科 出 血 抢 救,1,、扩容治疗：液体,扩容液体,晶体液,胶体液,作用,补充细胞外液,补充血管内容量,维持胶体渗透压,减少扩容液的总量,种类,生理盐水、,平衡盐溶液,白蛋白、右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉,因失血性休克时，机体处于应激状态而血糖升高，胰岛素分泌和利用受限，,一般不建议输注葡萄糖溶液。,产 科 出 血 抢 救,1,、扩容治疗：,液体用法：“,先晶体后胶体,”,晶胶比例,（,3-4,）：,1,维持,尿量,30ml/h,速度：,1000-2000ml,晶体液，,30-60min,内,或更快速率输完，,必要时可用静脉加压泵。,总输液量：,原则上,估计出血量的,3-4,倍；,临床上需监测患者的治疗反应、血流动力学及组织灌注 指标，如碱缺失、乳酸盐。,输血治疗学,),晶体液,2000 ml,，胶体液,100 g/L,可不考虑输红细胞；,HB,60 g/L,几乎都需输血HB,70 g/L,应考虑输血。,如果出血较凶险且出血尚未完全控制，或继续出血风险较大，可适当放宽输血指征。,杨慧霞等，产后出血预防与处理指南，中华妇产科杂志,2014,年,9,月第,49,卷第,9,期,产 科 大 出 血 抢 救,2,、输血治疗：红细胞,时机：根据失血量：,失血量,40%,（,2000ml,），及时纠正低血容量，同时立刻输红细胞。,陈小伍，于新发主编，,输血治疗学,，北京：科学出版社，,2012,年,5,月，第,18,章，第,515,页,产 科 大 出 血 抢 救,2,、输血治疗：红细胞,目标：复苏期内，使,HB,维持在,60-100 g/L,；,应尽量维持,HB,80 g/L,。,注意：输注速率,100ml/min,，血液应加温；,纠正和避免低体温可阻止凝血功能紊乱的恶化。,陈小伍，于新发主编，,输血治疗学,，北京：科学出版社，,2012,年,5,月，第,18,章，第,539-541,页,杨慧霞等，产后出血预防与处理指南，中华妇产科杂志,2014,年,9,月第,49,卷第,9,期,产 科 大 出 血 抢 救,2,、输血治疗：血浆,产 科 大 出 血 抢 救,制备方法,成分,规格,新鲜冰冻血浆,（,FFP,）,全血采集后,6-8h,内在,4,离心制备的血浆或单采获得的血浆,稳定的凝血因子，不稳定的,、,因子,200,、,300,、,400ml,全血,分别制备,100,、,150,、,200ml,血浆,普通冰冻血浆,全血采集后,8h,分离出来的血浆,全血有效期内或过期,5d,内分离出来的血浆,保存,1,后的,FFP,少了不稳定的,、,因子,冷沉淀,冷沉淀是,FFP,于,4,融化后分离出沉淀物,因子、纤维蛋白原、,vWF,前两者较,FFP,高,100ml FFP,分离出,1u,冷沉淀，,1u,约,10-15ml,，纤维蛋白原含量约,75mg,血管性假血友病因子，促进血小板黏附与聚集,2,、输血治疗：血浆,目的：,补充凝血因子，不宜用于扩容；,时机：,PT,或,APTT,正常值,1.5,倍，,输注红细胞,10u,，,存在微血管渗血，,24h,内输入,1.5,倍的血容量，会发生稀释性凝血障碍；,应用剂量：,10 15 ml/kg,1U FFP,（,450ml,全血分离制备，约,200ml FFP,）可使每个凝血因子含量,提高,2-3%,。,产 科 大 出 血 抢 救,2,、输血治疗：冷沉淀,目的：纠正纤维蛋白原的缺乏,；,时机：,纤维蛋白原水平降低导致凝血功能异常时；,急性失血者,APTT,改善，但仍有出血倾向时；,纤维蛋白原水平,1.5g/L,，不需输注。,应用剂量：,1-1.5 u/10Kg,（输血治疗学）,2-3 u/10Kg,（,2014,年产后出血预防与处理指南），可提高纤维蛋白原,0.5g/L,。,纤维蛋白原,1g/L,，可有效止血产 科 大 出 血 抢 救,2,、输血治疗：冷沉淀,临床应用：,。,产 科 大 出 血 抢 救,2,、输血治疗：血小板（,PLT,）,临床应用：,PLT50,*,10,9,/L,，且存在明显出血时，需输注,PLT,；,PLT30,*,10,9,/L,，才需要输注,PLT,。,产 科 大 出 血 抢 救,2,、输血治疗：,一旦达到大量输血标准即可启动大量输血程序。,目前尚无统一的产科大量输血方案,大量输血方案（,MTP,）：,红细胞、血浆、血小板比例：,6:4:1,（因单采血小板含,1,单位血浆，实际比例为,6:5:1,）,输血治疗学,陈小伍，于新发主编，北京：科学出版社，,2012,年,5,月，第,18,章第,540,页,临床输血学检验,胡丽华主编，第,3,版，北京：人民卫生出版社，,2012,年,1,月，第九章第,170,页,产 科 大 出 血 抢 救,2,、输血治疗：,红细胞、血浆、血小板以,1:1:1,的比例,（如,10 U,红细胞悬液,+1000 ml,新鲜冰冻血浆,+1U,机采血小板,）输注。,杨慧霞等，产后出血预防与处理指南,(2014),，中华妇产科杂志，,2014,年,9,月第,49,卷第,9,期,产 科 大 出 血 抢 救,科训：自省、专注、慈悲,河北医科大学第四医院,东院产科,