中西医结合治疗儿童哮喘.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管哮喘,简称哮喘,，是因各种激发因子作用于气道高反应性的个体，引起以嗜酸性粒细胞、肥大细胞参与的变态反应性慢性炎症性气道疾病。哮喘的病因受遗传和环境的双重影响，便支气管哮喘发作的常见诱因有接触性过敏原如尘螨、动物毛屑及排泄物、真菌、花粉、豚草等，呼吸道感染如病毒、支原体感染，强烈的情绪变化，运动或过度通气，吸入冷空气、粉尘或其他刺激性气体，服药如阿司匹林。首次发病年龄多在,4-5,岁以前，常有过敏性疾病史与家族哮喘史。,诊断步骤,（一）病史采集,1、现病史,询问有无喘息及呼吸困难的表现，此次喘息已持续多长时间，何时较重，活动时是否加重，能否平卧，是否影响睡眠；询问咳嗽已有多长时间，是否以清晨及夜间为重，是否伴有发热，是否有痰、痰的颜色。咳喘发作前是否有某种诱因，如接触花粉、油漆、尘螨、鱼虾等变应原，或者季节变换、呼吸道感染、剧烈运动等，是否服用过阿司匹林。,2、过去史,询问是否有反复咳喘病史，从几岁开始，共发作几次，发作的频率如何，如每周发作几次、每月发作几次或每年发作几次。是否有湿疹、皮肤过敏、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、食物过敏；是否有毛细支气管炎、鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染、胃食管反流，以及可引起胸腔内气道狭窄的先天畸形。有无药物过敏史。,3、个人史,询问有无牛奶过敏；有无生长发育的落后，特别是身高、体重落后；是否接种过卡介苗、百白破三联疫苗等。有无被动吸烟。,4、家族史,询问父母或亲属中是否有哮喘或其他过敏性疾病史。家庭中有无吸烟者，有无饲养猫、狗等宠物。,（二）体格检查,注意胸廓外形，有无胸廓饱满或桶状胸（胸廓前后径增加）；有无呼吸困难、三凹征、气流受阻的表现（呼气相延长、喘鸣、肺部进气减少）肺气肿的征象。注意两肺哮鸣音、干啰音分布与响亮程度。有时可闻及粗湿啰音，在体位改变或咳嗽后可被清除或部分清除。严重气道梗阻时，呼吸音减弱或消失，不能闻及哮鸣音，此为“闭锁肺”，是哮喘最危险的体征。注意检查有无鼻炎、鼻窦炎和湿疹。注意呼吸的频率、节律，心音、心率，是否有呼吸衰竭、心力衰竭的表现。,（2）3岁儿童哮喘诊断标准,年龄3岁，喘息呈反复发作（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣间音，呼气相延长；支气管扩张剂有明显疗效；排除其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病,对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可做以下任何一项支气管扩张试验：用2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入；0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量0.3ml。在做以下任何一项试验后15-30分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积（FEV1）上升15%，为支气管扩张试验阳性，可做哮喘诊断,（3）咳嗽变异哮喘诊断标准,（儿童年龄不分大小）,咳嗽持续或反复发作1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动或遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；,支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；,有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试可做辅助诊断；,排除其他原因引起的慢性咳嗽。,（五）鉴别诊断,1、毛细支气管炎,也有呼吸困难和喘息，但多见于2-6个月小婴儿，冬春两季发病较多，病原为呼吸道合胞病毒。若反复发作喘息，则应怀疑为哮喘病的开始并 做变应原的检查。,2、哮喘性支气管炎,发生在3岁以内，有发热、喘息，,一般无呼吸困难。大部分病人到4-5岁时发作停止。但如果达到婴幼儿哮喘诊断标准发作3次，具有特应性体质，可诊断为婴幼儿哮喘。,3、支气管淋巴结核,可引起哮喘样呼吸困难，但结核菌素试验阳性，有结核接触史，X线胸片显示肺门有结节性致密影，周围可见浸润。,4、气道异物,有吸入异物史，可出现持久的哮喘样呼吸困难，但以呼气性呼吸困难为主，而哮喘是以呼气性呼吸困难为主，且呼吸道异物者既往无反复气喘发作病史，X线检查及支气管镜可协助诊断。,5、支原体肺炎,部分本病患儿表现为喘息、肺部出现哮鸣音。可通过支原体抗检测，X线检查协助诊断。,6、先天性喉喘鸣,生后数天即有持续性吸气性喘鸣，喉部有声，可见胸骨上窝凹陷，在俯卧位有时喉喘鸣声消失，应用钙剂、维生素D治疗后好转。多在6个月至2岁消失。,7、胃食管反流,进食后因胃食管反流引起反射性气管痉挛而咳嗽喘息，可进行食管钡餐X线检查、食管24小时PH值测定以协助诊断。,治疗方案,（一）支气管扩张剂,1、2受体激动剂,分类：（1）短效：口服：舒喘灵、特布他林、博利康尼,吸入：气雾剂：万托林,雾化液：万托林,（2）长效：安通克、美谱清,沙美特罗,2、茶碱类：,安茶碱：治疗量3-5mg/kg,治疗剂量与中毒剂量太相近，现已较少使用。,3、M受体阻滞剂,阿托品、爱喘乐（溴化异丙托品）与2受体激动剂短效类合用,4、硫酸镁,25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg/次，稀释成2.5%，严重时可用2次。,（二）肾上腺皮质激素,甲泼尼龙1-2mg/kg/次，一日二次，琥珀酸氢化可的松5mg/kg/次，一日二次。,（三）白三烯受体拮抗剂,吸入剂：必可酮,顺尔宁：用于2岁以上小儿哮喘，每日1次口服，2-5岁每日4mg，6-14岁每日5mg，15岁以上每日10mg。,（四）抗过敏药物,酮替酚，赛庚啶。,哮喘持续状态的处理,哮喘发作时出现严重的呼吸困难，如合理应用2受体激动剂和氨茶碱类药物仍不能在24小时内缓解，应诊断为哮喘持续状态，也称为哮喘危重状态。,（1）吸氧,吸氧浓度以40%为宜，相当于每分钟4-5L。用面罩雾化吸入氧气较鼻塞法更为合适，便PaO2保持在9.3-12.0kPa(70-90mmHg)。,（2）支气管扩张剂的应用,短效2受体激动剂雾化吸入。开始可每隔1-2小时吸入1次，此时须监护心率和呼吸情况，等病情好转，可每隔6个时吸入1次。,氨茶碱每次4-5mg/kg，20-30分钟内静脉滴注，若有条件，应在使用氨茶碱过程中进行药物浓度监没，其有产浓度以10-20mg/L为宜。,（3）糖皮质激素,应早期、足量应用。甲泼尼龙，每次1-2mg/kg,每6小时静脉滴注1次；氢化可的松或琥珀酸氢化可的松每次5-10 mg/kg，每6小时静脉滴注1次。,（4）肾上腺素,在以上治疗措施无效时，也可用0.1%肾上腺素每次0.01ml/kg皮下注射，最大量不超过每次0.3ml。由于近年来推广采用以吸入治疗为主的综合治疗后，目前很少静脉应用，目前主张尽量不用。,（5）维持液体及酸碱平衡,可用1/3-1/5张含钠液纠正失水，防止痰栓形成；用碳酸氢钠纠正酸中毒，改善2受体对儿茶酚胺的反应性。,（6）镇静剂,患儿烦躁不安可用水合氯醛灌肠，其他镇静剂应慎用或禁用。在气管插管条件下，亦可用地西泮（安定）镇静肌内注射，剂量每次0.3-0.5mg/kg。,（7）祛痰剂,可予以沐舒坦15-30mg静脉滴注，或糜蛋白酶5mg雾化吸入。,(8）强心剂,如确有心力衰竭，可用洋地黄制剂，否则少用或用受体阻滞剂。,（9）抗生素,抗生素可用于合并细菌感染时，但对哮喘持续状态的缓解过程及其他并发症无明显改善作用。,中医临床治疗特色与优势指南,中医治疗思路,（一）以下情况可以用中医治疗,1、哮喘缓解期的防治。,2、轻度间歇级哮喘的防治。,（二）以下情况可以用中医治疗为主西医治疗为辅,1、轻度持续级哮喘。,2、各种慢性并发症的治疗（过敏性鼻炎、异位性皮炎等）。,3、咳嗽变异性哮喘的防治。,（三）以下情况可以用西医治疗为主中医治疗为辅,1、哮喘急性发作期。,2、中、重度持续级哮喘。,3、哮喘持续状态。,4、各种急性并发症（重度缺氧、严重的呼吸性酸中毒、肺不张、呼吸衰竭、昏迷等）。,（四）缓解期中医治疗方案,1、辩证论治 哮喘缓解期以肺气虚弱、脾气虚弱、肾气虚弱、虚实夹杂四个证型较为常见。,肺气虚弱：,以面色苍白，气短懒言，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，胃纳不香，舌淡红、苔薄白，脉细无力为主症。常用药物有益气固表可用黄芪、人参、五味子、大枣、白术、丹参、党参、太子参等；止咳化痰可用海蛤壳、法半夏、杏仁、款冬花、白前、前胡、制胆南星、百部等。,脾气虚弱：,以面色苍黄无华，口粘有痰，纳呆便溏，倦怠乏力，自汗出，舌淡、苔少，脉缓无力为主症。常用药物有健脾益气可用党参、白术、太子参、茯苓、大枣、山药、芡实等；理气化痰止咳可用陈皮、法半夏、桔梗、杏仁、海蛤壳、枳实、藿香、木香等。,肾气虚弱：,以形寒肢冷，动则气短，面色晄白，自汗，食少，腰膝酸软，遗尿或夜尿增多，常见合并症多，舌淡、苔薄白或舌淡红、苔花剥，脉沉细为主症。常用药物有补肾固本可用菟丝子、补骨脂、蛤蚧、巴戟天、仙茅、山茱萸、大枣、五味子、熟附子、肉桂等；渗湿化痰可用海蛤壳、茯苓、陈皮、法半夏、扁豆、远志、苍术等。,虚实夹杂：,以哮喘持续不已，但喘促不甚，病程较长，面色无华，时伴低热，咳嗽，喉间痰鸣，舌淡、苔薄白或舌红、少苔，脉细弱为主症。常用药物有健脾扶正可用熟地黄、大枣、山茱萸、五味子、山药、党参、炒扁豆、白术等；止咳化痰定喘可用麻黄、紫菀、制胆南星、法半夏、海蛤壳、款冬花、桑白皮、陈皮等。,（五）发作期中医治疗方案,1、辩证论治 本期中医按发作期论治。小儿哮喘发作期主要以寒性哮喘，热性哮喘，寒热夹杂，阳气暴脱四个证型为常见。,寒性哮喘：,以先有咽不适，鼻痒、流清涕、打喷嚏、恶风等寒邪束表之候，继之哮喘发作，症见哮鸣气喘，咽痒而咳，痰少色白多沫。形寒无汗，口淡不渴，饮食乏味，夜寐不宁，大便稠或便溏，小便清短，神情多有紧张，面色灰白，甚晦滞青暗，口唇暗滞，舌淡、苔薄白或厚浊，脉浮紧有力为主症。治宜温肺化痰定喘。常用药物有温肺散寒定喘用麻黄、细辛、生姜、藿香、桂枝、白芥子等；利咽止咳化痰用射干、桔梗、杏仁、法半夏、紫菀、款冬花等；降气平喘可用苏子、柿蒂、远志、白前等。,热性哮喘：,以起病可见频咳，鼻流浊涕，咽红等现象。哮喘发作较急，哮鸣不已，张口抬肩，呼气延长，气喘胸闷，痰粘色黄，身热不宁，多汗口渴，纳呆，寐不宁，大便干结，小便黄。神烦，面红，口唇干红，舌红，苔薄黄或黄浊，脉滑数有力为主症。治宜清热宣肺，止咳平喘。常用药物有清热宣肺用苇茎、鱼腥草、黄苓、郁金、葶苈子、海蛤壳、生石膏等；止咳定喘可用紫菀、麻黄、杏仁、前胡等；降气用苏子、旋覆花、柿蒂、白芥子等。,寒热夹杂：,本型临床多见。以咳喘吼鸣，畏寒，低热，鼻塞流清涕，时打喷嚏，吐痰粘稠色黄，口渴引饮，大便干结，咳喘早、晚多而白天较少，咽戏不痛而痒，舌质淡红或边红，苔薄白或薄黄，脉滑数为主症。治宜化痰平喘。常用药物有宣肺止咳用麻黄、白前、前胡、杏仁、桔梗等；化痰定喘用紫菀、苏子、代赭石、橘红、地龙、贝母、僵蚕、海蛤壳等；清理肺气用侧柏叶、枳实、苇茎、大腹皮、毛冬青等。,阳气暴脱：,在哮喘的发病过程中，突然出现神疲气短，面色青紫，张口抬肩，四肢厥冷，汗出如油，舌色紫黯，舌苔白滑，脉微欲绝。治宜固脱平喘。常用药物有温阳扶正用熟附子、干姜、肉桂、党参、黄芪、当归等；止咳定喘用炙麻黄、杏仁、桔梗、白前、前胡等。,谢 谢 ！,