产后出血海总姜文(postpartumhemorrhage)新1.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,产后出血,及液体复苏,海军总医院 姜文,主要内容,出血来源及止血机制,出血原因,高危因素,临床表现及处理,病历分析及情景模拟,产后出血的来源：,1,、胎盘剥离面开放的动静脉,2,、病理性开放的血管,自然产后止血机制,1,、子宫收缩,2,、血管破口处形成凝血块。,Etiology,Uterine atony:70%,Obstetric lacerations:20%,Retained placental tissue:10%,Coagulation:1%,产后出血的原因,4T,Tone,（张力）,Tissue,（组织）,Trauma,（创伤）,Thrombin,（凝血酶）,约,70%,的产后出血是由于子宫收缩乏力,Page,9,病历,1,患者,35,岁，,2/0,孕期顺利，骨盆径线正常,宫内孕,39+,周，规律宫缩入院；,临产后产程顺利，侧切顺娩，胎儿体重,3.6kg.,娩出后立即肌注并入液缩宫素各,10U，,胎盘,10,分钟娩出，阴道出血约,200ml.,是否需要处理？如何处理？考虑什么？,胎盘剥面出血,子宫收缩乏力！,Page,11,按摩子宫后呈球形改变，阴道出血减少。,助产士下一步？,仔细检查软产道及胎盘，缝合侧切伤口。,缝合过程中，子宫再次变软！阴道出血约,300ml.,如何处置？,Page,12,出血,500ml，,诊断产后出血，启动一级预警！,Page,13,定义：,产后,24,小时内出血,500ml,，,2,小时内,4,00ml,。,2006,年,ACOG,定义：,24,小时内阴道分娩出血,500ml,或剖宫产,1000ml,为产后出血。,严重出血,：,24,小时内出血达全部血容量或,3h,达,50%,血容量,150ml/min,，,20,分钟内达血容量的,50%,。通常发生在分娩后第一小时。,WHO,定义,:,500ml-,警戒线,500ml-1000ml,处理线,产后,2h,内出血,400ml,求助,建立两条可靠的静脉通道,吸氧,监测生命体征、尿量,检查血常规、凝血功能，交叉配血,积极寻找原因及处理,出血量：,500-1500ml,病因治疗,预警线：一级急救处理,处理线：二级急救处理,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,补充凝血因子：,新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小,板等,人工剥离,刮宫等,缝合裂伤,清除直径,3cm,血肿,恢复子宫解剖位置,按摩子宫,使用宫缩剂,宫腔水囊或纱条填塞,B-Lynch,及其他子宫缝合术,子宫血管结扎,抗休克治疗,扩容,给氧,监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等,出血量,1500ml,继续抗休克和病因治疗,呼吸管理,容量管理,DIC,的治疗,使用血管活性药物,纠正酸中毒,应用抗生素,必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术,重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等,重症监护（麻醉科、血液科、,ICU,等）,积极处理第三产程,危重线：三级急救处理,Page,17,警戒线,求助,建立两条可靠的,静脉通道,吸氧,监测生命体征、尿量,检查血常规、凝血功能，交叉,配血,积极寻找,原因,及处理,Page,18,处理线,按摩子宫,使用宫缩剂,宫腔水囊或纱条填塞,B-Lynch,及其他子宫缝合术,子宫血管结扎,Page,19,病历,1,继续按摩子宫，同时给予药物治疗。,通用名,缩宫素,卡贝缩宫素,欣母沛,米索,卡孕栓,用法,肌肉、静脉,单次静脉,肌肉,口服、直肠,含服、直肠阴道,用量,10U,100g,250g,200-600g,1mg,24h,总量,60U,100g,2mg,600g,3mg,起效时间,3-7,分,2,分,2-3,分,10,分,10,分,持续时间,30-60,分,12,小时,2,小时,不详，,2,小时？,2-3,小时,作用部位,对子宫体有作用，对子宫下段差,同缩宫素,宫体和子宫下段,软化宫颈。增强宫体张力,宫体和子宫下段,副作用,抗利尿作用可致水中毒,同缩宫素,恶心、高血压等,胃肠道反应,发热、寒战,呕吐腹泻,宫缩剂应用,药物治疗后仍然无效？,压迫止血！,Uterine packing,剖宫产术中 宫腔填纱,阴道分娩后 宫腔水囊填塞,Page,25,徒手压迫止血，行之有效！,当出血量超过血容量,40%以上,时,凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血,子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降,积极纠正血容量！,经按摩子宫及药物治疗，出血逐渐减少,共出血约,1500ml,输红细胞,2U，,血浆,400ml,病历,2,35,岁，,3/0，,双胎妊娠,平素月经规律，末次月经：,2012-7-13,，预产期：,2013-4-20,。,停经,7+,周起在我院建档,停经,8,周因阴道出血，予以黄体酮保胎至,11,周。,停经,8,周始因亚临床甲减口服优甲乐每日,12.5mg,。,停经,20,周，超声示双胎一胎胎死宫内。,既往史：,2001,年及,2009,年人工流产术2,次，,2010,年因,IUA,行,TCRA,术,身高,156cm，,孕前体重,49KG,血,HGB 104G/L,孕晚期,B,超未提示胎盘植入,诊疗过程：,停经,38+6,周，自然临产,2013-4-13 19:25,顺娩一活男婴，体重,3.0kg,19：35,阴道出血量约,100ml,，,助产士如何处理？,检查软产道,软产道无裂伤，宫腔可触及另一小胎胞，刺破胎胞，取出纸样胎儿，此时阴道大量出血约,500ml,考虑？如何处置？,立即徒手剥离胎盘，可触及胎盘底部后壁大部分粘连，较紧密。,再次尝试人工剥离胎盘，剥离后子宫收缩差，呈软袋状，出血汹涌。,胎盘因素引起的继发性的宫缩乏力！,19:40,阴道出血估约,1000ml,面色苍白，血压,90/60mmHg,，脉率,140bpm,。,不完全取决于出血的量和速度，还取决于妇女的健康状态,PPH,导致死亡的危险,分析该病历特点：,1、,高危因素：高龄、宫腔手术史、胎盘粘连性植入，一胎胎死宫内,2、,体重低、贫血，对出血不耐受！,3、,出血速度快,当务之急,止血！,维持有效血容量！,避免导致,DIC,发生,注射欣母沛,250ug,；,按压子宫止血；,同时快速配血,麻醉科建立深静脉通路，启动三级抢救方案；,做好切除子宫准备。,Page,41,留置导尿，导出清亮尿液,50ml,。,容量复苏,20:10,阴道出血逐渐好转,血压,110/72mmHg，,心率,100,次,/,分。,出血共约,1500ml,20:30,输红细胞悬液,4u,；,20:50,输冰冻血浆,600ml;,产后,5,天恢复好予以出院。,不足：,对高危因素重视不够！,产前配血,建立两组液路,失血,15%,血管充盈减慢,失血,40%,血管不充盈,分级,SI,失血量,(mL),心率,(,次,/,分,),血压,呼吸,(,次,/,分,),尿量,(ml/h),神经系统症状,I(,代偿性,)0.5-1,30,(,轻度,)1,1000-1500,15-25%,100,下降,20-30,20-30,焦虑,易激,(,中度,)1-1.5,1500-2000,25-30%,120,显著下降,30-40,5-20,萎靡,(,重度,)1.5-2,2000,35-45%,140,极度,下降,40,无尿,昏睡,失血性休克的分级,中华医学会重症医学分会制定的,30ml/h,，脉压差,3kPa,（,20mmHg,）,高危因素,产前,子宫过度扩张,高龄,肥胖,贫血,子宫畸形,既往有产后出血史,8-10%,合并症：子痫前期,胎盘早剥,前置胎盘,瘢痕子宫,凝血功能障碍,产时：,产程延长,急产,阴道助产,产妇极度疲劳,临床表现：,休克与出血不一致：,腹腔内出血、阴道血肿、子宫破裂、宫腔积血、羊水栓塞。,小结：,产后出血关键在于早期发现，早期预防,出血原因：,4,个,T,出血,500ml,启动一级预警，查找原因,出血,500-1000，,针对病因积极处理,出血大于,1500，,多学科协作,识别高危因素，早做防范。,产科金科玉律：,永远要提早一步！,谢谢,!,