产科低血容量休克疾病的液体复苏治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科低血容量休克的液体复苏治疗,一、,概述和分类,休克是以组织灌注不足为特点的病理状态，该状态如未得到及时纠正,当然失血性休克是低血容量休克的经典代表，大量血液在较短时间内丢失导致循环前负荷下降，并超出机体本身的代偿能力而出现的急性循环功能障碍。,一、概述和分类,多脏器功能障碍综合征（,MODS,）,引 起,多脏器功能衰竭（,MOF,）,甚 至,最终发生,组织细胞损伤,导 致,机体全身炎症反应（,SIRS,）,触 发,广泛组织缺血缺氧代谢,一、概述和分类,本文所指产科低血容量休克，不包括直接失血而导致的休克,前置胎盘大出血,产后子宫收缩不良,胎盘残留大出血等,本文所指产科低血容量休克主要由于产科一些严重并发症,重度子痫前期，尤其合并全身水肿及腹水者，,HELLP,综合征，,妊娠期肾病综合征，,妊娠期急性脂肪肝，,重症胎盘早剥，,羊水栓塞,DIC,等。,一、概述和分类,而有效循环中血量减少，血液浓缩，血小板和红细胞凝聚，使母体各脏器血流灌注不足，如果再合并一定出血因素，极易出现严重休克。,临床可见到患者休克的程度与出血不相符合,。又如产科重症所致急性肾功衰竭在血液透析时出现明显休克等。,一、概述和分类,炎症介质大量入血,过敏等因素,使母体细胞膜通透性增加,导致有效循环中水分渗漏到组织间隙中,造成全身性水肿,甚至腹水,这些疾病产生的原因,:,一、概述和分类,如重度子痫前期，正在保守治疗，全身水肿逐渐加重，甚至出现腹水，各组织器官处于低灌注状态，患者尿少，肝肾功受累，整个病程处于一种亚急性状态，即所谓的潜在休克；,对于产科这一类休克可分为以下几种情况：,第一种是妊娠未解除，疾病在发展,第二种是在亚急性疾病的基础上又发生急性失血,如重症胎盘早剥及妊娠期急性脂肪肝，分娩后出现失血休克的急性过程；,一、概述和分类,一、概述和分类,产科的这种休克性疾病，不论是哪一种情况，都是以细胞膜损害，细胞膜通透性增强，间质水肿，有效循环血量减少，血液浓缩，红细胞及血小板凝聚，血液呈高凝状态甚至凝血功能障碍为特点。因此，在复苏治疗上也有自己的特点。,第三种纯属意外刺激使机体继发过敏、失血，细胞膜通透性增强等更复杂的休克过程。如急性羊水栓塞。,一、概述和分类,二、液体复苏治疗,近年来的临床实践表明，对于这类血容量低下，血液高度浓缩的病例，不能单纯利尿减轻水肿，而需要,扩容,。否则加重循环血量降低，甚至引起胎死宫内，这已是不争的事实。,二、液体复苏治疗,扩容的重要性,扩容，需要注意到几个问题：,一、保护心功能,由于血容量降低及毒性因子损害，多脏器都 易受累，所以扩容时一定要注意,心功能情况,，要注意,输液速度及量的监护,，否则,将会诱发心衰,；,二、适量输血,如果合并贫血要考虑贫血原因，如因慢性,DIC,，红细胞破坏而贫血，应适当,补充少量新鲜血或红细胞，以增加携氧功能。,二、液体复苏治疗,三、封闭钙通道,四、抗凝,由于有效循环血量降低，血液高凝存在易栓症，故在补液前，可用小剂量肝素抗凝，小剂量肝素不影响血凝，可不用特殊监护，在抗凝的条件下，输注液体。,五、补充胶体和白蛋白,由于这类病人往往合并低蛋白血症，故输注液体应以,胶体和白蛋白为主,。,二、液体复苏治疗,二、液体复苏治疗,对于急性过程的疾病，如重症胎盘早剥，妊娠合并急性脂肪肝，产后它们除了有低容量的基础，又有因凝血功能障碍性失血等多重因素引起的休克，使休克的程度往往与失血量不成比例，因此在抢救过程中更应以,液体复苏为主,。,二、液体复苏治疗,时 间,注 意,这两种疾病的休克，往往在终止妊娠后出现。故在,终止妊娠前,就应实行,液体复苏,产后液体的输注同样要注意心功能的耐受能力，及时保护心功能，继续补充凝血因子。,并辅以凝血因子的输注，以提高产后机体抗失血、抗休克的储备。,支 持,重要性,二、液体复苏治疗,明显减少了产后大出血及休克的发生 大大提高了抢救成功率,二、液体复苏治疗,急性羊水栓塞，因在发病前各组织脏器是正常的，由于羊水进入，毒性因子呼吸爆发。首先是过敏反应，在阻断过敏，抗凝治疗，抑制钙通道同时，开始应适当快速补液。因为此时患者的心功能及其它各脏器承受能力尚好。经过一定时间，各项脏器功能同样要,受到损害，所以,预防多脏器损害,是抢救这类休,克所必须想到和做到的。,近年来的临床实践表明，有了这种理念,:,三、液体复苏治疗的新观点,关于液体复苏治疗目前有一新观点。,传统的液体复苏主张积极快速复苏，并使用正性肌力药物或血管活性药物，即所谓的正压复苏。,随着近年来对休克病理生理研究的不断深入，及对组织体液和氧代谢的深入研究。提出了一些新的复苏方法：,1,、限制性（低压性）液体复苏,（,limited/hypotensive fluid resuscitation,）,2,、延迟性液体复苏,（,delayed fluid resuscitation,）,3,、低温复苏,（,hypothermic resuscitation,）,三、液体复苏治疗的新观点,该种观点认为早期大量输液可以使失血加剧，凝血块脱落，凝血因子稀释。,缺血再灌注损伤,与,灌注压力,、,输液量大小,有直接关系。,因此在创伤早期,（,6,小时）,或控制出血前，在保证灌注的情况下控制输液量和速度，将平均动脉压控制在,60mmHg,左右。,三、液体复苏治疗的新观点,动物实验和临床研究表明限制,/,低压液体复苏，对控制出血休克效果优于积极,/,正压液体复苏。,减少,出血,减轻,组织水肿,促进,组织愈合,避免,大量输液造成的免疫抑制,提高,病人生存率,控制性低血压可,三、液体复苏治疗的新观点,在液体复苏治疗中，对液体的选择仍存在一些不同观点。对于应用晶体液还是胶体液，应用高渗液还是等渗液，胶体液如何选择，是否应用白蛋白等问题仍存在争论。,三、液体复苏治疗的新观点,争,议,的,存,在,不论观点有何不同，对于产科低容量休克疾病的液体复苏治疗原则，因其对病理生理变化的认识一致而逐步趋于一致。,三、液体复苏治疗的新观点,在不合并有活动性出血时的潜在休克应以,抗凝,，,封闭钙通道,及,输注胶体液,为主。,当合并有活动性出血的急性状态时：,1,、在制止出血的同时给与限制,/,低压、传统晶,/,胶,3,：,1,的液体复苏,2,、将平均动脉压控制在,60mmHg左右，而不必急于灌注，以防缺血再灌注损伤,三、液体复苏治疗的新观点,三、液体复苏治疗的新观点,3,、在制止活动出血后，在限制,/,低压灌注下，在保护心脏的同时，最终达到生命指标接近正常，维持或停止输液,4,、这几种低血容量疾病多因合并凝血功能障碍而引起产后失血，所以主张在输注平衡液和新鲜血时，还要给与抗凝和输注凝血因子治疗,5,、抗凝药物应选用小分子肝素，,以防增加出血,三、液体复苏治疗的新观点,三、液体复苏治疗的新观点,最近的研究表明,:,由于产科低血容量休克的毛细血管通透性增加，产生所谓的,“,毛细血管渗漏,”,现象。输注白蛋白可迅速流入组织间隙，使组织间隙胶体渗透压（,IOP,）升高，造成,Starling,公式失衡。,三、液体复苏治疗的新观点,是否应用白蛋白的问题,:,（,1,）,三、液体复苏治疗的新观点,三、液体复苏治疗的新观点,是否应用白蛋白的问题,:,但白蛋白除扩容效应外，尚具有其它许多重要生理功能，如抗氧化作用（清除氧自由基），运输游离脂肪酸和胆红素，作为药物的载体等。同时还可以产生利尿作用，在严重低蛋白血症时，白蛋白仍是提示患者生存率的重要因素。而产科低血容量疾病常伴有严重低蛋白血症。,所以，目前没有理由完全排斥应用白蛋白。,（,2,）,三、液体复苏治疗的新观点,三、液体复苏治疗的新观点,在胶体液的选择中，我们推荐,新一代的羟乙基淀粉,万汶（,HES130/0.4,）,它有,100%,的初始容量效应,4-6,小时的平台效应,能从血中完全被清除,对凝血功能影响较小,长期大剂量使用可完全从肾脏清除,三、液体复苏治疗的新观点,三、液体复苏治疗的新观点,无组织蓄积,肾功能不全患者可安全使用,这种人工胶体，能够纠正血液流变学紊乱,利于改善微循环和器官灌注,减少内皮细胞的肿胀,促进组织的氧合,用量可增至,50mL/,（,Kg24,）,目前认为,万汶,几乎和明胶一样安全。特别在失血性休克时，用量可不加限制。由于万汶分子量较大，不易渗漏到组织间隙，甚至有人提出可替代白蛋白，尚需临床进一步验证,三、液体复苏治疗的新观点,三、液体复苏治疗的新观点,三、液体复苏治疗的新观点,王立金等,3,利用动物模型，研究了不同浓度的,NaCl,溶液（,0.9%,、,2.5%,、,5.0%,、,7.5,、,10.0%,）进行液体复苏的效果和对细胞的保护作用，发现,7.5%NaCl,溶液效果好,可通过 扩张毛细血管 改善,微循环血供和组织代谢 减少休,克时细胞和溶酶体膜的损害在细胞,严重水肿时适当应用高渗液,对细胞具有保护作用。,三、液体复苏治疗的新观点,三、液体复苏治疗的新观点,对于产科低血容量休克的液体复苏治疗，更需要加强对休克复苏指标的监测。,包括,:,临床指标,、,心脏前负荷变化,、,心功能变化,、,组织氧代谢检测,等。,其中，,心脏功能检测,至关重要，目前,CVP,、,PAP,、,PAWP,已广泛应用于临床，但因有创具有局限性。现无创性检测开始应用，经食管超声测定降主动脉内血液流速变化，由此计算出每搏量及心排量（,CO,）是测定,CO,的新发展。,三、液体复苏治疗的新观点,