1、单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,汇报内容,1,、事件概要,2,、原因分析,3,、整改情况,案例回顾,某医院某天下午，护士长查房时，发现一护士正为一肿瘤病人手背行冰敷，经了解得知：患者中午在输化疗药物（紫杉醇）时，留置针穿刺周围出现疼痛、肿胀，肿胀范围,3cmx4cm,，当班护士查看后，立即更换另
2、一侧手臂重新穿刺输液，并给予冰敷等相应处理措施。,事件调查,What:,化疗药物外渗,When:,5,月,20,日中午,14:00,Where:,肿瘤科,Who:,A1,班护士,How:,化疗药物输注过程中发生渗漏,后续处理,:,发生渗漏后，报告医生，按化疗药物外渗流程处理，并按不良事件报告程序上报护理部,住院患者化疗药物渗漏原因柏拉图分析,项目,原因,影响次数,累计百分比,次,X,坐标轴,1,0%,0.16666,2,穿刺部位选择不当,40,32%,0.33333,3,巡视不及时,35,60%,0.5,4,留置针留置时间长,25,80%,0.66666,5,频繁更换陪伴,15,92%,0.83333,6,未严格执行分级护理制度,10,100%,1,圈出真因,化疗药物渗漏,人员因素,无化疗药,物警示标识,未严格执行,分级护理制度,无化疗药物,渗漏应急预案,频繁更换,陪伴,安全管理,重点病人监管不到位,管理人员,意识不强,未告知置管必要性,经济条件差,拒绝置管,留置针,敷贴粘贴不够,留置时间长,其它,材料,法律,PICC,置入,护士,血管保护意识差,穿刺部位,选择不当,专业知,识缺乏,护患沟通不到位,法律意识不强,巡视不及时,病人,痛觉低,不了解渗漏严重性,血管条件差,理解力差,对策实施,P,对策实施,对策实施,对策实施,谢谢,各位领导、老师的聆听,
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