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医疗护理查房、病例讨论程序、方法与记录.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房,程序、方法与记录,护理业务查房,(1)主要对象:,危重、大手术、存在或潜在压疮,(难免压疮:以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊、医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项者,),、,院外带入期以上

2、压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳、存在安全隐患等患者,。,湖南省医院护理工作规范,中,护理业务查房,(,2,)方法:,护士长、护理组长,每日晨,交班组织对危重、大手术前后患者进行查房。,护士长、护理组长定期或不定期组织对疑难危重患者进行查房,护理部主任、,科护士长,有针对性的组织或参与科室查房,,对患者护理提出指导性意见。,护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。,(,3,),查房形式:个案、疑难、教学,湖南省医院护理工作规范,中,护理业务查房,目的:提高护理人员的专业水平,,了解国内外专科护理发展新动态。,内容:在主查人的引导下,,以患者为中心,,以护理

3、程序为框架,,以解决问题为目的,,突出对重点内容的深入讨论,并制订解决方案。,包括分析讨论重危患者和典型、疑难病例的护理;,检查基础护理、专科护理落实情况;,结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,步骤,:,1,做好查房前资料的收集,病种资料,查房要点,2.,制定查房计划,:,3,采用灵活式,实行互动查房,4,效果总结与评价,5.,做好记录,保存资料,护理查房记录格式(一),眉栏:照卫生厅印制的专本填写,,即,时间:主持人,:,地点,:,记录人,:,参加人员,:,查房主题:,全身多处钢水烫伤,75%,合并,HIV,患者的护理,查房形式:,护理查房记录格式(三),二,、责任

4、护士,报告病历:,护理评估,护理诊断问题,护理目标,护理措施,护理评价,三、参加人发言,护理查房记录格式(四),四、,主查人总结:,1.,大家针对该患者从病情监测、营养支持、创面护理、消毒隔离、职业防护、保护性医疗等方面提出了相应的护理措施,这些措施切实可行,请各位在日常工作中注意落实,以促进患者的康复。还要注意的是:盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器应加盖,这是层流病房管理的要求,也是预防交叉感染的要求。,2.,对于,HIV,患者,我们应给予患者由衷的关怀,定时巡视,还要准备一个铃铛,避免患者住在单间而工作人员听不到患者的呼唤;还要对家属做好健康教育。,3.,在此要强调的是:由于该患者是我科

5、收治的第一例,HIV,患者,应重视做好职业防护,包括所有工作人员,尤其是工人。,护理业务查房 注意事项,1.,护理查房不是为了检查,而应是日常工作之一,2.,上级护师(,主管护师以上人员),应具有查房能力,3.,护理查房的核心是患者,4.,查房要携带病历及需要的检查资料,5.,查房是解决问题不是作秀,6,、上级护师应清楚告知患者及责任护士查房的目的,7.,责任护士的报告应按查房类型及现存问题,8.,责任护士提出需要指导的问题要与患者紧密相关,,是患者正在存在的护理问题,9.,健康评估(查体)应专业,查后应总结患者的情况,10.,讨论的问题应与患者现存问题有直接关系,11.,适时结束,避免时间过

6、长,12.,查房者提出的前沿信息及指导是查房的关键,13.记录,14.,时效性,二、护理病例讨论,程序、方法与记录,护理病例讨论,记录格式,:与护理查房相似,病例类型,:死亡、出院、在院,病例选择,:,疑难、危重、病情复杂且护理难度大,抢救,死亡,新开展的手术,及学科专业中护理问题较多等,临床护理病例讨论,组织与准备,:,选择合适病例、主讲人、参与人和适宜的讨论方法。,先将有关材料加以整理,尽可能作出书面或多媒体摘要,事先发给参加讨论的人员,做好发言准备。,由责任护士和主持人(护士长或主管护师及以上人员)负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题并提出分析意见,结束时作总结。,认真进

7、行讨论,提出最佳护理方案。若对新开展的手术,进行术前护理讨论,还应制定出术后观察事项及护理要求等。,对于死亡病例,、,特殊病例,可针对护理业务的提高及护理经验与教训的总结及时讨论。,临床护理病例讨论会全程记录保存。,临床护理病例讨论中常见的误区,(1),讨论前预告准备不够充分,目的交待不清。,(2),临床护理病例讨论与业务讲座混淆,个案特点不突出,讨论问题设置不切实际,主查人讲的多,参加人发言机会少,主查人与参加人员缺少互动交流及讨论。,(3),护理人员查阅文献资料的意识淡薄,对问题或依据的讨论欠深入,对国内外护理动态了解少。,(4),讨论形式单一,大多数集中在护理程序这一种模式,使护士感到千

8、篇一律,忽略了个体差异中的不同个体的针对性。,(5),讨论当时无记录,事后补记,难免有重点内容疏漏,以致于从记录中难以评价主查人及护理人员的业务水平。,护理病例讨论中 应重视的环节,1.,病例的选择,:,资料客观、典型,2.,组织与准备,3.,充分发挥讨论的作用,4.,把握临床护士学习的目的性,病例讨论记录(一),眉栏:照卫生厅印制的专本填写,,即,时间,:,地点:,病例类型,:,主题,:,一例食管癌术后并发胃瘘患者的护理,主持人:,记录人,:,参加人员,:,病例讨论记录(二),一、主 持 人:介绍病例讨论的主题(上述)与目的:,1,、本病例是,3,病室普胸手术中住院日最长、费用最高、并发症少

9、见的病例,全体护士需总结护理经验与教训。,2,、结合病例,提出患者的护理问题,制定个性化的护理措施。,3,、熟悉最新食管癌相关知识及食管癌患者的健康教育,。,病例讨论记录(三),二,、责任护士,报告病历:,护理评估,护理诊断问题,护理目标,护理措施,护理评价,三、参加人发言,病例讨论记录(四),四、,主查人总结:,1.,此病例是食管癌术后并发胃瘘成功治愈的病例,一般来说,病程,3-6,月,但该患者只有,80,余天治愈。精心的护理是治愈的有力保证,患者及家属的理解、支持与配合也非常重要。,2.,此病例讨论,PPT,汇报,图文并茂,体温及白蛋白等以坐标曲线绘制,很直观。,3.,在此要强调的是:患者自行拔出胃管和不小心将胸腔引流管脱出,提醒我们在护理方面应加强术后管道的护理、向患者及家属交代配合事项并高度重视,共同维持管道的有效效能,减少或避免管道脱出此类不良事件的发生。,4.,本科室护士对肠内营养知识学习与应用有待加强,拟在下次护士会组织学习。,

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