医院评价与医疗质量.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Main point,Bullet point,dash point,period point,Quote reference,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,资料来源：,Unit of measure,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,GBUTtem,*,*,资料来源：,Unit of measure,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部关于印发,三级综合医院评审标准（2011年版）的通知,卫医管发201133号,标准（2011年版）是各地开展三级医院等级评审工作的,主要依据,。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向结合本地特点，遵循“,标准只升不降，内容只增不减,”的原则，对标准（2011年版）进行适当调整，报我部备案后实行。,三级综合医院评审标准,（2011年版）,本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标,第一章 坚持医院公益性,第二章 医院服务,第三章 患者安全,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,第七章 日常统计学评价指标,三级综合医院评审标准,（2011年版）,本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标,第一章,第六章 共,66,节,354,条标准,用于对医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用,第七章 共,6,节,37,条监测指标,用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院,可,参照使用,观念变,-,行为变,-,命运变,医院评价标准解读运用,实施医院评价贯宣策略,医师在医院从事职业活动。,实行人员准入制度，从业医师，合格人员条件：,A.,从医学院校正式毕业；,B.,胜任本职工作；,C.,遵守职业道德。,3.,医院业主和董事会管理医院执业活动：,A.,医院员工应每月召开一次会议，大的医院应分科进行,;,B.,医院应定期对临床职业活动进行资料分析,;,医院应作好每例病人记录，完整、准确的病史记录包括：,病人身份资料、主诉、家族史、现病史；体检、会诊；检查项目：化验检查,、,X-,线、病理检查；臆断、治疗、疾病转归、确诊；病人出院状况、随访；死亡病人有尸检报告。,诊断与治疗设备应由有专人,(,胜任工作,),操作，并至少能提供：,A.,检查室：开展化学、细菌、血清、病理检查,;,B.,放射科：,X-,线、荧光镜检查。,The Minimum Standard,(,医院评审标准,),中国医院评审的历史沿革,1989.11关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准（试行草案）,1994.02医疗机构管理条例,1998.08,关于医院评审工作的通知医院评审工作暂停,2005.3.17【卫医发（2005）104号】：,医院管理评价指南（试行）,评价(审)的类型,Evaluator Role Options,类型职责举例,Surveillance&Auditor/detective StyleBaldrige Award,Complianceemphasizes Justice EFQM,监督与执行类强调执法、公正,Consultativeemphasizes utility ISO 9000、JCI,咨询类强调效用DeMing,Scientific Styleemphasizes truthThe Best Hospital,学术类强调科学、真实,中国医院评审,8 Vs.22,“全面质量管理”理念,当责,创造,卓越,IHMR,倡导“当责”,(,Accountability,),工作伦理,以“当责”的工作伦理，建立崇尚“责任文化”和 “成果导向”的组织,Get Results:,Through,Organizational&Personal,Accountability,医院评审暂行办法,评审周期为4年，结论分甲等、乙等、不合格三档,借机盲目扩大规模滥购设备者直接评为不合格,结论为不合格医院的法人或主要负责人要受处分,新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审,医院设置级别发生变更的，变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审,医院评审包括周期性评审和不定期重点检查，其中不定期重点评价分值应不低于下次周期性评审总分的30%,观念变,-,行为变,-,命运变,医院评价标准解读运用,实施医院评价贯宣策略,医院评价（审）作用,作为卫生行政部门对医院实行监督管理的一种手段,通过院外同行评估和审查，促进医疗质量、安全的持续改进与医院自身发展,为社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息,提供纠纷举证,三级综合医院评审标准（2011年版）,“促使医疗机构改进,思维模式,和,管理习惯,，坚持“以病人为中心”，走,内涵建设为主,、,内涵与外延相结合,的发展道路。”,明确医院评价审）的定位,根据医院功能和任务，对医院的,基本设施,、,工作制度,、,操作规程,、,成员资质,及,运行情况,等进行的综合评估和审查,促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续发展,医院评价（审）指导方针,“管理、质量、安全、服务、绩效”,医院评价（审）原则,“公正、公平、公开、方便”,提出申请,（Apply）,调查安排,（planning),实地调查,（survey）,评审结论,（Decision）,跟进活动,（Follow-up）,结论修订与申诉,（Revision and Appeal）,评价（审）程序,(,Accreditation Procedure,),督导、巡查发现的主要问题,1.依法执业:不尽人意,2.制度建设:不完善,3.急诊:急救技术堪忧,4.临床实验室：多重检验,5.临检管理：质控不到位,6.医院感染管理：制度不落实,7.临床用药:滥用抗生素,8.输血管理:告知与记录,9.护理管理:人手-三基-同酬,10.财务管理,:,11.物价收费,:,12.沟通：主动-真诚-有效,3、急诊管理方面,未取得执业医师资格住院医师、研究生值一线班,急诊设备不完备、未处于备用状态,抢救室无呼吸机,除颤器,没有电池,医务人员急救知识掌握欠佳,对心肺脑复苏等应急处理程序和技术操作不熟练,督导发现的主要问题,IHMR,督导发现的主要问题,医患之间缺乏良好的沟通、交流,真诚性,主动性,有效性,人本位关怀,1.,诊 断,2.,治 疗,3.,护 理,4.,康 复,5.,服 务,IHMR,1.GOAL:,Identify Patients Correctly,目标：正确识别病人,2.Goal:Improve Effective Communication,目标：有效改善沟通,3.GOAL:Improve the Safety of High-Alert,Medications,目标：改进高风险药品的用药安全,4.GOAL:Eliminate Wrong-site,Wrong-patient,Wrong-procedure Surgery,目标：防止手术做错病人,做错部位,做错手术,5.GOAL:Reduce the Risk of Health Care acquired,Infections,目标：降低医院内获得性感染,6.GOAL:Reduce the Risk of Patient Harm,Resulting from Falls,目标：降低病人跌倒风险,International Patient Safety Goals(IPSGs)国际病人安全目标,“自愿报告体系”成功要素,非惩罚性：,有利于鼓励员工报告发现的问题,保密性：,当事人报告均不可泄漏给第三者,及时性：,迅速分析并给予建议,系统导向：,着重流程和系统的设计而非个人表现,与媒体互动注意点,接待：礼仪、归口、不卑不亢,确认：介绍信、,记者证,、电话,预防：功夫在诗外,补救：正确对待媒体监督保持进一步的联络,逆转：寻求更大篇幅正面报道,从概率和长期来看，最终还是过程决定结果,结果,过程,坏,好,好,好,好,坏,坏,意外惊喜,再公平不过的事情,糟糕运气,理所当然的成功,Source:JayRuss,Paul Schoemaker.Winning Decision.,观念变,-,行为变,-,命运变,医院评价标准解读运用,实施医院评价贯宣策略,实施医院评价,策略,管理体系搭建,(Construct),管理体系运行,(Operate),管理体系保持,(Maintenance),宣贯,(Programming),评审通过,(Accredited),使个人不易,发生错误!,有了错误可以及时被发现!,发生错误之后使,影响降到最低！,努力构建一个安全的医疗护理服务系统,GBUTtem,IHMR,质量(Quality)：一组固有特性,满足要求,的程度。,Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements.,结果（符合医疗服务接受者、法律法规、行业标准、规章制 度；最大努力；最佳方案；最好效果）,体系（体现在“以病人为中心”和持续改进原则）,过程（得到了有效的管理和控制）,最本质的定义：,就是符合要求。,Accreditation:,A,process in which an organization outside the health care organization,usually non-governmental,assesses the organization to determine if it meets a set of standards designed to improve quality of care.,策略一：“质量”,就是符合要求,考核举例,学习标准,填写基本情 况 调 查 表,实地评审,评审员填写考核用表,自我建设与自查,形成单项考核结论,“加强新技术、新业务的准入管理”考核示例,第一步：,第二步：,第三步：,第四步：,第五步：,督查与复核,第六步：,A）SWOT,分析,B）Balanced Scorecard,平衡计分卡,C）Tracer Methodology,追踪法,策略二：,应掌握的,有效工具,质量管理方法,PDCA,失效模式与效应分析法(FMEA),根本原因分析法,(RCA),五常法管理,TracerMethodology,A.科室团队发展策略SWOT矩阵,优势,S,trengths,劣势Weakness,威胁Threats,机会Opportunities,财务,（焦点）,平衡计分卡,（BSC）,的四维角,学习与发展,（基点）,内部流程,（重点）,客户服务,（平衡点）,远景,使命,战略,GBUTtem,IHMR,追踪法定义？,What is Tracer Methodology?,An evaluation method that is an effective way to assess a healthcare organizations performance of care and the services provided,as viewed or experienced by the patient.,通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。,Tracer,Methodology,Process,追踪程序,查阅文件,追踪,评委间讨论，初步结论,IHMR,追踪的途径,Patient Tracer Follows the patient,System Tracer Follows the system,1.Data use,How is information created?How does information come into,move through,and leave the hospital?,2.Medication management,How well are the medication management functions handled?,3.Infection Control,-How does the organization minimize infection risk?,病人追踪,系统追踪,IHMR,例,1,：病人追踪,病人 吴先生：,心脏搭桥术,cardiac bypass surgery,肺炎,Pulmonary complications(pneumonia),考核员：,熟悉病历,Reviews patient record,围绕病人整个就医过程,Notes what services and transfers occurred,IHMR,例,1,：如何追踪？,选择病人,急危重症或需进行较大手术者Congestive heart failure,Coronary artery disease,Cardiac catheterization,Stent,placement,2.,熟悉病情及转归,围绕病人的整个就医过程,关注医务人员的处置,核查医嘱,To Emergency department,Intensive care unit,病人,ICU,急诊科,药剂科,康复科,放射科,检验科,病人追踪过程 Map of Individual Tracer,追踪量表Samples of Various Tracer Tools,Source:JCR,Source:JCR,Source:JCR,策略三：“制度”对应的是效率水平,1,制度会影响效率：一种制度对应一种效率水平，另一种制度对应另一种效率水平,(职称制度VS专科医师制度),一种制度优于另一种制度，是因为它对应一种较高的效率水平,2,从效益较低的制度到效益较高制度的转变“制度变迁”,经济发展背后的核心机密就是制度变迁,3,没有任何一种制度安排是完美无缺的,一种制度安排的有效运转以其他制度安排的存在为条件，制度安排之间既互替又互补，由此构成一个制度结构,规则构建,管理规则,驾驭规则,规则应用,医院质量控制与管理强调,质量文化,建设,Emphasis on quality culture,for,Quality control and management,质量文化,Quality Culture,质量意识,Quality awareness,价值取向,V,alue orientation,思维方式,Thinking method,道德规范,Ethics Code,行为准则,Conduct Code,就是符合要求:,医疗工作六到位,门诊医疗工作,危重病人医疗,危重病人护理,围手术期医疗,Thanks!,