医院评审评价工作介绍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,一、医院评审评价基本情况,二、医院评审评价体系介绍,三、改进医院评审评价方法,四、评审前准备及建议,2,一、医院评审基本情况,医院分级管理是按照医院的功能和相应的规模、技术建设、管理及服务质量等综合水平，将其划为一定级别和等次的标准化管理。,医院评审工作是做好深化医药卫生体制改革五项重点任务及公立医院改革试点工作的基本抓手，是围绕深化医药卫生体制改革大局，落实各项工作的重要措施。,评审主题：,“,质量、安全、服务、管理、绩效,”,第一轮等级医院评审评价的教训,标准的制定过多关注硬件建设。,评审评价方法，关注台账、文档、改病历、弄虚作假。,评审过程有违规现象,评审工作是教育过程、学习过程、帮助过程。完善制度建设质量管理。在关键部位的工作流程上要上新的台阶。,凡事都应有制度、流程、培训、实施、监管、反馈、整改、持续改进。,凡事都应有明确的责任部门、责任人、又要有协作协调机制。,做你所写的，写你所做的,本次评审强调,：,5,实现,“,三个转变,”,，即：,在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型；,在管理模式上,要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；,在投资方向上,医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。,实现,“,三个提高,”,，即,提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；,提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；,提高待遇,通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。,8,2.评审标准：,评审标准均由卫生部统一制定，省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循,“,标准只升不降，内容只增不减,”,的原则，适当调整标准并报卫生部备案后实行。,9,3.,评审周期及升降等级要求：,评审周期：,4,年；,评审结论：甲等、乙等、不合格；,10,4.,强调日常评价和医院自评,医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。评审周期内，卫生行政部门对医院的管理、专科技术水平等进行不定期日常抽查和评价。,首次申请评审之前医院应有不少于,6,个月的自评期，评审不是目的，着重体现自身的持续改进。,11,坚持,“以病人为中心”,以评审标准为根本,以体现医院整体管理理念为原则,以,持续改进医疗质量与安全,为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设,坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针,三级综合医院评审标准（,2011,版）,12,共,7,章,72,节,391,条。,第一章至第六章共,66,节,354,条,4272,项标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。,第七章共,6节,37,条,115,类,620,余项监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,13,（一）医院公益性,医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求,医院内部管理机制科学规范,承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务,应急管理,临床医学教育,科研及其成果,14,（二）医院服务,预约诊疗服务,门诊流程管理,急诊绿色通道管理,住院、转诊、转科服务流程管理,基本医疗保障服务管理,患者的合法权益,（知情权、隐私权、民族习惯、宗教信仰等）,投诉管理,就诊环境管理,15,（三）患者安全,查对制度，患者身份识别,口头医嘱、危急值等特殊情况的处理程序、步骤,手术安全核查制度,手卫生规范,特殊（麻醉、精神、放射性、毒性、易混淆等）药物的管理,防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,妥善处理医疗安全（不良）事件,患者参与医疗安全（健康宣教、身份识别等）,16,（四）医疗质量管理与持续改进部分：,重症医学科的管理与持续改进,感染性疾病管理与持续改进,急诊管理与持续改进,药事和药物管理与持续改进,病理管理与持续改进,输血管理与持续改进,临床检验质量管理与持续改进,医学影像管理与持续改进,病历质量管理与持续改进,介入诊疗管理与持续改进,医院感染管理,血液净化质量管理与持续改进,医用氧舱管理与持续改进,放射治疗管理与持续改进,医疗质量管理责任体系建设,医疗核心制度管理与落实,医疗服务监控重点及指标,建立执行诊疗指南、操作规范,三基培训与考核,医疗风险防范与培训,临床路径和单病种质量管理,医疗技术管理,住院诊疗环节管理,手术治疗及围术期管理,麻醉与镇痛管理,中医管理与持续改进,康复治疗管理与持续改进,精神科疾病管理与持续改进,17,（五）护理管理与质量持续改进,护理管理组织体系,护理人力资源管理,临床护理质量管理与改进,护理安全管理,特殊护理单元质量管理与监测,18,（六）医院管理,依法执业,员工培训,岗位及执业资质管理,职业防护,学科建设与人才培养,科研及教学管理,组织机构与计划管理,信息管理,财务、价格、审计管理,后勤保障、安全保卫,医学装备管理,文化建设,院务公开、医德医风、社会评价等,19,（,七）,日常统计学评价指标,1.,医院运行基本监测指标,2.,住院患者医疗质量与安全监测指标,3.,麻醉,4.,住院患者安全类指标,5.,单病种质量监测指标,6.,重症医学（,ICU）质量监测指标,7.,合理用药监测指标,8.,医院感染控制质量监测指标,20,三级综合医院评审标准实施细则,共设置,7,章,73,节,378,条标准与监测指标。,第一章至第六章共,67,节,342,条,4272,款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“,”为“核心条款”，共,48,项。,第七章共,6,节,36,条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,21,各章节条款分布,名称,节,条,款,核心条款,第一章 坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章 医院服务,8,33,38,5,第三章 患者安全,10,25,26,4,第四章 医疗质量管理与持续改进,27,163,379,27,第五章 护理管理与持续改进,5,30,53,2,第六章 医院管理,11,60,107,6,第七章 日常统计学评价,6,36,合计,73,378,636,48,22,主要内容,细则（,2011,年版）,作为评审标准的配套文件，在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，内容更加翔实完整。,除了,基本标准,以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为,核心条款,，共计,48,项（“,”标注）。,23,示例：基本指标,24,示例：,核心指标,25,评审,表述,方式,（一）评审采用,A,、,B,、,C,、,D,、,E,五档表述方式,-,优秀,-,良好,-,合格,-,不合格,-,不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项,目，或同意不设置的项目。,判定原则,：要达到“,-,良好”档者，必须先符合“,-,合格”档的要求，要到“,-,优秀”，必须先符合“,-,良好”档的要求。,26,（二）标准条款的性质结果,评分遵循循环原理，即plan,即,do,，即,check,，即,action,，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,优秀,良好,合格,不合格,有持续改进，成效良好,有监管有结果,有机制且能有效执行,仅有制度或规章或流程，未执行,仅或全无,27,（三）评审结果,项目,第,1,章至第,6,章基本标准,其中，,48,项核心条款,类别,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,28,三、评审评价方法,传统评价方法,DRGs,统计评价,第三方满意度评价,现场追踪评价,医改指标评价,现场访谈,29,本轮评审的特点,上一轮评审,本轮评审,评审方法,传统方法,传统方法+专家现场追踪评审+DRGs统计评价,+,第三方患者满意度调查,评审组织,卫生行政部门,组建专家组,卫生行政部门组建专家组或委托第三方评审,评审结论,通过评审定等级,甲等、乙等、不合格,评审周期,专家评审,申请评审前，开展不少于6个月的自评,评审内容,关于实施医院分级管理的通知和综合医院分级管理标准(试行草案),三级综合医院评审标准,及,细则,30,（一）利用信息化手段，开展,DRG,评价,将,DRGs,的方法围绕医疗服务绩效，对住院服务能力、服务效率和服务质量进行分析评价、科学排序。,31,指标,意义,总权重数,表示该医院的“总产量”,DRG,数量,表示该医院的技术范围,病例组合指数（,CMI,）值,表示该医院收治病例的平均技术难度,时间效率指数,表示该医院治疗同类病例的时间长短,费用效率指数,表示该医院治疗同类病例的费用高低,低,/,中低风险组死亡率,表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率,DRGs,评估的指标体系,32,（二）委托第三方开展患者满意度评价,患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要尺度。,33,（三）以病人为中心的追踪评价方法,追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。,该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质和连贯性。,追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，注重病人安全、权益及隐私保护、医院感染控制，强调患者安全及医疗质量的持续改进。,34,追踪方法分类,个案追踪：以个别病人就医流程角度切入追踪服务过程。,系统追踪：对系统中单一流程的风险管理要素进行追踪。如：感染控制、药物管理等,个案追踪与系统追踪相结合,35,目前使用的系统追踪方法有四种：,药物管理,医院感染,质量与安全改进,设备管理安全,36,37,管理组,9,大类,1.,质量改进,2.,环境安全,3.,设备安全,4消防安全,5.,感染控制,6.,人力资源,7.,培训与教育,8.,沟通与交流,9.,信息管理,38,医疗组,8,大类,1.,评估病历,2.,患者权利，知情同意,3.,诊断服务，辅助服务,4.,改善计划及执行成效,5.,内部执行团队,6.,交接班,7.,安全文化,8.,营养,39,护理组,7,大类,1.,设备安全,2.,医疗人员,3.,化疗疗法,4.,药品管理,5.,病人及家属健康宣教,6.,感染控制,7.,病人安全,40,41,评价要点：身份识别，院感控制，术前准备，术中管理，术后监护等,42,43,44,45,前期准备阶段,学习动员阶段,自查整改阶段,整改提高阶段,督查促进阶段,总结完善阶段,四、评审前准备及建议,46,统一思想，高度重视,广泛动员，宣传理念,确立评审工作管理组织,院级,科级,认真学习解读标准，把握评审要点,47,严格全面自评,明确存在问题,制定整改方案及时间表,大力开展培训,规章制度、流程,应急预案及处置流程,评审方法及理念,充分利用信息化手段,确保数据准确,提高工作效率,48,务实避虚，重在建立持续改进长效机制,对照标准,评估改进,分解落实,整改方案,执行,实施,效果追踪,长效,机制,49,