国外指南的共识与争议解读-晚期NSCLC.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,主要内容,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南概况,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南异同点,诊断,一线治疗,维持治疗,老年患者治疗,PS,2,患者治疗,二,/,三线治疗,生物标志物检测,EGFR,突变患者的治疗,ALK,基因融合患者的治疗,其他论题,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南优缺点,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南有待进一步共识的热点问题,主要内容,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南概况,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南异同点,诊断,一线治疗,维持治疗,老年患者治疗,PS,2,患者治疗,二,/,三线治疗,生物标志物检测,EGFR,突变患者的治疗,ALK,基因融合患者的治疗,其他论题,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南优缺点,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南有待进一步共识的热点问题,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南概况,ESMO,内容强调主要原则,来自主要参与的研究中心欧洲专家组成的多学科团队,以证据为基础但比较务实,ASCO,具体内容未细化,美国多学科专家团,以证据为基础,NCCN,内容非常具体“教科书式”,来自美国的广泛的多学科专家团,部分推荐仅代表专家意见,一线治疗,I,ESMO,PS 0-2,分患者应进行全身治疗,I,，,A,ASCO,证据支持,PS 0,、,1,和部分,2,分患者进行化疗,NCCN,PS 0-2,分患者进行化疗,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,NCCN G,uideline,2015 V5.,证据支持,汇聚,16,项随机对照研究，,2714,例,NSCLC,患者的荟萃分析显示：化疗有显著生存获益，,HR=0.77,，,p 0.0001,；,MST,增加,1.5,个月；,1,年生存率提高了,9%,NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group.J Clin Oncol.2008;26(28):4617-25,OS,一线治疗,II,ESMO,非鳞癌患者和应用三代方案治疗时，应该选用顺铂治疗,I,，,B,对于非鳞癌患者，力比泰的效果优于健择或多西他赛,II,，,A,ASCO,顺铂或卡铂均可。可与铂类联合的第三代药物包括,健择、力比泰、,多西他赛、伊立替康、紫杉醇和长春瑞滨,NCCN,顺铂或卡铂与下列药物联合时有效：,健择、力比泰、,紫杉醇、多西他赛、依托泊苷、长春瑞滨、长春碱、长春瑞滨、伊立替康、丝裂霉素、异环磷酰胺和白蛋白结合型紫杉醇,对于非鳞癌患者，力比泰,/,顺铂优于健择,/,顺铂,对于鳞癌患者，健择,/,顺铂优于力比泰,/,顺铂,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,NCCN G,uideline,2015 V5.,证据支持,第三代化疗药联合铂类的疗效汇总,研究,方案,N,ORR,(%),中位生存期,(,月,),一年生存率,(%),Schiller,(ECOG1594),紫杉醇,+,顺铂,健择,+,顺铂,多西他赛,+,顺铂,紫杉醇,+,卡铂,288,288,2,89,2,90,21,2,2,17,1,7,7.8,8.1,7.4,8.1,31,36,31,34,Van,Meerbeck,(EORTC),紫杉醇,+,顺铂,健择,+,顺铂,健择,+,紫杉醇,159,160,161,31,36,27,8.1,8.8,6.9,35,3,1,26,Scagliotti,(ILCP),长春瑞滨,+,顺铂,健择,+,顺铂,紫杉醇,+,卡铂,201,205,201,30,30,32,9.5,9.8,9.9,37,37,43,Kelly,(SWOG9509),紫杉醇,+,卡铂,长春瑞滨,+,顺铂,20,6,202,25,28,8.0,8.0,38,36,TAX-326,长春瑞滨,+,顺铂,多西他赛,+,顺铂,多西他赛,+,卡铂,394,406,404,25,32,24,10.1,11.3,9.4,41,46,38,肿瘤学,同济大学出版社,2010,年,1,月第一版,:P276.,证据支持,JMDB,研究：力比泰,/,顺铂对非鳞癌患者的疗效更优,OS(,非鳞癌,),OS(,鳞癌,),Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26(21):3543-51,证据支持,荟萃分析显示力比泰有更好的生存获益,Li M,et al.PLoS One.2012;7(5):e37229.,一线治疗,III,ESMO,铂类有禁忌症的患者，才考虑使用不含铂类的三代药物联合化疗方案,I,，,A,ASCO,有铂类禁忌症的患者可考虑非铂类联合治疗,NCCN,若有资料证实疗效及可耐受的毒性，新药,/,非铂类联合治疗是可选择的替代方案,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,NCCN G,uideline,2015 V5.,一线治疗,IV,ESMO,PS 0-1,分的非鳞癌患者排除禁忌症后，可使用贝伐珠单抗联合紫杉醇,/,卡铂,I,，,A,符合条件的非鳞癌患者可考虑使用贝伐珠单抗加其他铂类的联合治疗方案,I,，,A,ASCO,在选择性患者中可使用卡铂,/,紫杉醇联合贝伐珠单抗,(15mg/kg,每,3,周一周期,),；禁忌症包括鳞癌、脑转移、临床显著的咯血、器官功能不全、,PS1,分、抗凝治疗、有临床症状的心血管疾病或药物未控制的高血压,NCCN,PS 0-1,分患者可接受贝伐珠单抗联合化疗或单纯化疗,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,NCCN G,uideline,2015 V5.,一线治疗,V,ESMO,未推荐西妥昔单抗,ASCO,EGFR,阳性,(IHC),患者可考虑西妥昔单抗联合顺铂,/,长春瑞滨,NCCN,未推荐西妥昔单抗,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,NCCN G,uideline,2015 V5.,维持治疗,I,ESMO,维持治疗需考虑,组织学类型,、对铂类化疗的敏感程度、一线治疗后残留的毒性作用、,PS,评分及患者的意愿,I,，,B,ASCO完成一定周期化疗后休息，,PD,时开始二线治疗也是可接受的,NCCN,DCR,的患者可进行维持治疗,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol.2011;29(28):3825-31.,NCCN G,uideline,2015 V5.,维持治疗,II,ESMO,对非鳞癌、,PS 0-1,分、经过,4,周期含铂方案化疗后，与安慰剂相比，力比泰维持治疗可延长,PFS,和,OS I,，,B,与安慰剂相比，厄洛替尼换药维持治疗延长所有组织学类型患者的,PFS,和OS,。其中，一线化疗后,SD,患者获益最大,ASCO,一线治疗,4,周期后疾病稳定或缓解的患者，对于非鳞癌患者可立即给予单药化疗如力比泰,，对于未经选择患者可立即给予多西他赛或厄洛替尼,NCCN,继续维持治疗,非鳞癌患者力比泰,/,顺铂化疗,4-6,周期后继续力比泰化疗,(1),贝伐珠单抗可持续应用至,PD,或不可耐受的毒性,(1),非鳞癌患者,4-6,周期贝伐珠单抗,/,力比泰,/,卡铂或顺铂化疗后继续力比泰,/,贝伐珠单抗,含铂双药方案化疗,4-6,周期后继续健择单药维持治疗,(2B),换药维持治疗,一线化疗,4-6,周期后，非鳞癌患者开始力比泰,(2B),、厄洛替尼,(2B),，鳞癌患者开始多西他赛,(2B),治疗,Reck M,et al.Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol.2011;29(28):3825-31.,NCCN Guideline 2015 V5.,证据支持,PARAMOUNT,：力比泰继续维持治疗组中位,OS,可达,16.9,个月,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,6,12,18,24,30,36,降低,死亡风险,22%,14.0,16.9,力比泰,+BSC,维持治疗,(n=359),安慰剂,+BSC,维持治疗,(n=180),HR 0.78,(95%CI 0.64-0.96),p=0.0191,Paz-Ares LG,et al.J Clin Oncol.2013;31(23):2895-902.,证据支持,CECOG,研究：健择继续维持治疗显著延长,KPS80,患者患者,OS,KPS80:n=99,KPS80:n=107,HR=2.1,(95%CI:1.23.8),HR=0,8,(95%CI:0.51.3),HR=2.1,(95%CI:1.23.8),HR=0,8,(95%CI:0.51.3),OS(,始于诱导,),OS(,始于维持,),Brodowicz T et al,Lung Cancer 2006;52:155-163.,老年患者,ESMO,对于符合条件、年龄,70-89,岁、,PS 0-2,分、器官功能良好的患者而言，卡铂为基础的化疗方案会延长生存期,I,，,B,对于其他临床上未经选择的晚期,NSCLC,患者，单药化疗仍然是标准的一线治疗方案,I,，,B,ASCO,目前没有证据支持仅根据年龄来选择某特定一线单药或联合化疗,NCCN,没有提及,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,NCCN G,uideline,2015 V5.,证据支持,健择单药是老年患者不错的治疗选择,Source,Drug,Age,yr,Patients,No.,ORR,%,MST,mo,Altavilla et al,Gemcitabine,70,21,33,7.4,Ricci et al,Gemcitabine,70,44,22,6.8,Gridelli et al,Gemcitabine,70,49,18,NR,Martoni et al,Gemcitabine,70,46,22,9.0,Bianco et al,Gemcitabine,70,52,38,7.9,Gridelli C and Shepherd FA,Chest 2005;128:947-957.,Lilenbaum R et al,J Thorac Oncol,2007,2(4):306-311.,证据支持,JMDB,回顾性分析显示：老年亚组力比泰,/,顺铂一线治疗同样获益,Characteristic,n,Cis/Gem,mOS Months(n),Cis/Pem,mOS Months(n),Cis/Pem vs.Cis/Gem,HR(95%CI),Nonsquamous,1252,10.4(634),11.8(618),0.81(0.70-0.94),Age,years,65,411,9.79,(193),11.27(218),0.750.59-0.94),PS 2,患者,ESMO,与最佳支持治疗,(BSC),相比，化疗可延长,PS 2,患者的生存期，并可能提高生活质量,I,，,B,。可以选择,健择、,长春瑞滨和紫杉类药物的单药化疗,I,，,B,无活化,(,敏感,),的,EGFR,基因突变的,PS3-4,的患者应给予,BSC II,，,B,ASCO,现有证据支持,PS 2,的患者应接受单药治疗,尚无充分证据推荐,PS 2,的患者应,/,不应接受两药联合化疗,NCCN,PS 2,单药或含铂双药均可,PS 3-4,的患者,BSC,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,NCCN G,uideline,2015 V5.,二线治疗,ESMO,一线治疗后临床或影像学进展、,PS 0-2,的患者应给予二线化疗,可选择的二线治疗方案包括力比泰,(,仅限非鳞癌,),或多西他赛,I,，,B,。对于,EGFR,基因突变状态不明或野生型、,PS 0-2,的患者，厄洛替尼是一种可选方案,II,，,B,ASCO,一线接受以铂类为基础化疗的患者进展后，如,PS,良好，可接受力比泰、多西他赛、厄洛替尼、吉非替尼的二线治疗,NCCN,一线治疗中或结束后,PD,患者，单药力比泰、多西他赛或厄洛替尼等是可选的二线治疗方案,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,NCCN G,uideline,2015 V5.,证据支持,主要的晚期,NSCLC,二线治疗研究结果概览,临床研究,N,研究分组,mPFS,/TTP,(,月,),mOS(,月,),T,AX 320,360,多西他赛,75mg/m,2,vs.,多西他赛,100mg/m,2,vs.,长春瑞滨,/,异环磷酰胺,8.5 vs.8.4 vs.,7.9(,周,),5.7 vs.5.5 vs.5.6,JMEI,571,力比泰,vs.,多西他赛,2.9 vs.2.9,8.3 vs.7.9,INTEREST,1466,吉非替尼,vs.,多西他赛,2.2 vs.2.7,7.6 vs.8.0,ISEL,1129,吉非替尼,+BSC vs.,安慰剂,+BSC,3.0 vs.2.6,5.6 vs.5.1,BR.21,731,厄洛替尼,vs.,安慰剂,2.2 vs.1.8,6.7 vs.4.7,Fossella,FV.et al.J Clin Oncol 2000;18(12):2354-2362.,Hanna N,et al.J Clin Oncol 2004;22(9):158997.Kim ES et al.Lancet 2008;372(9652):1809-18.,Thatcher N,et al.Lancet 2005;366(9496):1527-37.,Shepherd FA,et al.N Engl J Med 2005;353(2):123-32,.,三线治疗,ESMO,EGFR,基因突变状态不明或野生型、,PS 0-3,的患者，既往未接受,EGFR TKIs,治疗，可应用厄洛替尼治疗,II,，,B,ASCO,对于既往未接受过厄洛替尼或吉非替尼治疗的二线失败患者，推荐厄洛替尼作为三线治疗,没有充分证据支持三线使用细胞毒药物治疗；患者应考虑参与临床研究、试验性治疗或,BSC,NCCN,没有提及,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,NCCN G,uideline,2015 V5.,生物标志物检测,:EGFR,ESMO,应该对所有晚期非鳞,NSCLC,患者,EGFR,基因突变状态进行系统性分析,I,，,A,。检测方法应充分覆盖所有临床相关突变。,不建议对明确诊断为鳞癌患者进行,EGFR,基因检测，除了不吸烟,/,既往轻度吸烟,(15,包年,)IV,，,A,ASCO,拟接受一线,EGFRTKI,治疗的,NSCLC,患者，需检测,EGFR,突变状态以决定患者是否适合,EGFRTKI,或化疗,NCCN,腺癌、大细胞癌、,NOS NSCLC,进行,EGFR,突变检测,(1),非吸烟、小活检标本或混合型组织学类型的鳞癌患者可考虑进行,EGFR,突变检测；,可采用多种方法,/,二代测序,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66NCCN G,uideline,2015 V5.,生物标志物检测,:ALK,ESMO,应该对所有晚期非鳞,NSCLC,患者的,ALK,基因重排进行系统性检测,II,，,A,FISH,方法检测,ALK,易位仍然是标准，但,IHC,可能在筛选阴性病例方面发挥作用,ASCO,无推荐,NCCN,腺癌、大细胞癌、,NOS NSCLC,进行,ALK,检测,(1),非吸烟、小活检标本或混合型组织学类型的鳞癌患者可考虑进行,ALK,检测；可采用多种方法,/,二代测序,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,NCCN G,uideline,2015 V5.,EGFR,突变患者的治疗,ESMO,对于,EGFR,基因突变的患者，推荐,EGFR-TKI,一线治疗,I,，,A,EGFR,突变的,PS 3-4,的患者也可使用,EGFR-TKI,治疗,II,，,A,对于,EGFR,野生型患者，不推荐,EGFR-TKI,作为一线治疗，因其劣于化疗,I,，,A,ASCO,不推荐厄洛替尼或吉非替尼联合化疗一线治疗未经选择的患者,没有充分证据推荐厄洛替尼或吉非替尼一线单药治疗未经选择的患者,对于,EGFR,突变的患者，一线使用吉非替尼,可能是,一种选择,如果患者,EGFR,突变阴性或状态未知，应首选化疗,NCCN,EGFR,突变患者一线治疗推荐厄洛替尼或,阿法替,尼,(1),吉非替尼上市的地区，可以替代厄洛替尼,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,NCCN G,uideline,2015 V5.,ALK,基因融合患者的治疗,ESMO,ALK,基因融合的,NSCLC,患者在疾病过程中应该使用克唑替尼治疗,I,，,A,ASCO,无推荐,NCCN,ALK,基因融合的,NSCLC,患者可给予克唑替尼治疗,R,eck M,et al.,Annals of Oncology 25(Supplement 3):iii27iii39.,Azzoli CG,et al.J Clin Oncol 2009;27(36):6251-66.,NCCN G,uideline,2015 V5.,其他论题,ESMO,下列方法的推荐,微创操作,姑息性手术,放射治疗,骨调节剂,姑息治疗早期干预,ASCO,评论,未来研究的方向,医患交流沟通,医疗资源的不平衡,NCCN,推荐,带瘤生存者的护理,主要内容,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南概况,ESMOASCO,和,NCCN,指南异同点,诊断,一线治疗,维持治疗,老年患者治疗,PS,2,患者治疗,二,/,三线治疗,生物标志物检测,EGFR,突变患者的治疗,ALK,基因融合患者的治疗,其他论题,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南优缺点,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南有待进一步共识的热点问题,ESMO,、,ASCO,和,NCCN:,基本的共同点与区别,ESMO,无系统性文献回顾,制定共识时面对面，利于实时互动交流,更新周期适宜,ASCO,更新周期长,已圈定的系统性文献回顾,推荐均有很强的文献支持,NCCN,无系统性文献回顾,难以应用于其他方面,更新周期恰当,运算法则有助于临床医师,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南的优缺点,基本相同但有区别,方法学的区别,格式的区别,更新周期的区别,目录的轻微区别,临床医师需要考虑,ESMO,、,ASCO,、,NCCN,所有这三个指南,主要内容,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南概况,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南异同点,诊断,一线治疗,维持治疗,老年患者治疗,PS,2,患者治疗,二,/,三线治疗,生物标志物检测,EGFR,突变患者的治疗,ALK,基因融合患者的治疗,其他论题,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南优缺点,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南有待进一步共识的热点问题,ESMO,、,ASCO,和,NCCN,指南有待进一步共识的热点问题,除,NCCN,外，其他指南未讨论,EGFR,突变,/ALK,基因融合患者靶向治疗进展的评估及进展后的治疗,TKI,耐药评估及处理,化疗和多代,TKI,在整体治疗中的地位,如何更大化各种治疗的疗效获益,TKI,与化疗的联合,新药与,TKI,和化疗的联合,谢 谢！,