心衰药物应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心脏血流动力学机制,体循环,肺循环,1,心衰分类,收缩性心功能不全,舒张性心功能不全,2,心力衰竭的发生机制,收缩力下降,前负荷过重,后负荷过重,交感神经系统,血管紧张素,醛固酮系统,血流动力学异常 神经内分泌异常,3,病 因,原发性心肌损害：缺血性,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍,心脏负荷过重,后负荷：高血压 主动脉狭窄 肺动脉高压,前负荷：瓣膜关闭不全 分流性先心,循环血量增多,4,诱 因,感染,心律失常,血容量增加,劳累、激动,原有心脏病加重,5,心衰分级,I II III IV分级,A B C D 分级,8,临床表现和实验室检查,左心衰,右心衰,9,心力衰竭的药物治疗,改善血流动力学 纠正神经内分泌异常,强心药,利尿剂,扩血管药,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,10,循证医学,当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化,为以事实为依据的循证医学,（,evidence based,medicine,）。,医生在遇到临床问题时不再以自己,的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是,以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据,。,如,CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变,了人们对心律失常治疗的观念。,临床治疗的目的,延长寿命,提高生活质量,12,心力衰竭治疗药物,延长寿命 中性（改善症状）缩短寿命,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,洋地黄,肾上腺素能受体兴奋剂,磷酸二酯酶抑制剂,利尿剂,13,心力衰竭治疗策略,急性期 缓解期,改善症状 延长寿命,改变血流动力学 纠正神经内分泌异常,强心 利尿 扩血管 ACEI,B 醛固酮抑制剂,14,心衰时利尿剂的应用,15,利尿剂在治疗心衰中的作用(1),机理,降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿；,改善,心功能,、增加,运动耐量,；,特点,起效比ACEI、,阻滞剂、洋地黄,更快,；,排钠作用较洋地黄、ACEI,更充分,；,注意点,洋地黄、ACEI时,减少,利尿剂的,用量,。,16,利尿剂在治疗心衰中的作用(2),剂剂量：,剂量不足可引起体液潴留，,剂量过大可导致血容量不足，血压下降。,使用期限：,一般无需限期（应无限期使用），,一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量,利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用，,ACEI可抑制利尿剂 引起的神经内分泌激活，,而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用，,利尿剂亦可与洋地黄/阻滞剂合用。,长期维持,，,17,利尿剂的应用和注意事项(1),适应证,适用于所有有症状的心衰患者，,即使无水肿，,但NYHA,级HF,无症状性心衰，不必应用,以免：,血容量降低,CO减少,神经内分泌激活,18,利尿剂的应用和注意事项(2),心衰 体液潴留、肾功能不全时,以襻利尿剂为合适,速尿20-40mg/d,逐渐增至尿量增加,体重下降0.5-1.0kg/d,直至浮肿消退,再继续使用小剂量利尿剂,保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。,19,利尿剂的应用和注意事项(3),轻度心衰可用噻嗪类（双克）,中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿）,难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴,必要时可,合用,，因二者有,协同,作用,20,利尿剂的应用和注意事项(4),出现电介质失衡，应积极处理；,但利尿剂仍应继续使用；,小剂量保钾利尿剂,比补充钾/镁更为有效，更能耐受。,21,利尿剂的应用和注意事项(5),出现低血压/氮质血症时,应减慢利尿速度,但仍应保持利尿,22,利尿剂的应用和注意事项(6),体液潴留被控制，仍应维持，防止再次体液潴留；,利尿剂的剂量，应根据,体重,的变化进行调整；,同时合用ACEI,和,阻滞剂,，可减少病人对利尿剂的需要；,23,利尿剂的应用和注意事项(7),利尿剂抵抗，可用下列方法克服：,口服者改为静脉途径；,联合二种利尿剂；,联合使用增加肾血流量的药物。,24,利尿剂治疗的副反应 (1),电介质丢失：,利尿剂可引起,低钾和低镁可导致严重心律失常，,尤其是在应用洋地黄时；,二种利尿剂合用，,电介质丢失的危险性增加；,合并使用ACEI或保钾利尿剂，,可防止大多数心衰病人的电介质丢失。,25,利尿剂治疗的副反应 (2),神经激素的激活：,利尿剂可增加神经激素的活性，,促使神经激素的激活：,可增加电介质的丢失，,26,利尿剂应用要点,记录24h进出量：,与测体重/d一样重要，是评估体液平衡的一种有价值的方法。,可用来调整利尿剂的用量。,了解病人每日饮食中食盐的摄入量,有无吃腌制品，以避免影响利尿剂的效果。,及时补充钾盐、镁盐,以预防低钾所导致的各种心律失常,。,27,利尿剂应用要点,应用利尿剂临床四要点,所有有症状性心衰均应给予利尿剂,；,利尿剂必需与ACE I合用；,利尿剂一般应无限期使用；,摸索缓解症状的最小维持量。,28,心衰,的ACEI治疗,29,ACEI治疗HF概要,全部有症状、无症状性HF（LVEF35-40%）,都应接受ACEI的治疗,且需无限期、终身应用,除非患者：,不能耐受,有禁忌证,急性心衰,低血压,30,ACEI治疗心衰的作用,(1),ACE I,-,ATAT,AT生成,-,神经内分泌,心脏的不利作用,31,ACEI治疗心衰的作用(2),ACE I,激肽酶,激肽酶失活,缓激肽降解 BK,介导 缓激肽生成,前列腺素的合成,32,ACEI的应用和注意事项（1）,从小剂量开始，如能耐受，逐步增量。,卡托普利 6.25mg/d，,依那普利 2.5 mg/d，,以后每隔 3-7 d倍增，至最大耐受量或靶剂量。,33,ACEI的应用和注意事项（2）,欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：,依那普利 5-10 mg，bid，,培哚普利 4 mg/d，,卡托普利 25-50 mg tid。,34,ACEI的应用和注意事项（3）,ACEI在增量过程中如出现：,低血压或低灌注状态(如肾功能变化，脑缺血症状),应首先将利尿剂减量，,停用对心衰无价值的VD：,-RB、Ca-A、NTG等。,轻度肾功能受损，仍可继续应用。,尿素氮12mmol/L,肌酐 200mol/L,血钾5.5mmol/L,35,ACEI的应用和注意事项（4）,治疗通常要,1-2个月后才见到症状改善,。,治疗可减少疾病的危险性，即使病人症状并无改善。,撒除ACEI可能会导致症状恶化,。,36,ACEI的应用和注意事项（5）,下列情况应审慎使用或不用：,SBP80mmHg，,肌酐明显升高 Cr3mg/dl，,血钾增高 K5.5mmol/L，,双侧肾动脉狭窄。,37,ACEI治疗的危险性（1）,由于AT抑制，可产生：,低血压，,肾功能恶化，,钾潴留；,由于缓激肽降解受影响，可致使：,咳嗽，,血管性水肿。,38,ACEI治疗的危险性（2）,首剂低血压反应，,重复给予同样剂量时不一定出现症状，,谨慎的办法是：,减少利尿剂量,放宽对盐的限制,早期出现症状性低血压的病人，,只要病人没有明显的体液潴留，,多数仍适合于ACE I 长期使用。,39,ACEI治疗的危险性（3）,肾功能恶化、,补钾、,应用保钾利尿剂者，易发生高钾血症，尤其是合并糖尿的患者。,钾潴留,40,ACEI治疗的危险性（4）,与缓激肽的积聚有关。,发生率5-15%；,特点为干咳，通常在治疗几个月内发生，于停药1-2周内消失，再用则症状复现；,如干咳不严重，应鼓励继续用药，,持续咳嗽，影响生活，则改用AT-RA。,咳嗽,41,心衰的阻滞剂治疗,42,心衰病人阻滞剂治疗,【,心衰,】,交感神经激活,NE,外周血管收缩 心肌细胞自律性 心肌肥厚 心肌缺血,BP 诱发心律失常,遏制/逆转,-RB,-,内源性神经激素所致的有害作用,43,阻滞剂治疗心衰的作用,【,-RB,】,1,受体密度上调,正性肌力作用,LVEF,阻滞剂初期可能使心衰恶化，,用药后2-3个月可改善症状，,这种,急性药理效应,与长期效果完全不同,，,是由于心室重塑改善的结果。,44,-RB治疗HF的适应证,所有无症状性HF，LVEF35-40%；,病情稳定的、级LHF 患者；,糖尿病HF者，更能降低发病和死亡率，,45,-RB,治疗HF的禁忌证,症状不稳定者,症状性心动过缓,支气管痉挛,严重传导阻滞,46,-RB,的应用和注意事项,应从极小剂量开始，,如能耐受，每2-4周，剂量倍增，,直至达到最大耐受量或靶剂量；,美多心安 6.25mg qd,卡维地洛,3.125mg Bid,比索洛尔 3.125mg qd,47,-RB,的应用和注意事项,早期出现-RB的副作用,一般不需中断治疗,85-90%,的病人,均能耐受,短期、长期治疗,48,-RB,的应用和注意事项,药物的临床效果通常要在2-3个月后才变得明显,，,对治疗反应不佳，不能改善症状，也应,保持治疗,，,应其能,减少主要临床事件的危险性，,减少对疾病进展的危险性。,49,阻滞剂治疗的副反应,尤其是同时阻断,1,受体的-RB,症状出现在首剂或增量后24-48h内；,将ACE I、,-RB或VD安排在不同的时间内服用，可减少低血压反应发生；,出现低血压反应，可临时减少ACE I、VD的剂量；,在其他药物调整无效时，才考虑减少利尿剂的剂量，因有增加体液潴留的可能性。,1.低血压：,50,-阻滞剂治疗的副反应,2.,体液潴留和心衰恶化,：,-RB在开始治疗后 3-5d，可能有体重增加，,如不予处理，1-2w可产生体液潴留，,严重时可引起肺瘀血或外周水肿，心衰恶化。,因此，一旦体重增加，应立即增加利尿剂，直至体重恢复到治疗前水平；,治疗前就有体液潴留者，,-RB治疗期间产生水肿的可能性更大，,因此，,在治疗前应确保利尿剂达到最佳状态；,2.体液潴留和心衰恶化,：,51,阻滞剂治疗的副反应,3.心动过缓和心脏阻滞：,通常无症状，严重者可引起症状性低血压；,小剂量罕见有心动过缓和传导阻滞，,但随剂量，副作用到5-10%，,如心率50bpm，应减,量，,如出现、度AVB，应停用。,3.心动过缓和心脏阻滞：,52,要点,所有,病情稳定的,左心衰竭患者,都必须,除非,应用,-RB,不能耐受有禁忌证,53,要点,支气管哮喘 SSS 严重AVB者,应,禁,用,心室率60bpm者 心室率50bpm者,慎,用,减,量,54,要点,治疗,应从,极小剂量开始,逐渐,增量,病人,能耐受 不能耐受,85-90%10-15%,55,要点,治疗初期,可能有,症状恶化,应首先,调整剂量,利尿剂 ACEI,能耐受者,2-3月后效果才明显,56,心衰的洋地黄治疗,57,洋地黄治疗心衰概要,洋地黄,正性肌力 神经内分泌作用,降低 增强,SNS和RAS 迷走神经,活性 张力,洋地黄,58,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄,-,心肌细胞 Na,+,-K,+,AT P 酶活性,减少,Na,+,K,+,外流 内流,导致细胞内,Na,+,增加 肌浆网,Ca,2+,释放,由于,Na,+,-Ca,2+,交换,更 多 的,Ca,2+,收缩蛋白,收缩力,洋地黄治疗心衰的作用,59,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄,-,迷走传入神经 Na,+,-K,+,ATP 酶活性,+,压力感受器敏感性,-,CNS-交感冲动的传出,-,心室率,60,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄,-,肾脏Na,+,-K,+,ATP酶活性,肾脏对钠重吸收,肾小管远端排钠,从而,肾素分泌,利尿剂协同作用,利尿 体液潴留,61,洋地黄治疗的适应证,地高辛,仅能缓解症状,没有理由早期使用,当应用,ACEI,-RB,症状仍持续存在,地高辛是最适合应用的药物,地高辛,62,洋地黄在治疗的适应证,地高辛,不用于,急性心衰 通常,是静脉用药,除非病人有,快速房颤,可作为,长期治疗策略,的一部分,63,洋地黄的应用和注意事项,起始和维持,剂量,通常是,0.25mg/d，0.125mg/d-qod,也可能是合适的,特别是年龄,70岁肾功能减退者,控制房颤患者心室率 有时需增加剂量,地高辛,64,洋地黄治疗的副反应,主要毒性反应,心律失常 胃肠道症状 神经毒性症状,通常与血清地高辛浓度,2ng/ml有关，,浓度较低时也可发生,低钾 低镁 甲功,更易发生,65,洋地黄治疗的副反应,合并使用,奎尼丁 维拉帕米 安体舒通 普罗帕酮 胺碘酮,可增加洋地黄中毒的可能性,应用这些药物同时,地高辛剂量应减少,合并使用,66,要点,洋地黄,通常在,ACEI、利尿剂、阻滞剂,之后,应用,除非,急性左心衰竭,67,要点,洋地黄,最适用于,房颤,心室率快,68,要点,洋地黄,【不提高生存率】【可改善症状】【对死亡率的影响中性】【缩短住院周期】,【减少住院次数】,69,心衰病人血管扩张剂应用,70,血扩剂治疗心衰的概要,心室 心室 瓣膜,容积 压力 射血 返流,这种有利的血液动力学效应,有助于心衰急性失代偿期治疗,静脉扩张剂,动脉扩张剂,71,要点,病情,较轻者 较重者,选用口服制剂 选用静脉制剂,消心痛.丽珠欣乐.鲁南欣康 酚妥拉明.硝普钠,VD性头痛 可发生 低血压反应了解反应 应及时 监测血压,72,心衰病人ATRA的应用,73,AT受体拮抗剂治疗心衰的概要,血管紧张素受体拮抗剂,阻断,RAS ACEI途径 糜酶途径,生成的AT,但不抑制激肽酶,可产生ACEI的各种有益作用而无ACEI的副作用,74,AT,受体拮抗剂治疗HF的适应证,未使用ACEI的心衰病人,只有不能耐受ACEI如顽固性咳嗽时,不应当首先使用AT,1,-RA。,才有理由用AT,1,-RA 来替 代ACEI。,原来能耐受ACEI者，,心衰伴有高血压、高尿酸血症者,，,也不应用AT,1,-RA 来替代,更适合 AT,1,-RA。,ACEI。,没有证据表明,AT,1,-RA,治疗心衰的效果,与ACEI相同或优于ACEI,75,AT受体拮抗剂治疗的副反应,AT,1,-RA,与,A C E I,一样,也可能,产生,低血压 肾功能恶化 高钾血症,76,心衰病人醛固酮拮抗剂的应用,77,安体舒通治疗心衰的作用,抑制 逆转,维持,延缓,醛固酮 心脏重构,电介质平衡 心衰进程,长期应使用ACEI,醛固酮水平不能持续稳定地,“醛固酮逃逸”现象,合用醛固酮拮抗剂 是一种很好的联合,78,安体舒通治疗的副反应,男性乳房发育,安体舒通+ACEI+钾盐,高钾血症,小剂量,安体舒通,50mg/d+,ACEI,+,襻利尿剂,高钾血症,不引起,79,要点,逆转 延缓,适用于重度心衰患者,与合用,应定期监测血钾水平,安体舒通,心脏重构,心衰进程,80,心衰病人钙拮抗剂的应用,81,心衰病人应用钙拮抗剂概要,CaA,扩张,体循环 冠状循环,阻力血管,可改善心功能,缓解心肌缺血,短效的,CaA,不但不改善症状,不增加运动耐受性,还引起不良的心血管反应,82,要点,短效心痛定不宜用于心衰患者，,是因其可,激活,并有,负性肌力,作用。,长效钙拮抗剂对心衰的作用是中性的,波依定,络活喜,83,非洋地黄类正性肌力药物,84,概要,正性肌力药物,激动剂 磷酸二酯酶抑制,多巴胺 多巴酚丁胺 米力农,dopamine dobutamine milrinone,间断使用,85,正性肌力药物的作用,多巴胺、多巴酚丁胺、米力农,通过心肌细胞内,环磷酸腺苷（cAMP）浓度,使心肌收缩力,86,正性肌力药物的作用途径,米力农,通过抑制,cAMP降解,使细胞内cAMP,正性肌力药物的作用途径,87,正性肌力药物的作用-,多巴胺,小剂量（2-5g./kg,-1,.min,-1,）：,兴奋受多巴胺受体(DA,1,)，扩张肾血管，,兴奋多巴胺受体(DA,2,)，抑制NE和ALD的释放，,并且排钠利尿。,中等量（6-15g./kg,-1,.min,-1,）：,主要兴奋心脏,1,受体，心肌收缩力，,扩张冠脉，,CO 30-40%。,大剂量（20g./kg,-1,.min,-1,）：,主要兴奋受体，缩血管效应占优势，,SVR，CO，尿量。,88,正性肌力药物的作用-,多巴酚丁胺,强烈兴奋,1,受体，,增快心率和增加外周阻力的作用较弱，,正性肌力作用强于多巴胺。,89,正性肌力药物的作用-,米力农,首次25-50g/kg（或2-8mg/次）缓慢静注，,然后以0.25-1.0g/kg,-1,.min,-1,持续静滴。,10-15 min 达作用高峰，作用持续3h。,强心作用是氨力农的倍，,选择性松弛血管平滑肌，,扩张动静脉血管床，,降低冠脉和肺血管阻力，,可改善症状，改善心功能。,但死亡率增高。,90,正性肌力药物的适应证,用于急性心衰,心脏手术后心肌抑制性心衰,心脏移植前短期支持治疗,顽固性心衰对利尿剂、VD剂、地高辛等综合治疗无效时,目前取得共识的是，除地高辛以外，所有其他正性肌力药物，仅限于终末期心衰,91,谢 谢 ！,92,