心肺复苏08.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺复苏的历史沿革,现代心肺复苏始于,20,世纪,60,年代,曾召开过多次心肺复苏的国际会议,为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个,心肺复苏指南,美国,1968,，,1974,，,1980,，,1986,，,1992,欧洲,1992,，,1996,，,1998,2000,年制定并命名为,2000,国际心肺复苏和心血管急救指南,2005,年,1,月在美国德克萨斯州的达拉斯举行，制定了,200,5,国际心肺复苏和心血管急救指南,2010,年,美国德克萨斯州的达拉斯举行，制定了,2010,国际心肺复苏和心血管急救指南,XiangDongH,ospital,心肺复苏成功的关键：,速度,呼吸循环停止后，,每耽搁,1,分钟，成功的把握就要下降,7,10%,，超过,12,分钟，生存率只有,2,5%,；,4,分钟内开始复苏者，约,50%,可被救活；,4,6,分钟开始复苏者，,10%,可以救活；,超过,6,分钟者存活率仅,4%,；,10,分钟以上开始复苏者，存活的可能性极小。,除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在,8-10,分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害。,主张开展公众参与的除颤。,时间就是生命！,死亡的相关概念,猝死,心跳骤停,非心源性停搏,临床死亡,生物学死亡,脑死亡,植物人,死亡的两种表现形式,死亡前的心电图表现,猝 死,是指平素健康或病情基本稳定、无明显外因、非创伤也非自伤、意料不到的突然死亡,WHO,建议标准,发病后,6h,内死亡者,目前多数心脏病专家从猝死的突然性及意外性,主张发病后,1h,内死亡者,临 床 死 亡,临床死亡：心跳骤停复苏不成功即进入临床死亡期。指呼吸和心脏活动停止，但组织细胞还没有停止生命活动。,生物学死亡,生物学死亡：是死亡过程中的最后阶段。是全身各器官、组织、细胞不可逆性死亡，故又称,细胞死亡期,。,脑 死 亡,脑死亡：是全脑性死亡，既包括大脑、小脑、脑干在内的脑功能完全丧失的不可逆转的状态。,植 物 人,植物人,有生命、有新陈代谢，但没有意识和思维。医学上把那种类似植物，有心跳、呼吸和分泌、排泄，却不能理性思维的人称为植物人。,死亡的两种表现形式,心跳骤停,继之呼吸停止，时间关系为即刻，多见于原发性心跳骤停，早期复苏成功率高，如复苏不及时，成功率低,呼吸骤停,继之心跳停止，中间时间约,3-5,分钟，多见于继发性心跳骤停，复苏成功率高，但预后差。,心肺复苏术最早的雏形源自16世纪一个助产士采用口对口人工呼吸的方法挽救了窒息心生儿的生命；,上世纪50至60年代先后报道了,电除颤,技术、,口对口呼吸,人工通气术、,胸外心脏按压,人工循环术、由此构成了现代心肺复苏术的三大要素。,心肺复苏适应证,心 脏 骤 停,呼 吸 骤 停,原发性呼吸骤停,后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出现循环停止的征象，此时紧急人工通气非常重要，否则随之发生心脏停博。,原发性心脏骤停,时血液循环立即中断，各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早期先出现数次无效的,“,叹息样,”,呼吸动作，随之呼吸停止。,原发性呼吸骤停原因,院外,常见为意外事故，如溺水、外伤窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；,院内,常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病的终末期。,原发性心脏骤停的原因,致命性心律失常：,以冠心病严重心肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或无脉搏性室速最为常见其次为心肌病、长,QT,间期综合征、,Brugada,综合征，以及严重心动过缓；,非心律失常原因：,心脏破裂、心脏流入或流出道急性梗阻，急性大量心包积液致心脏压塞等。,心脏骤停的心电图表现主要有以下三大类：,室扑/颤（,VF,）/,无脉搏室速（,VT,）,心室停搏,无脉搏性电活动（,pulseless electrical activity,PEA,),室扑,室颤,无脉搏性,VT,心室停搏：,也称心室静止，心电图上无,QRS,波，呈一条直线，或仅有缓慢而不规则的心房波，但室上性激动不能到达心室；,PEA：,也称电-机械分离，无有效的心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不规则的心室自主节律或室性逸搏律。,冠心病心脏骤停患者多表现为,VF/VT,；,心脏破裂、心脏压塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现为,PEA,或,心室停搏,。,判断心脏骤停的主要指标,突发意识丧失,心音及大动脉搏动消失,识 别 心 脏 骤 停,感觉呼吸,触诊颈动脉搏动,各脏器对缺血缺氧的耐受力,脑:,大脑46分；小脑1015分；延髓2030分；交感神经节60分。,心脏、肾小管:,30分。,肝细胞:,12小时。,心脏骤停抢救成功的,关键,是尽早实施心肺复苏（,cardiopulmonary resuscitation,CPR,）,心脏骤停虽然抢救成功，但最终又发生,死亡,的最常见,原因,是中枢神经系统损伤。,目前,强调,在整体意义上的心肺脑复苏（,cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR,）,CPCR,程序：,基础生命支持（,basic life support,BLS）,进一步生命支持（,advanced life support,ALS）,长程生命支持（,prolonged life support,PLS）,BLS：,ABC,三部曲,A,:airway,开通气道,B,:breathing,人工呼吸,C,:circulation,胸外按压,A,开通气道,仰头抬颏法,B,人工呼吸,口对口人工呼吸法,C,胸外按压,部位、,方法、,频率,确定按压部位,使病人平卧于硬板床或平地上；,以右手食、中指沿肋弓向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；,左手掌贴患者胸骨的下半部，右手掌重叠放在左手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致；,手掌放置方法,仅以手掌根部接触胸骨，掌心和手指均应抬起脱离胸壁。,手掌放置方法,按压用力方式,按压应平稳、有规律地进行，不能间断；,不能冲击式猛压，下压及向上放松的时间应大致相等,肘关节伸直，垂直向下用力，不要左右摆动；,放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力；,按压用力方式,按压频率：成人及小儿均为,100,次,/,分；,按压深度：成人,4,5,cm,，,5,13,岁为,3,cm,，婴幼儿为,2,cm,；,无论单人还是双人心肺复苏，均按30:2的按压-通气比例进行。,部位,胸骨中下1/3处,频率,100次/分,幅度,4-5厘米,按压/通气比,30：2,心脏按压,胸外按压常见错误,按压时除掌根部贴在胸骨外，掌心也压在胸壁上，容易引起肋骨或肋软骨骨折；,按压定位不正确：向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂，向两侧错位易致肋骨或肋软骨骨折，导致气胸、血胸；,按压时肘部弯曲，因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到45,cm；,放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折；,放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏；,冲击式按压、猛压，效果差，易致骨折；,按压速度不自主的加快或减慢，影响效果。,胸外按压常见错误,BLS,时先通气？先按压？（,ABC or CAB）,如确定为冠心病所致,VF、PEA、,心室停搏时，可首先按压，然后通气；,如为溺水、窒息、呼衰、镇静剂中毒等，一般先有严重缺氧，然后心室停搏，故应先通气、随之按压。,仅胸外按压的,CPR,（,不愿进行口对口人工呼吸）,2000,-2005,心肺指南规定，如果给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应立即开始胸外按压，而不能什么都不做。,研究表明，在,CPR,期间，胸廓随按压起伏时的自动通气，可维持一定的通气量。因为胸外按压时的心排出量只有正常的,25%,，因而所需的通气量也降低。,进一步生命支持（,ALS,）,气管内插管机械通气,电除颤,建立静脉通道及复苏用药,ALS,应尽可能早期开始，如人力足够，,BLS,与,ALS,应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取,ALS,时，应持续进行,CPR,。,如须插管及除颤，,CPR,中断时间也应30%,生存,%,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,除颤,除颤,除颤,时间就是生命！,ICCM,WT,11/2000,ICCM,WT,11/2000,关于“拳击除颤”,电触颤是心肺复苏的标准措施，2000、2005心肺复苏指南中均未提到“拳击除颤”；,如已确定为室颤而电除颤暂时不能实施时可尝试一次拳击并立即开始,CPR，,禁忌连续多次拳击,；,病人尚有意识、能触到脉搏的室速、心室停搏、,PEA,等，均,不,能拳击,。,心肺复苏时应用的药物,肾上腺素,阿托品,血管加压素,胺碘酮,利多卡因,多巴胺/多巴酚丁胺,去甲/异丙肾上腺素,碳酸氢钠,葡萄糖酸钙,药物应用注意事项,有效,胸外按压,、,人工通气,、,电除颤,是,CPR,的核心措施，只有在这些措施实施的同时才考虑用药，而非先用药然后才实施,CPR。,只静脉用药，不心内注射。,肾上腺素,心脏骤停患者无论表现为何种心电图（,VF/,无脉搏,VT、,心室停搏、,PEA），,肾上腺素都是第一个经静脉应用的药物。,主要依赖其,受体兴奋作用提升血压，增加心、脑供血；受体作用可提高窦房结兴奋性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复；,用法：,标准剂量法,：每次1,mg，,每35,min,重复一次；,大剂量法,未被常规推荐，也可应用,递增剂量法,（1、3、5,mg）,阿 托 品,阿托品只用于非,VF,所致的心脏骤停患者，如心室停搏、,PEA；,用量：,每次1,mg，,每35,min,重复一次至总量3,mg,或0.04,mg/kg。,血管加压素,直接兴奋血管平滑肌,V1,受体收缩血管，半衰期长（1020,min）；,对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强，而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管尚有扩张作用；,推荐用于,VF,所致心脏骤停者，经肾上腺素、除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非,VF,所致的心脏骤停；,用法：40,U,静脉注射，仅用一次。,胺碘酮/利多卡因,二者均用于,VF/,无脉搏,VT,所致心脏骤停患者，在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍为,VF/VT,者使用；,胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时；,用法：胺碘酮300,mg+20ml,盐水快速,iv，,无效时150,mg,重复,iv，,然后1,mg/min,静点6,h，0.5mg/min,维持静点，24,h,总量2,g,以内；利多卡因每次,iv 1.5mg/kg，1020min,重复一次，1,h,内累积剂量不超过3,mg/kg。,多巴胺/多巴酚丁胺,二者均,非,CPR,的一线用药,；,在复苏成功、自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用；,二者可以合用，剂量范围均为510,g/kg/min；,如果为已建立静脉通路的院内患者，可以在进行,CPR,的同时使用。,去甲/异丙肾上腺素,二者目前均,已从,CPR,一线用药中退出,；,去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上述用药仍存在低血压者；,异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓者，以及尖端扭转性室速患者。,二者用量均为0.52,g/min,碳酸氢钠,心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础；,CPR,永远是第一时间要采取的措施，只有在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药,存在下列情况时，可在,CPR,开始之后即使用碳酸氢钠：患者,原有代谢性酸中毒,、,高钾血症,或,三环类或苯巴比妥类药物 中毒,。,CPR,时过早使用碳酸氢钠的危害,在动物实验中不能增强除颤效果或提高存活率；,能降低血管灌注压；,可能产生细胞外碱中毒的副作用；,能导致高渗状态和高钠血症；,可加重中心静脉酸血症；,可使刚应用的儿茶酚胺失活。,葡萄糖酸钙,CPR,时不常规使用钙剂，只有存在下列情况之一时才考虑使用：,高血钾,低血钙,钙通道阻滞剂中毒,BLS,ALS,总结及简易流程,一旦确定心脏骤停：,BLS,A、B、C,三部曲；,ALS,插管、除颤、用药,；,所有心脏骤停病人，两种心律必居其一：,VF/VT,或,非,VF,节律，后者包括,PEA,及,心室停搏,；,没有必要将病人划分为,VF、,无脉搏,VT、PEA、,心室停搏,，因无脉搏,VT,的后果等同于,VF，,而,PEA,与心室停搏的处理原则相同。,所有心脏骤停的患者,都要得到同样4种治疗,1,、,CPR,2,、气管插管,3,、血管收缩剂,4,、抗心律失常药,唯一不同的治疗在于,VF/VT,须除颤。,心脏骤停,VF/VT,节律,抢救流程,肾上腺素1,mg,肾上腺素3,mg,肾上腺素5,mg,血管加压素40,U,胺碘酮/利多卡因,电击200,J,电击300,J,电击360,J,电击360,J,电击360,J,CPR,多巴胺多巴酚丁胺,第一时间,心脏骤停,非,VF,节律,抢救流程,肾上腺素1,mg,阿托品1,mg,CPR,多巴胺多巴酚丁胺,肾上腺素3,mg,阿托品1,mg,肾上腺素5,mg,阿托品1,mg,考虑使用碳酸氢钠,第一时间,2010AHA,心肺复苏与,ECC,指南解读,CAB,取代,ABC,简化心肺复苏步骤,强调按压质量,心肺复苏流程从,A-B-C,到,C-A-B,绝大多数心脏骤停患者都是成人,在,A-B-C,顺序中，当施救者开发气道以进行口对口人工呼吸寻找防护设备或者收集并并装配通气设备的过程中，胸外按压往往被延误。,不到,50%,心脏骤停患者得到了目击者实施的,CRP,，这可能有很多原因，其中最大的障碍时开放气道并进行人工呼吸,医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变急救程序是合理的,基础生命支持：挽救心脏骤停患者的基础,简化了,BLS,程序，删除了“看，听和感觉”,鼓励未受过培训的救援者实施单纯胸外按压,CPR,在给予人工呼吸之前，先进行胸外按压,(C-A-B),实施高质量,CPR,的方法越来越受到关注，按压频度,100,次，深度从,4-5cm,到,5cm,，胸壁回弹。,电除颤治疗,:,急救中关键一环,双向波电除颤与单向波除颤？更有效，能改善短期预后，未改善存活率,一次除颤与三次除颤？,除颤能量？,05,年,150-200J,2010,年低能双向波除颤 先低,120-150-170J,最后最高能量,肾上腺素的应用,动物试验能提高短期存活率，多数研究指出未能提高出院存活率，有人指出：增加了复苏后心肌功能不全，降低了脑的微循环，可能影响出院存活率，因而复苏时是否摒弃肾上腺素，仍存在争议,亚低温治疗,AHA,在,05,年心肺复苏指南中明确推荐对复苏后患者实施亚低温治疗，,10,年指南得到进一步的认可,存在问题：头部还是全身低温？温度？持续时间？何时实施？,共识：复苏中和复苏后进行亚低温治疗能改善患者预后和神经功能，越早越好！,心肺复苏目前现状,发现不及时,抢救不及时,急救方法不当,急救药物应用不合理,复苏后综合处理不全面,抢救成功率低,急救医疗纠纷有增加趋势,心脏猝死的预防,对于冠心病病人，减轻心肌缺血，预防心肌梗死,受体阻滞剂，胺碘酮的应用,埋藏式心脏复律除颤器的应用,(ICD),，能更好的预防心脏性猝死的发生,体积小,胸部植入,经静脉植入,单一切口,局部麻醉，意识清醒,住院时间短,并发症少,术后死亡率,1%,可程控的治疗选项,单腔或双腔治疗,电池寿命可达,9,年,80,000,植入者,/,年,(2000,年末,),1,ICD,心脏猝死病人的首选治疗方法,1,Morgan Stanley Dean Witter.Investors Guide to ICDs.2000.,管锥之见、谬误难免,遵循指南灵活实践,