后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术课件.ppt

患者男性，,29,岁，,172cm,，,76Kg,主诉：,间断头痛、心悸伴血压升高,1,年，发现右肾上腺占位,3,月,现病史：,1,年前博动性头痛，伴头晕、心悸、面色潮红,血压,150/90mmHg,，未见腹痛，自行缓解。症状频发。,3,月前突发上腹痛，,B,超示左肾上腺占位，破裂出血，诊断为“左肾上腺嗜铬细胞瘤，失血性休克”，行保守治疗。症状仍间断发作，血压保持在,125/70mmHg,。,既往史：,乙肝（），慢性胃炎，输血史,病例摘要,病例摘要,入院检查,血常规：,WBC,10.6910,9,/L;Hb 14.3g/dL;Hct 39%;PLT 19610,9,/L;,生化,:,Glu 6.29mmol/L;,HCRP,22.11mg/L(0-3);,血,K,+,正常,凝血,:,D-dimer,0.77mg/L (0-0.55),尿沉渣,:,红细胞满视野,ECG:,偶发室早,;UCG(-);X,片,(-),B,超,:,左肾上腺实性结节，包膜完整光滑，大小约,7.74.23.6cm,，内部回声不均，血流不明显。,病例摘要,尿,3-,甲氧基,4-,羟基苦杏仁酸,(,定量,):3.2mg/24h (1.4-6.5),血儿茶酚胺,(pmol/ml):,肾上腺素,E 0.557 (0.05-1.39),去甲肾上腺素,NE,3.204 (0.51-3.26),多巴胺,DA 0.104 (0.07-0.68),促肾上腺皮质激素,：,106.4 pg/ml,（,7.2-63.3,）,醛固酮套餐,项目,结果 单位,参考值普通饮食 低钠饮食,卧位血浆肾素活性,立位血浆肾素活性,卧位血浆血管紧张,立位血浆血管紧张,卧位血清,Ald,立位血清,Ald,4.4 ug/L/h,10.5,69.1 ng/L,230.0,286.9 pmol/L,440.0,0.79 7.14,0.93-6.56 1.13-9.66,26.2-52.2 40.6-91,55.3-115.3 64.3-120,163.4-462.9 337.9-1022,180.1-819.9 385.0-1758.9,病例摘要诊疗过程,：,2012.12.19,入院 美托洛尔,25mg Bid,氨氯地平,5mg qd,哌唑嗪,1mg q6h,12.22,起 哌唑嗪,2mg q6h,12.27,加泼尼龙,10mg tid,2013.1.1,入,3030ml,出,3700ml -670ml,1.2,入,4400ml,出,3900ml +500ml,1.3,入,5050ml,出,3700ml +1350ml,术前,BP,维持在,120/80mmHg,体重无改变,1.4,手术 入,2820ml,出,3247ml -427ml,手术过程：右侧卧位，腹腔镜下切除左肾,上腺肿物，直径约,6.8cm,。术后病理：嗜铬细胞瘤。,麻醉过程,动脉置管测压,静脉快诱,咪唑,舒芬,异丙酚,东莨菪碱,维库溴铵,甲强龙,异丙酚，瑞芬，异氟醚维持,颈内静脉置管,术中持续缓慢静滴酚妥拉明,未用去甲，未输血,带管返,ICU,对病例的思考,术前检查的意义,）儿茶酚胺指标未见明显异常,VS,超示肿物较大,？肿物为无功能瘤,？肿物之前破裂后机化，影响其功能,？化验时机为症状未发作时,）与原发性醛固酮增多症鉴别,醛固酮指标一项偏高，患者血压升高显缓和，但,ACTH,高、血,k,不低，患者也没有四肢乏力症状不支持此诊断,3,）去甲肾上腺素,NE,高值,：可提示此瘤可能是以分泌,NE,为主,4,）,ECG,室早；,D-dimer,升高；尿沉渣红细胞满视野,嗜铬细胞瘤概述,(2004,版指南,),嗜铬细胞瘤,(pheochromocytoma,，,PHEO),：起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起症状。占,80-90%,。,副神经节瘤（,paraganglioma,，,PGL,）：起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神经（头颈部）者。前者多具有儿茶酚胺激素功能活性，而后者罕见过量儿茶酚胺产生。占,15-20%,。,恶性嗜铬细胞瘤（,malignant pheochromocytoma,）：,WHO,的诊断标准是在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞（转移灶）如骨淋巴结、肝、肺等。占,PHEO,的,10%,。,目前比较统一的观点是嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤，而将传统概念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。,病因：,将近,1/4,的嗜铬细胞肿瘤患者存在基因改变的背景,流行病学,发病率占 高血压病人的,0.1%,0.6%,约,25%,系影像学偶然发现,男女发病率无差别，多见于中青年。,病理生理,正常肾上腺髓质：肾上腺素为主,嗜铬细胞瘤：去甲肾上腺素为主、肾上腺素，少量多巴胺，分泌量可高达,20-50,倍；,NE:E,为,80:20,。,还可分泌促肾上腺皮质激素、血管活性肠肽、甲状旁腺素等,激素分泌不受神经系统调节,;,分泌量及比例决,定临床表现,临床表现,特征性表现为高血压：,发生率约,80%,90%,50%,60%,为持续性，,40%,50%,为发作性，,10%,50%,可出现体位性低血压，,5%,血压正常。部分病例出现高血压及低血压交替。,典型的“三联征”：头痛、心悸、多汗。发生率为,50%,以上。,高血压伴有血糖增高的发生率约,40%,。,代谢紊乱,糖原分解增加，胰岛素分泌抑制，空腹血糖增加，糖耐量降低,脂肪分解代谢加速,交感神经兴奋，发作时伴有大汗、肌颤或发热,心脏病变,儿茶酚胺心肌病：周围血管收缩增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌，出现退行性心肌变性，严重时可发生左心衰竭、肺水肿,肾血管损害,眼底病变,充分的术前准备是手术成功的关键,PHEO,手术死亡率由,24%,50%,降至低于,3%,目标：,1,）阻断过量,CA,的作用，维持正常血压、心率,/,律，改善,心脏和其他脏器的功能；,2,）纠正有效血容量不足；（晶体，胶体，血制品）,3,）防止手术、麻醉诱发,CA,大量释放所致的血压剧烈波动；,4,）减少急性心衰、肺水肿等严重并发症几率,术前药物准备的时间和标准,推荐至少,10,14,天，发作频繁者需,4,6,周,以下几点提示术前药物充分：,1,）血压稳定在,120/80 mmHg,左右，心率,80,90,次,/,分；,2,）无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象；,3,）体重呈增加趋势，红细胞压积,45%,；,4轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红,润等表明微循环灌注良好。,嗜铬细胞瘤临床功能分级与术前准备标准的探讨,中华外科杂志,2004,年,9,月第,42,卷第,18,期,Chin J Surg,September 2004,Vol.42,No.18,功能分级,项目,0,级,1,级,2,级,3,级,血压（,mm Hg,）,尿去甲肾上腺素,(Lg/24 h),肾上腺素,(Lg/24 h),多巴胺,(Lg/24 h),指端微循环图像,术前准备,140/90,40.65,6.42,40.65,6.42,330.59,大致正常,降压,1,周,具有典型儿茶胺,增多症表现,微动脉管径狭窄,管腔显示不清,降压,+,控制心率,+,充分扩容,4,周,具有典型儿茶酚胺增,多症表现且引起心血,管意外者,微动脉管径狭窄,管腔显示不清,心肺脑复苏,+,充分扩容,至重要脏器功能恢复,控制血压主要术前用药总结,药名,降压机制,起效,维持,用法,用途,酚苄明,阻断,1-,2,受体,口服慢,3-4d,10mg,开始，极量,90mg/d,术前准备，但心动过速、直立性低血压明显,哌唑嗪,阻断,1,受体,口服,1-3h,达峰,T,1/2,=,2-3h,初始,0.5mg,，,至,3,9mg/d,，共,2,周,首选的扩容降压药，无心脏兴奋，副反应少,酚妥拉明,阻断,1-,2,受体，对,a1,强,静脉,2min,达峰T,1/2,=,19min,术中血压升高时静注,2-5mg,或滴注每分钟,0.5-1mg,高血压危象；扩张动静脉，动脉压和肺动脉压下降，心率增快,乌拉地尔,阻断,a1,受体,中枢作用,静脉快,T,1/2,=,2.7h,静注,10-50mg,降低心脏前后负荷和平均肺动脉压，改善心输出量，降低肾血管阻力,地尔硫卓,钙通道阻滞剂,口服,2,3h,达峰,T,1/2,=,3.5h,起始,30mg/,次，每日,4,次，极量,360mg/d,减少瘤组织内儿茶酚胺的释放，直接扩张小动脉及冠脉；适用于儿茶酚胺心肌病或与,、,受体阻滞剂合用进行长期治疗,其他术前准备用药,肾上腺素受体阻滞剂,代表：普萘洛尔,(12,),；拉贝洛尔,(,),；美托洛尔,/,阿替洛尔,/,艾司洛尔,(1),作用：,1,）控制心动过速及心律失常,2,）阻断中枢,受体，降低外周交感神经活性,3,）阻断外周受体，减少去甲肾上腺素释放及扩张血管,禁忌症：窦性心动过缓；重度房室传导阻滞；支气管哮喘；肝功能不良,艾司洛尔：超短效的特异性,1,受体阻滞,主要作用：室上性心律失常，可减少心肌耗氧量，最大优点是对心脏功能的影响极小,用法：开始剂量为,250500,g/kg,，缓慢静脉注射，维持剂量为,50,300g/,（,kg.min,）,不良反应：低血压和轻度抑制心肌收缩力,硝普钠,特点：起效快，作用时间短，对动、静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增,硝酸甘油,特点：主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量也可降低动脉血管紧张度，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动，而无窃血现象。,麻醉方法的选择,后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除手术特点：,1,.,创伤小、术后恢复快、住院时间短，是首选手术方式。,2.,选择主要决定于肿瘤的大小和术者的经验。肿瘤大小并非绝对限制，,推荐,6 cm,，肿瘤,6 cm,者恶性比率增加,3.,气腹的影响,循环：,1,）静脉系统受压，,CO,下降,2,）可能诱发高血压危象？（高碳酸血症，术中经常挤压瘤体）,Sood,等报道腹内压控制在,8 10 mmH g,能够有效地减少儿茶酚胺,的释放和血流动力学波动。建议腹内压上限不要超过,12 mmH g,。,呼吸：膈肌上抬而引起总肺顺应性下降,潮气量下降,呼吸死腔量增大。,麻醉方法的选择,硬膜外麻醉,全麻,全麻复合硬膜外麻醉,优点,阻断部分的交感神经,;,阻断手术部位传入神经,易于控制,;,患者舒适,有效阻断了交感神经的传导通路,NE,、,E,分泌变化不大,呼吸循环较易保持稳定,缺点,肿瘤切除后的严重低血压,;,影响肺泡通气,仅抑制大脑高级中枢,对手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导无阻断作用,;,操作时间长,腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的麻醉方法研究 河北医学第,12,卷 第,9,期,2006,年,9,月,研究显示：,在切除肿瘤之前,全麻组使用血管扩张药的机率显著高于硬膜外组及硬膜外加全麻组。,但在切除肿瘤之后,不同组别中使用儿茶酚胺的机率差异无显著意义。,提示,:,硬膜外复合全麻或单纯全麻可能较为稳妥。,个人认为,:,首选单纯全麻,理由,:1),硬膜外麻醉易导致患者术前精神紧张,摆体位过程可致瘤体挤压,2),全麻可以很好地控制术中血压波动,3),腹腔镜手术创伤小,静脉镇痛足矣,麻醉药物的选择,治疗用药,受体阻滞剂和受体阻滞剂应使用到手术当天,如行双侧肾上腺切除，术前准备应补充氢化可的松,术前用药,可选用苯二氮卓类药及东莨菪碱,阿托品禁用,只有在心动过缓伴低血压时才应用,术中,麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜，避免应用对交感神,经有兴奋作用的药物如氯胺酮,麻醉药物的选择,维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的 肌松药,琥珀胆碱不宜应用；潘库溴铵易增加心率和血压,异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用,氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推荐使用,地氟烷刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议使用,麻醉管理体会,麻醉诱导前,备好各种血管活性药物，常用药物稀释装泵待用：酚妥拉明，去甲，付肾，艾洛，硝普钠，利多，西地兰等,术前应更换钠石灰,至少两条静脉通路，分别输注升压药，降压药,应用术前药，提前动脉置管，监测有创动脉压,可以口咽腔表麻，减少插管刺激和拔管不适，但不宜清醒气管插管,麻醉诱导后,深静脉置管，用于监测,cvp,，输注血管活性药，快速补液,置病人与侧卧位时要轻柔,常规监测外，还应测呼末二氧化碳、尿量、直接测定动脉压和中心静脉压、血气分析；,如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入漂,浮导管测定肺动脉压、肺楔压,术中运用各种血管活性药物的时间点很关键,术中高血压危象的处理,持续性血压增高超过,250mmHg,以上，持续,lmin,常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时,并发症：脑出血、心衰等，心电图示心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停,立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，可合用硝普钠或硝酸甘油，并纠正心律失常；,必要时行心脏按压和电除颤，待平稳后再通知手术医生继续,也可通知手术医师阻断肾上腺动脉，减少儿茶酚胺释放入血,预先应用酚妥拉明对嗜铬细胞瘤术中血流动力学的影响,Chin J Endourology(Electronic Edition),December 2011,Vol 5,No.6,方法：选择嗜铬细胞瘤的患者,19,例。,组,9,例、,组,10,例。,根据血压情况,组泵注,0.08%,酚妥拉明；,组在分离瘤体前,2 min,给予酚妥拉明,10 mg,。,术中根据血压和心率变化给予乌拉地尔或艾司洛尔。,结果：术中肿瘤,探查前,MAP,均有不同程度的升高；,肿瘤,探查时,，,组的,MAP,明显升高，且高于,组（,P0.05,）。,组酚妥拉明和乌拉地尔的用量明显多于,组,（,P0.05,）。,提示：,根据酚妥拉明药理，血压升高时用药具有滞后性，而且在挤压瘤体大量分泌儿茶酚胺时常显剂量不足。,分离瘤体前预先给予，不仅能及时有效拮抗儿茶酚胺的作用，而且还能使收缩的血管进一步扩张，从而有利于快速补充血容量。,酚妥拉明降压作用相对缓和，在血管容量充足的情况下应用，不会出现明显的血压下降。,使用酚妥拉明并不能减少艾司洛尔的用量，因为酚妥拉明,仅能阻断,肾上腺素受体而没有,肾上腺素受体阻滞效应。,术中低血压的处理,原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后、应用,或,受体阻滞剂的残留作用、硬膜外腔局麻药的使用、血容量不足等均可造成低血压,应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟停用或减少,或,受体阻滞剂，并开始加速补液与输血，以补充血容量,应用血管活性药物辅助治疗，避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭,应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素,(,尤其是双侧肾上腺切除,),，使血压恢复正常水平,术中关注失血性休克,嗜铬细胞瘤患者往往因误诊致肿瘤生长较大，并与腔静脉粘连,操作中易损伤撕裂腔静脉引起大出血,加之分离肿瘤血压升高的假象,如不能正确判断可致失血性休克。,麻醉恢复期的管理要点,高血压、低血压和低血糖,术后应送,ICU,监测治疗，直至病人情况稳定再转入普通病房,对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖,Thanks!,