心力衰竭的现代治疗000.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭是各种心血管疾病的最严重阶段,我国50家住院病例调查:心衰住院率占同期心血管病的20%,但死亡率却达40%,提示予后严重。,定义：心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是心脏结构异常或功能障碍，导致心室充盈或射血能力受损，出现心排血量下降，肺淤血水肿，呼吸困难和疲乏等症状。,治 疗,一、正性肌力药物,强心,PROVED及RADLANCE两项试验：地高辛血清高浓度（1.2ng/ml)与低浓度(0.50.9ng/ml）两组比较，运动时间改善无差别，提示心功能-级者，高浓度并无必要，可减少中毒发生率。,（二）儿茶酚胺类,心衰时，心肌细胞的环核苷酸（cAMP）下降，是此类药作用的基础。,多巴胺，多巴酚丁胺适用于血压低，需提高心排量而无心动过速或心律失常者。后者较前者正性肌力作用强。,（三）磷酸二酯酶抑制剂,cAMP激动剂和钙促效剂，临床上常用氨力农、米力农等。,短期内有提高，心排血量，强心和扩血管，改善心衰症状，但长期运用可使死亡率增加，不能作为一线药长期用。,仅短期用于下述情况,心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰,心脏移植前的终末期心衰,心衰患者急性恶化时,心衰患者对一段强心、利尿、扩血管治疗无效者,用法：先37.5,g/kg50,g/kg稀释于盐水20ml，10min内Vi，继以0.375,g0.75,g/kg/min V.D。少数病人可有低血压、恶心。肝、肾功能减退。,二、利尿剂,所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。,心衰症状控制稳定，不能将利尿剂作为单一治疗，一般应与,ACEI,和,-,阻滞剂联用。,氯噻嗪适于轻度体液潴留，通常从小剂量开始，（双克,25mg/d,，速尿,20mg/d,），为避免低钾，还可双克加安体舒酮合用。重者用速尿,20,80mg Vi,。,在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能利尿过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；若仍有液体潴留，则可能是心衰恶化，终末器管灌注不足的表现，应继续利尿，加用多巴胺或多巴酚丁胺。,出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可,速尿,iv,或持续静滴（,1,5mg/h,）,2,种或,2,种以上利尿剂联合应用,用增加肾血流的药物如前列腺素,E,、多巴胺、多巴酚丁胺,肾透析,三、血管扩张剂,（一）硝普纳：为含2个分子亚硝基，戊氰高铁酸盐（其中含5个氰化物基团）。易提供NO，直接作用于血管平滑肌，使动、静脉松弛扩张，阻力小，降低心脏前、后负荷。,用法：,硝普钠2550mg加入葡萄糖500ml中V.D，开始816,g/min，以后每5,1,10,1,增加510,g，剂量因人而异。,不良反应：,急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降,毒性反应：,硝普钠,进入红细胞内,高铁,Hb硝普基,CN,-,基团,与细胞内呼吸酶结合,组织窒息,重者昏迷,解毒：,3%,亚硝酸钠,10ml iv(3),继以,25%,硫代硫酸钠,50ml VD(20),（二）硝酸甘油,作用能松弛血管平滑肌，一般剂量扩张静脉为主，大剂量扩张小动脉。,异舒吉针剂（,ISOKET,，硝酸异山梨酯）,10mg/,支。,硝酸甘油针剂或爱倍。,从,0.5,2mg/h,开始，然后根据病人需要调整剂量。,（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）,：,作用机制：,外周：阻断突触后,1,受体，外周阻力下降，血管扩张。,中枢：激活,5-,羟色胺,-1A,受体，降低延髓中枢的交感反馈调节。,0.4mg,0.6mg/kg Vi,或,V.D,，一疗程,36,天，或用,12.5mg,25mg,溶于,10ml,盐水内，以,100,400,g/min,滴速维持。,使用血管扩张剂时注意事项,不能代替强心剂及利尿剂,血容量不足时，血压可骤降,不能骤停，以免发生反跳，最好静滴后改口服。,四、,-受体滞剂治疗慢性心衰,（一）机制,抑制交感神经系统的激活,予防室颤,猝死。,使心肌,1,受体密度上调，提高心肌对儿茶酚胺的反应性，改善心功能。,抑制和逆转心室重构。,预防动脉粥样硬化斑块破裂。,减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。,我院研究生制造AMI及心梗后左室重构和功能障碍模型，MI后48h内用比索洛尔治疗，结果示比索洛尔能使血浆肾上腺素，Ang水平下降，促进非心梗区胶原沉积有效改善AMI后左室功能。,（二）临床应用,适应征：,所有稳定的,或,级左室功能不全患者,EF40%,者，都应接受,-,阻滞剂治疗，除非病人不能耐受或有禁忌证。,禁忌证：,有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者,有症状的心动过缓和高度,AVB,有体液潴留和需用血管扩张剂及正性肌力药静注者,基础血压过低或严重瓣膜返流，尤其是三尖瓣关闭不全者,种类,目前应用于心衰治疗的,-,受体阻滞剂有四类：,选择性,1,受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。,非选择性,1,、,2,受体阻滞剂（如普奈洛尔）。,非选择性,1,、,2,和,1,受体阻滞剂（如卡维地络）。,有内在拟交感活性的,-,受体阻滞剂（如扎莫特洛）,-,阻滞剂的用法,强调治疗个体化,从极小量开始：如美托洛尔,6.25mg/d,，比索洛尔,1.25mg/d,卡维地洛,3.125mg/d,，每,2,4,周剂量加倍，达最大量后维持。,使用,-,阻滞剂中注意事项：,绝不能作为抢救治疗,体重增加一般开始应用,-,阻滞剂后,3,5,天内出现，如未处理，则,1,2,周内引起症状恶化，所以建议患者每天测体重，若体重增加，应加大利尿剂的用量，直到患者体重恢复到用药前水平。但症状改善一般在治疗,2,3,月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。,低血压：特别是卡维地洛，一般在加量,24,48h,内发生，此时可将,ACEI,或扩血管药减量。,若心率,225.2,mol/L,）,高钾血症（,5.5mmol/L,）,低血压（收缩压,90mmHg,）,应用方法,起始剂量和递增方法：原则从很小剂量开始，逐渐递增直至达目标剂量，一般每隔,3,7d,，剂量倍增,1,次。,目标剂量和最大耐受剂量。,维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。,ACEI,的良好治疗反应，通常要到,1,2,个月或更长时间才显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持。,六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,ARB不仅能阻断RAS起降压作用，还有超越降压之外的靶器官保护作用。,RENAAL试验：科素亚治疗组（2型糖尿病）蛋白尿降低35%，血清肌酐加倍的风险减少25%，终末期肾病减少28%。,ARB治疗心衰有效，但是否相当于或优于ACEI尚未定论，仍以ACEI为首选。,若病人不能耐受ACEI（因咳嗽等）则用ARB。病人对,-阻滞剂有禁忌证时，可将ARB与ACEI合用。,七、醛固酮受体拮挤剂,心衰时血浆醛固酮浓度上升与心衰恶化有关。常用螺内酯。RACES研究证实抗醛固酮制剂治疗级EF35%的心衰患者，螺内酯20mg/d平均24个月，降低死亡率27%，因心衰住院率降低36%。,八、钙拮抗剂,有研究证明：硝苯地平和地尔硫卓可使心衰症状加重，MI患者病死率上升。氨氯地平、非洛地平均无负性心肌力作用，收缩期心衰时可用。,九、心力衰竭的非药物治疗,心衰的细胞疗法：目前研究较多的有骨骼肌成肌细胞和骨髓干细胞，处于动物实验和初期的临床实验，问题是移植的细胞能否与心肌细胞相容和缺乏间隙连接。以及移植细胞的数量及生长环境等。,心力衰竭的基因治疗,近年来，生物搭桥（,Biobypass,),开始走向临床。采用病毒、裸核,DNA,，质粒,/,脂质体和细胞等作为载体，释放致血管生成因子能引起缺血心肌或肢体的血管生成。,已行,期临床试验，尚待进一步证实。,新的研究趋是将基因治疗与细胞治疗相结合，采用干细胞作为释放目的基因的载体。,心脏同步化治疗,心脏再同步起搏治疗（,cardiac resynchronization therapy,，简称,CRT,）心房同步，双心室起搏。较对照组减少进行性心衰死亡率,51%,。,近年来又发展为心脏再同步及心内除颤联合，即一种同时具有二者功能的装置（,CRT-ICD,），,MIRACIE,试验正在进行。,心衰的外科治疗,包括原发病的治疗，动力性心肌成形术，部分心室肌切除术，心脏移植，全人工心脏。,左室辅助装置,心脏移植：手术成功率,90%,，而,6,年生存率,60,70%,，问题是供体来源有限，免疫抑制剂等费用昂贵。,应用举例,，男53岁，1987年始劳累后胸闷、气短，偶有胸痛发作，持续35自愈。1992年6月因夜间阵发性呼吸困难住我院。查体，心界向左下扩大，可闻舒张期奔马律，心率88次/min，律齐双肺底湿性罗音。心电图左心室肥厚。心胸比例0.6，二维超声心动图检查，左室增大，呈球形，室壁搏动普遍减弱，EF 19%，D 6.3%，二尖瓣少中量返流。,同位素心肌显象：左室心腔球形扩大，放射性分布普遍稀疏，以前壁、下、后壁、心尖明显。经强心、利尿、扩血管治疗，心衰好转出院，诊断为冠心病、缺血性心肌病、心衰度，不排除扩心病。但自1992年6月1995年6月前后发生心衰8次，体力明显下降，1995年8月始在原有地方辛、利尿剂、雅施达用药基础上加用美托洛尔，从6.25mg 1/d开始，渐加大至12.5mg 2/d，1999年10月增至50mg 2/d，心率6065次/分。,心脏逐渐缩小，能正常工作。,2000年4月15日因上感、劳累后，血压升高200/100 mmHg，呼吸困难，心衰住院，胸片、心胸比例0.63，左右心室扩大，肺淤血。心电图T v4v6低平。心B超示双心房、左室明显扩大，EF 32%，D 13%。同位素心肌显像，左室腔明显扩大呈球形、放射分布不均，呈明显花斑样改变，前壁、下、后壁心尖呈放射性稀疏缺损。住院治疗好转出院。2000年7月始患者出现典型心绞痛，休息，活动时均有发作，上二楼有心绞痛，曾一度血脂、血粘度增高，按不稳定性心绞痛严格休息治疗，心绞痛经药物治疗不见好转。,于2000年9月再次住院，此时心功能尚可，能平卧；胸片心脏较前缩小，心胸比例0.53，心电图示明显冠状动脉供血不足ST、AVF下降0.05mv0.1mv，ST v1v5下降0.20.25mv，冠状T。心脏B超示左室壁普遍搏动减低，EF值34%。冠脉造影示右冠二段狭窄99%，回旋支13段狭窄90%，左主干50%，左前降支不规则长病变，7段99%，9段95%狭窄，因右冠钢丝不能通过，乃于2001年10月23日行冠状动脉搭桥术，共4支桥，术后心绞痛消失，恢复顺利，10天后复查心脏B超，EF值提高达47%，D29%，左室室壁运动及搏幅较前改善。SPECT：心肌显象与2000年4月比较心肌血流灌注有明显改善。,此例在常规抗心衰治疗基础上，加用倍他乐克，使患者因心衰住院次数明显减少，心影缩小，心胸比例由0.63缩小至0.53。心慌、气短减轻，EF值自19%47%。又经搭桥术，心肌缺血明显改善，心绞痛消失，恢复正常工作。,治疗前,治疗后,US卡维地洛研究,CARMEN,卡门研究,CAPRICORN,摩竭星研究,COPERNICUS,哥白尼研究,中度,CHF,轻度,CHF,重度,CHF,心肌梗死后,左心室功能不全,COMET,0,0.5,1,1.5,2,2.5,年,0.7,0.75,0.8,0.85,0.9,0.95,1,达利全,安慰剂,与安慰剂比23,P=0.031,CAPRICORN：死亡率结果,无事件百分率,图2：CAPRICORN的主要终点显示在高危的心梗后左心室功能不全病人使所有原因死亡下降23%,0,0.5,1,1.5,2,2.5,年,0.92,0.94,0.98,1,达利全,安慰剂,与安慰剂比41,P=0.014,CAPRICORN：降低复发性心梗,无事件百分率,0.96,图：在CAPRICORN试验中的非致死性心梗：进一步分析显示，与安慰剂比，达利全,使复发性非致死性心梗的危险下降41%,-80,-70,-50,-60,-40,-30,-20,-10,0,所有SVA,房颤/房扑,所有VA,VF/VT,52%,P=0.0015,59%,P=0.0003,63%,P=0.0001,76%,P=0.0001,CAPRICORN：抗心律失常作用,图：CAPRICORN亚组研究：达利全,在降低室上性（SVA）和室性心律失常（VA）有非常显著的疗效。（VF=心室颤动，VT=室性心动过速）。,