帕金森叠加综合征-new.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,帕金森叠加综合征-new,一、概念,帕金森病,帕金森综合征,帕金森叠加综合征,一、概念,帕金森病,是中老年人的慢性神经系统退行性疾病，主要是中脑的黑质神经元变性，使纹状体神经递质多巴胺减少所致,帕金森病早期征兆,嗅觉减退、便秘,静止性震颤,移动或行走困难,动作变慢、写字渐小,手臂摆幅小、面具脸,抑郁,睡眠障碍,帕金森综合征,一组在病理、发病机制、临床表现、诊断和药物治疗等方面既有许多不同之处，又有许多相似之处的临床综合征群,帕金森叠加综合,征,具有典型的帕金森病症状和体征，又伴有其它神经系统损害的症状体征的一组临床综合征,二、,PD,与,PDS,分类,1,、原发性帕金森病,（,1,）帕金森病,（,2,）少年型帕金森病,2,、继发性帕金森综合征,（,1,）感染：脑炎,（,2,）药物：吩噻嗪、利血平、氟桂利嗪,（,3,）毒物：甲醇、,CO,（,4,）血管病,（,5,）外伤,（,6,）其他：甲状腺功能减退、肝性脑病,3,、遗传变性性帕金森综合征,（,1,）常染色体显性遗传,Lewy,小体病（,DLBD),（,2,）亨廷顿病,（,3,）肝豆状核变性,（,4,）苍白球黑质红核色素变性（,HSD,）,（,5,）橄榄体脑桥小脑和脊髓小脑变性,（,6,）家族性基底节钙化,（,7,）家族性帕金森综合征伴周围神经病,（,8,）神经棘红细胞增多症,4,、帕金森叠加综合征,（,1,）进行性核上性麻痹（,PSP,）,（,2,）多系统萎缩,（,3,）帕金森综合征痴呆肌萎缩侧束硬化征,（,4,）皮质基底神经节变性（,CBGD,）,（,5,）偏侧萎缩偏侧帕金森综合征,（,6,）阿尔兹海默病,comparison of parkinsons and parkinson-plus disease,PD,olivopontocerebellar degeneration,shy-Drager Syndrome,PSP,Striatonigral Degeneration,tremor,+,+,+,+,+,rigidity,+,+,+,+,+,bradykinesia,+,+,+,+,+,postural instability,+,+,+,+,+,pyramidal signs,0,0,0,+,+,cerebellar signs,0,+,+,+,+,autonomic dysfunction,+,+,+,+,+,dementia,+,+,+,+,+,axial and nuchal dystonia,0,0,0,+,0,supranuclear gaze palsy,0,0,0,+,0,response to levodopa,good,absent,poor,poor,poor,多 系 统 萎 缩,一、概念,一组原因未明的神经系统多个部位相继进行性萎缩的变性疾病,亚型：,Shy-Drager,综合征,(SDS),、橄榄体桥脑小脑萎缩（,OPCA,）、纹状体黑质变性,(SND),多系统萎缩三种疾病的临床特点比较,SDS,OPCA,SND,发病年龄,3552,26,63,45,70,性别,男,女,男,女,男,女,病程,3,9,3,5,首发症状,植物神经症状如,阳痿、排尿障碍,共济失调如行走不稳、,平衡障碍,动作缓慢运动迟缓,小脑症状,自主神经症状,锥体系症状,+,PD,症状,Shy-Drager,综合征,1961,年,Shy,和,1962,年,Drager,首先进行了本病的病理报道，因此称为,Shy-Drager Syndrome(SDS),病因,变性疾病，病因不明。神经胶质细胞和神经元存在包涵体，可能是其病因,病理,部位主要在胸腰髓的中间外侧柱的交感神经细胞、脑干及骶髓的副交感神经细胞、节前交感神经细胞及节前后纤维，其次黑质、苍白球、壳核、小脑、下橄榄核、锥体束及脊髓前角细胞等，胸脊髓的中间外侧柱和迷走神经背核变性,病理,表现主要为弥漫性神经元变性，反应性神经胶质增生。病变常从骶段开始逐渐上升,少突胶质细胞、神经元中存在嗜银包涵体是基本病理改变,发病机制,由于节前交感神经元的变性，患者直立时生理调节障碍，血浆中去甲肾上腺素含量没有相应增加，因此没有代偿性的心率增快和周围血管收缩，导致回心血量骤减，心排除量减少，脑灌注不足而晕厥,Onuf,核位于第二骶髓前角支配括约肌，,SDS,患者出现排尿障碍和阳痿,临床表现,直立性低血压：症状表现为 头重脚轻、头晕、视力模糊、乏 力、恶心、认识能力下降、心悸、颈后和后肩背部疼痛、头痛，长时站立易出现症状，晕厥前无面色苍白、恶心多汗等症状,临床表现,-,其它自主神经症状,性欲减退或阳痿,尿频、尿潴留或尿失禁,大便秘结、失禁或便秘,出汗减少或无汗,瞳孔不等大，光反应迟钝,迷走神经核受累出现吞咽困难和心跳骤停,临床表现,小脑症状：多发生在自主神经症状以后可有眼震，意向性震颤、共济失调、小脑性语言,临床表现,锥体外系表现：帕金森样症状，如面具脸，肢体僵硬动作减少，步态前冲，肌张力增高，姿势反射障碍。有患者出现肌纤维颤搐,临床表现,锥体系：腱反射亢进，病理反射阳性，假性延髓麻痹，肌电图可表现为前角病变,精神智能：情绪低落、悲观失望。智能改变较轻，个别表现为痴呆,临床表现,累及疑核者可有声带麻痹，全声带麻痹可出现气道梗阻。可有异常的鼾声、喘鸣和睡眠呼吸暂停,感觉障碍：极少数患者出现感觉障碍，包括嗅觉丧失，味觉障碍，震动觉减退,临床表现,-,病程,发展到生活不能自理和卧床约,8,年。一般,710,年内死亡,主要死因心律失常、肺动脉栓塞、气道梗阻、感染和休克,辅助检查,血去甲肾上腺素正常，直立时不增加，尿去甲肾上腺素水平降低,皮下注射拟副交感能药物显示泪液唾液发汗增加,皮肤化痕试验：减弱或消失,尿流动力学：膀胱内压减低，逼尿肌反应亢进,压迫颈动脉窦：无心率降低,辅助检查,肛门括约肌肌电图：神经源性损害,肢体肌电图：神经源性损害,心电图：心动过速或过缓，心率失常，,QT,间期延长,头颅,MRI,：脑干、桥脑萎缩，环池和四叠体池扩大,诊断,中年缓慢起病，逐渐进展，男性多,查体自主神经受累的表现,伴锥体外系、锥体系受累的症状和体征,实验室检查支持自主神经系统受累,影象学有脑干小脑的萎缩,除外其他原因引起的直立性低血压,鉴别诊断,1,、非神经因素引起的直立性低血压,1,）抗高血压药，利尿剂，三环和四环抗抑郁剂，左旋多巴 和多巴胺激动剂，,NMDA,拮抗剂,2,）血管容积不足摄入液体不足，脱水，慢性肾功能不全，血液透析，慢性肝功能不全,3,）,心排出量降低，心搏暂停，心力衰竭，心律失常，主动脉瓣,/,二尖瓣狭窄，缩窄性心包炎,4,）内分泌疾病：甲状腺机能减退，甲状腺机能不全，垂体前叶机能不全,鉴别诊断,2,、其他神经因素引起的直立性低血压,1,）多发性周围神经病：糖尿病，,Guillain,Barre,综合症，淀粉样变性、酒精中毒性、卟啉病,2,）脊髓病变：脊髓外伤、空洞症、横贯性脊髓炎,鉴别诊断,3,、帕金森病,4,、多系统萎缩中的,SOPCA SND,5,、进行性核上性麻痹,6,、泌尿科疾病：前列腺增生症,治疗,原则：无症状者不必治疗；有症状者应治疗提高直立时的血压水平；对症治疗：减少夜间尿量；注意呼吸道状况，慎用镇静剂,治疗措施,心理治疗：悲观失望、情绪低落,鼓励，教会患者自我保护动作,物理治疗：头抬高,15-20,，起床宜慢，弹力袜、腹带,高盐饮食：每日盐入量较正常人增加,4,克，即达,810,克，适当大量饮水,治疗措施,激素类药物,9-a-,氟氢可的松；增加水钠潴留，开始,0.1-0.3mg,，以后每日可,1.0mg,，根据血压调整用量，副作用为低钾与低镁,非激素类抗炎药：抑制前列腺素的合成 消炎痛,75-150mg,，布洛芬,400mg,治疗措施,拟交感类药物：麻黄碱、苯丙胺、阿拉明,a1,肾上腺能受体激动剂，米多君（管通）：使动静脉一起收缩，增加外周阻力，提高血压。不良反应有尿潴留、卧位高血压、瞳孔扩大、头皮发麻、胸部不适、肢端疼痛,治疗措施,利他林：提高大脑的兴奋性,促红素：增加红细胞数量和血容量,中医治疗：升脉饮、补中益气汤、升脉稳压汤,纹状体黑质变性,（,SND,）,于,1961,年由,Adams,首先提出，帕金森病患者尸检发现黑质、壳核、尾状核及苍白球神经元的缺失和胶质细胞的增生,病理,壳核萎缩，镜下见壳核和尾状核神经元脱失、细胞内有色素颗粒、胶质增生、有髓纤维减少。,5%,患者黑质神经元,Lewy,小体,临床表现,年龄：,4570,岁，平均,62,岁，病程,38,年,特点：具帕金森病的某些特点，但发展较快，多数对左旋多巴不敏感,临床表现,单纯型,SND,：以帕金森综合征为唯一的临床表现，主要表现为运动不能和肌强直，极易误诊为,PD,混合型,SND,：除上述,PDS,症群外，伴有小脑和自主神经功能损害的症状和体征,临床表现,自主神经功能损害：最早出现的是性功能障碍，最重要的表现是排尿障碍,71,的患者有尿失禁，,30,有尿潴留,小脑症状：肢体共济失调（,35,），共济失调步态（,23,），眼球震颤（,18,），意向性震颤（,11,）,临床表现,其他症状：锥体束征，吞咽和语言障碍，肌阵挛，呼吸节律异常和睡眠呼吸暂停综合征,影象学,壳核萎缩，,MRI T2,信号降低，程度与强直正相关,18F-dopa PET,显示豆状核摄取减少，尾状核摄取也明显减少,鉴别,根据肌强直、运动减少、构音障碍 等，对左旋多巴不敏感，,MRI,显示壳核明显萎缩与帕金森病 鉴别。确诊需病理检查,治疗,左旋多巴类制剂、多巴胺受体激动剂等效果欠佳。,30,的患者早期对左旋多巴类制剂有效,橄榄体桥脑小脑萎缩,主要小脑、脑干、脊髓的变性,分型：遗传型和散发型,病因和发病机制,病毒感染；代谢缺陷；基因缺陷,基因水平分型为,SCA1,、,SCA2,、,SCA7,型,病理,小脑、桥脑、橄榄核萎缩，胶质增生,小脑Purkinje,细胞脱失,橄榄脊髓束、皮质脊髓束、脊髓小脑束变性,黑质、苍白球、红核变性,临床表现,小脑症候群：为起始症状，多从双下肢开始，表现为小脑性共济失调步态,帕金森样症状：运动不能、肌强直及各种形式的震颤,临床表现,不自主运动：肌阵挛、肌挛性斜颈、舞蹈跳跃动作,智能障碍：中晚期,锥体系症状：,46,50,临床表现,脊髓和周围神经症状,自主神经损害的症状：阳痿，尿失禁、便秘,眼部症状：眼球活动障碍,检查,影象学：橄榄体、桥脑、小脑萎缩,眼震电图：眼追踪运动障碍，扫视运动减慢,治疗,拟胆碱能治疗：毒扁豆碱 渐加量至,4-6mg/,日，隔月服用，不良反应：流涎、瞳孔缩小、出汗、胸闷、平滑肌痉挛,多巴胺替代,预后：,5-10,年生活不能自理,进行性核上性麻痹,1964,年,Steele,、,Richardson,等首先进行临床和病理分析并提出,特点：,PD,症状群,+,同向凝视麻痹,+,平衡障碍，对左旋多巴反应差,病因,不清楚，多生活在农村，杀虫剂等有机溶剂，饮用井水（重金属）是,PSP,的危险因素,病理,主要是中脑、桥脑背盖部萎缩。神经元减少伴星形细胞增生、神经元纤维缠结和颗粒空泡变性,生化,胆碱能系统：胆碱能神经元广泛破坏，主要位于纹状体、脑干及皮层下,多巴胺能系统：尾状核、壳核多巴胺降低,铁和自由基：黑质和纹状体中非结合的铁离子增加,临床表现,核上性凝视麻痹：早期表现为两眼意向性及追随性下视麻痹，上视受限，逐渐进展成完全性垂直性凝视麻痹（与顶盖前区、中脑被盖灰质病变有关）,临床表现,PD,样表现，姿势平衡障碍，痉挛性构音障碍，吞咽困难，中轴肌张力增高，缺乏静止性震颤,认知功能障碍，以记忆障碍为主,易伴发抽搐、睡眠减少、抑郁,生存期,6,年左右,影像学,PET:,额叶、皮层下葡萄糖利用率下降,SPECT:,额叶脑血流下降明显，优势半球减少,30%,CT,和,MRI:,中脑背盖、上丘、桥脑、颞叶萎缩，四叠体池、三脑室后部增大,诊断标准,必须具备的条件：,1,、,40,岁以后起病，,2,、进行性病程，,3,、运动减慢，,4,、核上性凝视麻痹：水平或垂直注视麻痹,加以下,6,项中的,3,项：,1,、吞咽困难或构音障碍，,2,、躯干肌强直重于四肢，,3,、颈部呈伸位，,4,、震颤轻或缺乏，,5,、早期有经常跌到或步态异常，,6,、对左旋多巴反应差,诊断标准,排除诊断：,1,、小脑的体征，,2,、无法解释的多发周围神经病，,3,、原发性植物神经功能障碍,核上性凝视麻痹的标准：,1,、主动的凝视小于,15,度，,2,、头眼反射存在。或者有以下,2,项：,1,、主动向下的凝视减慢，,2,、垂直的前庭眼球反射性抑制减弱,治疗,多巴胺能类,抗抑郁药：用于抑郁患者，还可改善姿势障碍,胆碱能：毒扁豆碱,12mg/,日,对记忆、睡眠有帮助,脑组织（肾上腺髓质）移植：似有短期疗效,帕金森综合征痴呆肌萎缩侧束硬化复合征（,PDALSC,）,关岛帕金森综合征痴呆肌萎缩侧束硬化复合征,是一种仅见于西太平洋沿岸地区的地方性神经系统变性病。临床上以,肌萎缩侧束硬化、帕金森综合征、痴呆为主要表现，多于中年以后发病,病因,苏铁树种子,饮用水中钙、镁的含量低而铝的含量相对较高,本病的家族倾向性明显,可能与病毒感染有关,病理,大脑皮质萎缩，以额颞叶最明显,NFTs,形成分布广泛，既可见于大脑皮质、海马，也可见于皮质下结构,上下运动神经元变性，脊髓前角细胞及脑干下部运动神经核神经元脱失,临床表现,肌萎缩，双侧对称性手背骨间肌、鱼际肌、三角肌、肩胛肌萎缩，少数表现为胫腓骨前肌萎缩,PD,综合征：运动迟缓、肌强直及肢体震颤,痴呆：,29%,的首发症状,其他：眼球运动障碍，自发性瞬目减少，眼底损害,诊断与治疗,肌电图表现为典型的神经源性肌萎缩,脑电图：,8-9Hz,的弥漫性中幅慢波,无特效治疗,偏侧萎缩偏侧帕金森综合征,是一种罕见的由儿童期脑部损害引起的继发性,PD,综合征，其临床特征是一侧面部、手、脚、躯干的萎缩，及同侧的,PD,综合征，早期常出现发作性肌张力障碍,18-61,岁发病，男性多，病程,1-35,年,