异位妊娠(教学检查).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,异位妊娠,成员：梁颖 吴朦 蒋圆艳 郑梦霞 方倩云 韩子岚,指导老师：池根英,妇产科教学查房,主诉及现病史,既往史、月经史及婚育史等,病程,体格检查,妇科检查及初步诊断,护理诊断及措施,个人史,患者：李建红 女 36岁,出生生长于浙江杭州，高中毕业，待业，否认其它外地久居史，否认疫水，疫区接触史，否认毒物，射线接触史，否认烟，酒等不良嗜好，否认冶游史。,一、主诉及现病史,主诉：停经37天，阴道流血18天。,现病史：患者，女，36岁，因“停经37天，阴道流血18天”拟“宫外孕”收住入院。患者平素月经规则，末次月经2011.9.8，量及性状如常。18天前无明显诱因出现阴道流血，少于月经量，无腹痛，无晕厥，无肛门坠胀感，自认为月经来潮，未就诊，阴道流血至今未净，今日感下腹胀，无明显疼痛发，至当地医院就诊，测尿妊娠试验阳性，行B超示右附件区低回声团块，宫内节育器，今晚来我院要求住院，予以收住。,二、既往史、月经史及婚育史等,既往史：,既往体健，否认重大脏器系统疾病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认外伤、输血史。,月经史：,15岁，5天/30天，2011.9.8，量中，无痛经。,婚育史：,已婚，1-0-1-1。,过敏史：,否认药物、食物过敏。,家族史：父母体健，兄弟姐妹均体健。否认高血压，糖尿病家族史，否认传染病家族史，否认肿瘤家族史，否认两系三代内家族遗传性疾病史。,三、体格检查,T36.8，P80次/分，R20次/分，BP123/85mmHg,。,神志清，精神可，查体合作，对答切题。颈软，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及重大，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音，HR80次/分，律齐，未及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，下腹压痛（,），反跳痛（-），移动性浊音（-），双肾区无叩痛，NS（-）。,四妇科检查及初步诊断,患者拒绝妇检。,初步诊断：阴道出血待查：,异位妊娠,？宫内节育器。,诊疗计划：1.完善各项必要的检查如血常规、凝血、HCG等，监测生命体征。,2.动态监测血HCG及B超明确诊断。,3.依替米星0.3静滴QD抗炎止血治疗。,4.必要时急诊剖腹探查术,（,腹腔镜探查术,）,右,侧输卵管壶腹部增粗，表面有一,1.5*0.5cm,大小破口，活动性出血，破口处见绒毛,左,卵巢见一,3*3cm,黄素囊肿，表面见一长,1cm,大小破口，活动性出血,右,卵巢及右侧输卵管外观未见异常。子宫后位稍大,腹腔内见游离血及凝血块共,1200ml,。,术中行,右,侧输卵管切除及,左,卵巢黄素囊肿剥除修补术。血凝块中有蜕膜样组织物,术中情况,术后诊断,右,输卵管壶腹部妊娠（破裂型）,左,卵巢黄素囊肿破裂,失血性休克（代偿期）,继发贫血,疤痕子宫,2011年10月17日,患者术后第一天，指导低坡卧位休息并说明好处，8:00停心电监护，14：00测T37.2。腹部切口 敷料包扎妥，干洁，外围腹带，未诉明显切口疼痛；导尿管已拔除，小便自解通畅，无明显尿急、尿痛等尿路刺激症。肛门已排气。,10月18日,复查,血常规,示,WBC1,4.9,*10*9/L，,中性粒细胞78.2%，红细胞计数2.67,*10*,12,/L,，血红蛋白75g/L，血小板计数255,*10*9/L,。,10月21日,复查促绒毛性腺激素215.8mIU/ml。10月3日，患者术后第五天，能自行下床活动，14：00测T：37.0。腹部切口愈合好。胃纳佳，两便正常，未诉明显不适。医嘱予出院。,术前护理诊断及措施,术前护理诊断,体液不足：,与腹腔内出血有关,疼痛：,与血液刺激腹膜有关,恐惧：,与疾病突发及担心疾病预后有关,有感染的危险：,与腹腔内大出血致机体抵抗力下降有关,术前护理,1.,详细询问病史特征,。,2.,密切观察生命体征、腹痛程度、腹部体征。,1),严密监测患者生命体征及神志变化，注意有无贫血和休克征象。,2),密切观察患者腹痛级腹腔内出血情况，注意腹痛的部位、性质、程度。,3),观察阴道出血量、颜色、尤其注意阴道出血量常与腹腔内出血内不成正比例。观察阴道有无组织物排除，有排除物送病理检查。,4),重视患者的主诉，并告知患者病情发展的指征，如出现出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等应立即报告医生，并配合医生进行抢救处理,。,3.,积极做好术前准备。,4.,心理护理。,5.,及时记录。,急救护理,宫外孕大出血的急救,宫外孕大出血,护理人员应守护在病人身旁，病,人绝对卧床休息，平卧位或头低位,较少搬动,立即通知主管医生，准备,好抢救物品及药品,迅速建立有效的静脉通路，维持有效循环血量,给予氧气吸入，保暖,密切观察病情变化，严密监测生命体征并详细记录,急查血常规、血型、出凝血时间及交叉配血试验、输血前全套,了解有无停经史及妊娠史，遵医嘱留尿查尿或血HCG检测,迅速做好急症手术的准备,术后按妇科术后护理常规护理,术后护理诊断及措施,术后护理诊断,1、,疼痛,：,与手术伤口，术中牵拉有关,2、,自理能力缺陷,：与手术麻醉影响、术后伤口、导尿管的留置及输液致活动受限有关,3、,知识缺乏,：,与缺乏手术后相关的卫生保健知识及避孕知识有关,有关 4、,营养失调低于机体需要量,：与手术禁食有关 5、,焦虑,：担心疾病预后有关 6、,潜在并发症,：有低血容量性休克，感染的危险,与术中失血，及术后摄入不足,失血导致抵抗力下降、手术创面、导尿管的留置有关,术后护理措施,1、,向患者及家属介绍宫外孕的相关知识2、,指导高蛋白、高维生素饮食,，加强营养，促进伤口愈合，和机体恢复健康,3、观察生命体征，每1015分钟测量一次血压、脉搏、呼吸并记录。注意腹部切口渗血渗液情况，观察阴道流血的量、颜色、性状，严格计数卫生纸的用量，并称重。,3、,预防,感染,（1）,保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫,（2）遵医嘱合理使用,抗生素,4、,心理护理 允许家属陪伴，加强社会支持系统，提供心理安慰,出院的健康教育,注意休养，避免劳累；加强营养，促进机体康复；保持外阴清洁，禁性生活一个月；门诊随访,HCG,直至正常。,主要向病人讲述宫外孕的发生与附件炎的关系及有关知识。,注意个人经期卫生，避免细菌逆行感染。,经期禁忌性生活，月经干净后才能夫妻同房或作妇科检查。性伴侣要稳定。,泌尿生殖系统急性炎症要及时治疗，慢性炎症也要彻底治疗。,由于输卵管妊娠中有,10%,的再发率，因此要指导病人掌握本病的早期典型症状，如停经一段时间后出现阴道流血、腹痛、伴肛门坠胀感，要引起高度重视。,输卵管妊娠中有,50-60%,的不孕率，因此下次妊娠时要及时就医，并且不易轻易终止妊娠。再次妊娠最好在术后半年到一年。,谢谢！,异位妊娠,知识回顾,正常受精妊娠（图示）,定义,受精卵在,子宫体腔,以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。,异位妊娠,宫颈妊娠是宫外孕?,发生部位,阔韧带,间质部,宫颈,伞部,卵巢,子宫角,峡部,壶腹部,腹腔,异位妊娠,最常见的部位?,输卵管,异位妊娠,输卵管妊娠占95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%,输卵管壶腹部妊娠（图）,异位妊娠,病 因,输卵管炎症（最主要）,输卵管手术史,输卵管发育不良或功能异常,辅助生殖技术,避孕失败,其他：内分泌失调、子宫内膜异位症、子宫或卵巢肿瘤、孕卵游走。,管腔狭窄、扭曲,管壁肌蠕动,纤毛功能受损,输卵管过长等,异位妊娠,慢性输卵管炎,异位妊娠,输卵管发育不良或畸形,异位妊娠,输卵管子宫内膜异位症,异位妊娠,盆腔肿瘤压迫或牵引,异位妊娠,孕卵外游,异位妊娠,病 理,输卵管妊娠的病理变化及结局,子宫的变化,异位妊娠,病理特点,输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育。,1、输卵管腔,2、输卵管内血肿,3、绒毛侵犯管壁,4、绒毛膜,5、羊膜,异位妊娠,输卵管妊娠破裂,Tubal rupture,输卵管妊娠流产,Tubal abortion,继发性腹腔妊娠,Secondary abdominal,pregnancy,陈旧性宫外孕,Old Ectopic,Pregnancy,病理类型,异位妊娠,输卵管妊娠流产,多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠。,受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内,蜕膜形成不完全，囊胚向管腔突出,囊胚突破包膜，与管壁分离,完全流产 不全流产,异位妊娠,输卵管妊娠破裂,多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠,受精卵种植在输卵管粘膜皱襞间,囊胚绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜,穿破浆膜,输卵管妊娠破裂,异位妊娠,输卵管妊娠流产,异位妊娠,输卵管妊娠破裂,异位妊娠,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。,若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕。,异位妊娠,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠。,异位妊娠,症 状,停经:,6-8周，2030无停经史,腹痛：,主要症状,阴道流血：,暗红或深褐色，量少呈点滴状,一般不超过月经量,晕厥与休克：,腹腔内出血及剧烈腹痛时,腹部包块：,血肿时间较久，与周围组织或器,官粘连形成包块,异位妊娠,一般情况：,腹腔内出血较多时，贫血貌，休克的表现（面色苍白、脉快而细弱、血压下降等）,腹部检查：,下腹明显压痛、反跳痛，腹肌紧,张轻微,盆腔检查：,宫颈举痛（）,子宫略大较软,子宫有漂浮感,子宫一侧或其后方可触及肿块，触痛,明显。,体 征,异位妊娠,辅助检查,HCG测定:尿HCG（），血HCG,B超诊断：宫腔内空虚，宫旁低回声区，有时可探,及胚芽、原始心管搏动。,阴道后穹窿穿刺：为暗红色不凝血液。,腹腔镜检查:金标准，可同时诊断及治疗。,子宫内膜病理检查：少用，仅用于阴道出血较多者，排除同时合并宫内妊娠流产,。,异位妊娠,-HCG,正常妊娠,受精后第6日由受精卵滋养层细胞开始分泌微量HCG，着床后用特异HCG-抗血清能在母血中测出HCG，受精后10日母血HCG（+），是诊断早孕最敏感的方法。妊娠早期HCG分泌很快，约2日增长一倍，8-10周达高峰，50-100KUL，持续10日左右迅速下降，分娩后若无胎盘残留，于产后2周消失。,注：受精发生在排卵后12小时内,受精后6-7日受精卵着床,异位妊娠,-HCG,异位妊娠,血尿HCG，但较宫内妊娠低，阳性率80-100%，阴性也不能排除。是早期诊断异位妊娠的重要方法。,绒毛中的合体细胞分泌绒毛膜促性腺激素，由于输卵管粘膜肌层极薄不能供给绒毛细胞所需的营养，故异位妊娠在血浆中的-hCG浓度较低。,异位妊娠,B超特点,阴道B超较腹部B超准确性高。,特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心搏，可确诊。,由于宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管形与血液形成），有被认为宫内妊娠的错误。,当-hCG18kU/L时，阴道B超可看到宫内妊娠囊，否则应高度怀疑异位妊娠。,异位妊娠,腹腔是否有内出血,无内出血或出血很少,血肿位置高,直肠子宫陷凹有粘连,阳性说明血腹存在，阴性见于:,异位妊娠,阴道后穹窿穿刺,治 疗,药物治疗,手术治疗,期待疗法,适用要求保存生育能力的年轻患者。,无药物治疗的禁忌症,输卵管妊娠未发生破裂或流产输卵管妊娠包块直径4cm,血HCG 2000UL,无明显内出血,生命体征不稳定或有腹腔内出血。,诊断不明确者。,异位妊娠有进展者（高血HCG，附件区大包块）。,随诊不可靠者。,期待疗法或药物治疗禁忌症者。,疼痛轻微，出血少,随诊可靠,无输卵管妊娠破裂的证据,血HCG 1000UL，且继续下降,输卵管妊娠包块3cm,无腹腔内出血,注意生命体征、腹痛变化，行B超和,HCG监测。,异位妊娠,手术方法,保守手术,切除患侧输卵管,保留患侧输卵管手术,根治手术,异位妊娠,严密监测血-hCG：,术后3日血-hCG下降不20,中药治疗,祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛的实证，以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。,异位妊娠,腹腔镜探查术,知识拓展,什么是腹腔镜探查术？,通过实验室检查和多种影像诊断技术检查难以确诊时，腹腔镜就显示其独特精确的诊断作用，可以弥补实验室检查和影像学检查的不足。腹腔镜探查术并发症少、痛苦轻，不仅能直接观察正常脏器和病变组织，能在直视下活检、取得病检的证据、外科医师进行准确的评估，而且可以辅助治疗。对病变确诊后者，立即可行手术治疗。大部分代替了既往的剖腹探查术，尽量避免了盲目开腹手术。在诊断方面，应用于腹部外伤、肝炎、结核、腹水、腹部肿块、腹腔转移癌、肝癌的诊断。对于肿瘤分期、腹内恶性肿瘤的腹腔镜术前分期准确，可免除不必要的开腹探查术。,腹腔镜检查（金标准）,可明确诊断并了解异位妊娠的部位、性质、病灶大小、毗邻关系（有无粘连）、内出血情况等。,适用于：,原因不明的急腹症鉴别,输卵管妊娠未破裂或流产的早期,异位妊娠,腹腔镜探查术,的特点有哪些？,腹腔镜来诊断,治疗,微创,腹腔镜几乎,“,无孔不入,”,，95%以上的腹部及盆腔各脏器的手术几乎均可以在腹腔镜下完成。腹腔镜将外科医生的视线在不用打开腹腔的情况下延伸至腹腔内，腹腔镜下可以清晰放大腹腔内各个脏器，其表面发生的各种病变均可以清晰可见，并通过电脑保存所见的影像。,腹腔镜,尤其,在腹部外科和妇科领域疾病,发挥重要,的诊断作用。,腹腔镜诊断腹腔疑难病的优点与局限性,有哪些？,优点：,腹腔镜技术在急腹症诊断及治疗中具有安全、可靠、微创的特点，尤其在鉴别诊断中具有很高的价值,，另外,腹腔镜检查创伤小，除晚期衰竭明显的患者外，绝大多数均能耐受。检查时能直视整个腹腔脏器、腹膜、网膜和肠系膜，尤其是能在直视下选择病灶明显的部位行活检是其最大的优点，还可在腹腔镜下进行适当的外科治疗。,局限性：,腹腔镜下难辨病灶的性质，在胃十二指肠溃疡穿孔周围组织取活检时应多部位和尽可能取大块组织，提高阳性率。取组织时尽量不用电凝，防止组织碳化影响诊断率。,如何,预防并发症的,发生？,虽然诊断性腹腔镜并发症较少，但仍有报道，其中较为严重的是肠穿孔及出血。,主张对腹胀明显的病例,应用开放人工气腹法，,通过术前B超或CT检查判定腹腔粘连情况，并选好穿刺点，盲穿是很安全的。,