急性的胰腺炎诊治指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胰腺炎的术语与概念,(termionology and definitions of AP),术语,概念,急性胰腺炎,胰腺的急性炎症,轻型急性胰腺炎,无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好,重症急性胰腺炎,具下列之一者：,局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿；,器官衰竭；,Ranson评分3；,APACHE,评分8,急性液体渗出,胰腺内或周围液体渗出，发生于病程早期，无完整包膜,胰腺坏死,增强CT示：有胰腺坏死组织,急性假性囊肿,有完整包膜的积液，包括胰腺分泌物,胰腺脓肿,胰腺内或胰周脓液积聚,急性胰腺炎流行病学,(Epidemiology of AP),发病率,确切AP发病率很难统计,所有资料均来自于住院病人数据,AP发病率有逐年升高的趋势,酒饮量,诊断技术提高,性别：男性女性,发病年龄：4060岁,（酒精性、胆源性）,急性胰腺炎流行病学,(Epidemiology of AP),死亡率,1.310万人口：瑞典、苏格兰,0.910万人口：英国,绝大多数为轻型且可痊愈,重症AP：死亡率：2030%,严重并发症发生率：25%,总死亡率：10%（222%）,老 年 人：1520%,青 年 人：10%,全球不同地区急性胰腺炎的发病率情况,(over incidence of AP in different parts of the world),作者,地区,时间,发病率,（10万年）,Trapnell et al,Bristol(UK),1961-67,5.4,Corfield et al,Bristol(UK),1968-79,7.3,Tran et al,Netherlands,1971,6.5,Assmus et al,Germany,1989-94,15.6,Worning et al,Denmark,1981、1990,26.8/35.4,Go,USA,1987,49.5/79.8,Jaakkola et al,Finland,1970、1989,46.0/73.4,Mckay et al,Scotland,1985、1995,25.8/41.9,急性胰腺炎病因学,(Etiology of AP),胆源性：3060%,（包括微结石）,酒精性：30%,高脂血症：1.33.8%,高甲状旁腺素血症：819%,（高钙血症）,特发性：10%,生化、B超、内镜检查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等,ERCP术后：110%,HiV感染：14%,损伤性,胆胰管,异常病变,总胆管囊肿,硬化性胆管炎,胆管结石,胆胰汇流异常,胰腺分裂,胰腺癌,十二指肠憩室,SOD,（,15,57%,）,急性胰腺炎病因,(Various etiologies of AP),常见,胆石症,（包括微石）,酒精,高脂血症,高钙血症,SOD,药物和毒物,ERCP术后,手术后外伤,少见,胰腺分裂,壶腹周围癌,胰腺癌,壶腹周围憩室,血管炎,罕见,感染性,（病毒、蛔虫症等）,自身免疫性,（,SLE,等）,抗胰蛋白酶缺乏症,Guidelines for the management of aucte pancreatitis.,J Gastroenterol Hep.2002;17(Suppl):S15-S39,临床表现,（Clinical presentation）,腹痛,少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）,恶心、呕吐,发热,1周：急性炎症（炎性因子）,23周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）,全身并发症,心动过速、低血压,肺不张、胸腔积液、呼衰,普尔夏氏视网膜病变（purtschers retinopathy）,急性肾衰,横结肠坏死,体征,上腹部压痛,腹膜刺激症,胰源性腹水,Grey-Turner症,Cullen征,左侧（区或性）门脉高压症,腹部肿块（积液、囊肿）,诊断,敏感性,特异性,血清淀粉酶,83%,88%,胰型淀粉酶,94%,93%,脂肪酶,92%,96%,血清酶学检查,急性胰腺炎病因查找步骤,(Suggested plan of investigative work up of patients with AP),病 史,第一阶段,第二阶段,第三阶段,进一步检查,家族史、酒精、药物摄入、热带居住史,血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血钙,B超,CT,ERCPMRCP,胆汁检查有无胆盐结晶,EUS,Oddi,括约肌测压,病毒检测,抗胰蛋白酶测定,自身免疫标志物检测,胰管、胆管细胞学检查,胰腺外分泌功能检测,基因检查等,急性胰腺炎合并感染的细菌谱分析,作 者,胰腺并发症,单种细菌感染%,混合细菌感染%,革兰（）,革兰（）,E.CoLi%,Pseudomonas,Enterobacter,Staphylococci%,Enterococci%,Anerobic,Beger,坏死感染,53,11,56,11,311,Gezof,胰腺感染,24,5,45,12,24,7,Fedorak,坏死感染,43,57,24,14,34,57,33,9,Bradly,胰腺感染,53,47,47,10,14,2,3,Garg,坏死感染,68,32,25,27,5.5,8,6,血清标志物,判断,胰腺坏死,、,严重程度,IL-6、IL-8、TNF、CRP,严重程度评估,即刻评估,临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态,体重指数,30kg/m,2,有一定危险性,40kg/m,2,危险性更高,胸部：有无胸腔积液,增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良,APACHE,评分是否8,是否有器官衰竭,24小时评估,临床评估,Glasgow评分,CRP150ml/L,有否器官衰竭,48小时评估,临床评估,Glasgow评分,CRP,有否器官衰竭,影像对AP的诊断与分期,动态增强CT扫描最准确方法,诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断,总敏感性87%,坏死腔发现率90%,超声检查,血管造影,AP分级和CT严重指数,（CTSI）,CT分级,评分,A,0,B,1,C,2,D,3,E,4,坏死面积,评分,无,0,13,2,1 2,4,1 2,6,CTSICT分级评分坏死评分,CT扫描严重程度分级评分标准,A级,正常胰腺,B级,胰腺实质改变,（1分）,局部或弥漫性肿大、胰腺内小范围的积液（侧枝胰管或直径3cm的胰腺坏死所致）,C级,胰腺实质及周围的炎症改变,（2分）,除B级所述的变化外，胰周围软组织也有炎症改变,D级,胰腺外的炎症改变,（4分）,包括胰腺内显著的积液坏死、胰腺周围的积液和脂肪坏死、胰腺脓肿,增强CT的时机,临床诊断SAP，72h保守治疗病情改善不明显者,治疗后临床改善的患者，再次加重，提示有并发症发生者,需要行增强CT随访者,初次CT示AC级胰腺炎，怀疑有并发症发生时（CTSI：02分）,初次CT示DE级胰腺炎（CTSI：02分）应在间隔710天时复查CT,CT严重指数与死亡率,指数,发生率,死亡率,03,8%,3%,46,35%,6%,710,72%,7%,急性胰腺炎治疗,早期治疗及监护原则初期治疗原则,补充液体,维持水电解质平衡,能量支持,预防出现局部及全身并发症,病情监护,一般而言，SAP应送有重症监护设备的医院诊治,英国消化病学会推荐，治疗SAP的中心应具备如下条件：,为综合性医院,有由消化、外科、,ICU,、,内镜、放射、病理科医师组成的抢救小组,能随时行,CT,、,B,超检查及其引导下介入治疗，,MRI,及,DSA,不是必须条件,具备每天能行,ERCP,及,EST,诊治条件,液体复苏治疗,输液速度与量的判断,液体由血管腹腔有效血溶量,输液速度：据心率、血压、尿量、颈静脉压力而定,血容量校正后，输液速度据基础需要量（35ml/kg体重）和第三间隙的液体丢失量而定,据尿量调整输液速度,最好建立中心静脉压测定,注：,快速补充足够的液体，为预防AP全身并发症的关键,（应在数小时内补足）,补充内容,电解质：钾100mEq/d，镁、钙据血浓度补充,血糖控制：血糖13.3mmol/L用胰岛素控制,输血：红细胞压积25%输血（维持在3035%）,胃肠负压吸引：出现持续呕吐、肠麻痹,（但并非所有AP病人常规胃肠负压吸引）,预防应激性溃疡：SAP病人常规应用PPI,AP病人起病初期应监护的指标及必要处理,起病初,生命体征、SaO,2,、尿量2h、电解质、钙、镁、磷、肌肝、尿素氮8h、血常规、动脉血气、胸片,静脉输注晶体液、禁食、止痛、考虑需否使用H,2,受体拮抗剂、胃管,液体复苏后,生命体征、SaO,2,、尿量4h、每天测定电解质、钙、镁、磷、肌肝、尿素氮、血常规,继续以上治疗,考虑需否使用抗生素,营养支持,肠麻痹消除，拔除胃管,转入ICU,脏器功能衰竭的证据,见SAP的特殊治疗,止痛治疗,疼痛,呼吸频率,缺氧,液体丢失,肺通气量,阻碍肺功能,静脉血栓形成危险性,止痛,自控性硬膜外麻醉止痛,吗啡,Oddi括约肌收缩,吗啡与度冷丁间无明显差异,特殊治疗,抑酶制剂,加贝脂（gabexate mesilate）可预防ERCP后AP，减少AP全身并发症及转手术率，不降低死亡率,抗胰腺分泌药物,生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致,血小板活化因子拮抗剂（Lexipafant）,小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用,AP迄今尚无一种公认的特效治疗药物,预防性使用抗生素,合适的方案,病程45天行增强CT,有胰腺坏死预防性应用泰能,若坏死已感染CT引导下细针穿刺（FNA）取样检验，证实感染外科手术或经皮方法对死灶清创引流,并发感染AP重要死因,有胰腺坏死存在预防感染,推荐有胰腺坏死者使用,泰 能,500mg，3日，共2周,营养支持,AP高分解代谢脂肪、蛋白质迅速消耗,体征下降,营养支持早期实施,非SAP不需要空肠营养或静脉高营养,一般4天内即可进食,推荐,SAP,病人给予早期肠内营养（病程第,3,、,4,天？）,（经内镜或X,线引导下置入鼻空肠营养管,半量要素饮食，能量密度：,4.184j/ml,，,能耐受,增量,全能营养配方）,假如病人不能耐受肠内营养，则行,TPN,热量：,8000,10000kj/d,50,60%,来自糖,15,20%,来自蛋白,20,30%,来自脂类,随机双盲对照研究抗生素对SAP坏死胰腺感染率病人死亡率的影响,作者,抗生素,n,坏死胰腺感染率%,死亡率（%）,对照组,试验组,对照组,试验组,Pederzoli,亚胺培南,74,30,12*,12,7,Luiten,SDD,102,38,18*,35,22,Sainio,头胞呋辛,60,40,30,23,3*,Delcenserie,头胞他啶甲硝唑阿米卡星,23,58,0*,25,9,Sclcenserie,氧氟沙星甲硝唑,26,53,61,15,0,Bassi,培氟沙星,或亚胺培南,60,培34,亚10*,培24,亚10,SDD：选择性消化道去污*P0.05,急性胆源性胰腺炎,（ABP）,的内镜治疗,ABP占AP的3454%（西方国家）,发病率：4.824.2%10万人口,死亡率：10%,英国Leicester报告（19831987）ABP 121例,入院后72h内ERCP,轻、重ABP胆总管结石内镜取石率分别为25%、63%,ERCP成功率分别为94%、80%,没有相关并发症,结论：SAP病人ERCP诊治在专科中心可安全开展,ERCP可降低ABP的并发症和死亡率,（4%18%）、（24%61%）,ERCP可缩短ABP病人住院时间,ABP的处理原则,怀疑ABP,确立存在胆石性病因达到SAP诊断标准或伴有胆管炎、黄疸、CBD扩张,病情变化时ERCPEST,CBD扩张，无结石，但有胆囊结石,若不能行LC或不愿行LCEST,ABP病人LC指征与时机,取决于ABP严重程度，是否已行EST,（EST后，胆囊结石胆囊炎发病率，为111%）,若已行EST，最好行LC,若不能EST，短期内再发AP高达50%,故这些病人应在同一次住院期间行LC，或剖腹手术行胆管造影,任何ABP病人未行确切的病因治疗，不应出院,轻症ABP可在病程中任何时期行ERCP,急性胆源性胰腺炎的处理流程,急性胆源性胰腺炎,轻 型,重型或伴胆管炎,胆囊切除术,ERCPEST,（不适合手术者）,早期ERCPEST,不适合手术,胆囊切除术,出 院,SAP早期并发症的诊断与治疗,SIRS,有以下2项：,体温38或36,心率90次分,呼吸频率20次分,PaCO,2,12000或4000mm,2,幼稚粒细胞10%,MODS,SIRS,有至少一个重要脏器功能衰竭：,ARDS,急性肾功能衰竭,低血压（平均动脉压60mmHg）,DIC,急性肾上腺皮质功能不全,急性肝炎,代谢性脑病,肠麻痹,SAP常有SIRSMODS,ARDS,ARDS治疗气管插管机械通气,潮气量应10ml/kg,最高吸气压应35cmH,2,O,最好为PEEP,原发性,肺损伤,或SIRS,ARDS肺泡内充满炎性渗出物影响气体交换,急性肾衰,诊断指标,血清肌酐44mmol/L或高于正常值的50%,肌酐清除率减低50%,需要透析治疗,AP,低血压,低血常量,肾灌注,肾小管坏死,急性肾衰,低血压,DIC,代谢性脑病,SIRS脑缺血意识障碍,脑电图变化,均与SIRS有关,中期治疗,（发病1周后）,主要矛盾,脏器功能衰竭,坏死胰腺感染,后期并发症,瘘,假性囊肿,胰性腹水,胃肠瘘（十二指肠、横结肠）,假性囊肿,40%AP急性液体积聚,其中50%自行吸收,50%假性囊肿,假性脓肿,CT诊断价值大,血管并发症,肠系膜上静脉或脾静脉压迫门静脉高压症,AP手术问题,坏死性胰腺炎：无菌性胰腺坏死保守治疗好,持续血液净化系统,胰腺坏死的治疗,急性坏死性胰腺炎,无菌性坏死,继续保守治疗,感染性坏死,（FNA阳性或有积气）,手术清除坏死组织胆囊切除术,剖腹手术，腹腔镜经皮引流,急性液体积聚、假性囊肿及脓肿的引流,50%液体积聚在4w内自发吸收,不吸收者包裹单腔或多腔假性囊肿持续存在引起十二指肠或CBD狭窄,胰体尾部压迫胃,假性囊肿感染胰腺或胰周脓肿,出现压迫症即行引流治疗,ERCP下支架,EUS下胃壁或十二指肠穿刺支架引流,剖腹手术或腹腔镜行囊肿胃肠道吻口术,急性液体积聚的处理,急性液体积聚,自发吸收,假性囊肿或脓肿,内引流,（内镜、腹腔镜、剖腹手术）,