心衰的诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,xiangya-3,心衰,-,心血管事件链的最后阶段,危险因素,糖尿病,高血压,动脉粥样硬化,左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性,心力衰竭,心血管事件链是一系列以病生理为主线，,将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条,心血管事件链,“基本上，心脏疾病是一系列疾病延时间发展而成的统一体。它以危险因子为开端，中间经过诸如急性心梗等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待.”,Mandeep Mehra,M.D.,Head of Cardiology,University of Maryland Medical Center,“,心力衰竭心脏病最后的大战场,”,E Braunwald ACC 2003,心衰危险因素,高血压是 心衰最主要的危险因子 使心衰危险增加3倍(AHA 2005),75%的心衰患者曾患高血压(AHA 2005),约 65%的心衰由冠状动脉疾病引起。35%由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起(Chobanian et al.2003),年龄和冠心病是心衰的主要决定因素，其他预测因子包括高血压、糖尿病、吸烟和肥胖,传统的心衰常规治疗,-强心、利尿、扩血管,已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：,ACEI/ARB、,受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛,血管疾病,心脏疾病,心血管事件链,遗传,环境,内皮功能障碍,动脉粥样硬化,高血压,心肌病,血管疾病:,脑,肾,外周,重塑,心衰,冠心病,左室功能不全,发病率,死亡率,心肌,缺血/梗死,神经激素刺激,冠心病,高血压,心肌病,瓣膜病,左室功能不全,重构,低EF,死亡,非心脏因素,症状,CHF,心律失常,泵衰竭,左室功能不全,RAAS 激活,阻力,左室重构,“心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞以及间质性的显著改变，在临床上表现为心脏受损后心脏大小、形状和功能的变。”,Cohn JN et al.,J Am Coll Cardiol.,2000;35:569582.,心脏重构,“Cardiac remodeling may be defined as genome expression,molecular,cellular and interstitial changes that are manifested clinically as changes in size,shape and function of the heart after cardiac injury.”,Levels,Adapted from Cohn JN.,Cardiology.,1997;88:26.,血浆,去甲肾上腺素,(pg/mL),NL,HF,血浆肾素激活,(ng/mL/h,),15,12,9,6,3,0,NL,HF,精氨酸,血管加压素,(pg/mL),12,6,4,2,0,NL,HF,心房钠尿肽,(pg/mL),300,250,200,150,100,50,0,NL,HF,内皮素,-1,(pg/mL),8,6,4,2,0,NL,HF,600,500,400,300,200,100,0,心衰神经激素激活,ACC,和,AHA,于1995年首次公布了心力衰竭的诊断和治疗指南，采用了一种新的心力衰竭分级方法，包括了该疾病的发生和进展，将心衰分为4个阶段。,慢性心衰的诊断与治疗,A.有发展为心力衰竭可能的高度危险，没有心脏结构性病变；,B.有心脏结构性病变，但从未出现心力,衰竭症状；,慢性心衰的诊断与治疗,.过去或目前有心衰症状并有心脏结构,病变；,.终末期病人，需要特殊治疗（机械循,环装置,持续静脉使用正性肌力药,心,脏移植或临终关怀）。,慢性心衰的诊断与治疗,此分级方法是纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方法的补充，而不是替代（不包括急性心衰及儿童心力衰竭）。,慢性心衰的诊断与治疗,心力衰竭作为临床综合征的特点,慢性心衰的诊断与治疗,一、心力衰竭的概念,慢性心衰的诊断与治疗,1.心力衰竭的定义,心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,主要特点：,(1)呼吸困难,(2)乏力,(3)运动耐量受限,(4)体液潴留,(5)肺淤血,外周水肿,(6)舒张功能障碍,(7)收缩功能障碍,(8)或同时存在收缩和舒张功能障碍,慢性心衰的诊断与治疗,主要特点：,.心力衰竭是一种症状性疾病,许多研究表明心脏工作能力与症状之间关系很小：,低的射血分数可无明显症状,正常射血分数可出现严重症状,慢性心衰的诊断与治疗,收缩功能受损的严重程度与心功能受损不一致的可能原因：,1)心室舒张不良,2)瓣膜返流,3)心包限制,慢性心衰的诊断与治疗,4)右心室功能,5)非心脏因素：运动耐量,外周血管功能,骨骼肌生理情况,肺功能,慢性心衰的诊断与治疗,3.心力衰竭是一种不断发展的疾病,左室功能不全来自心肌损伤或应激反应。主要特点：,左室几何形状发生变化,心脏扩大 肥厚 渐变成球形,心肌重塑过程,慢性心衰的诊断与治疗,加速心室重塑进程的因素：,1)循环和组织中的去甲肾上腺素,2)血管紧张素,3)醛固酮,4)内皮素,5)血管加压素和细胞因子,慢性心衰的诊断与治疗,作用环节：,1)通过增加血管的血流动力学张力,2)对心脏细胞的直接毒性作用，刺,激心肌纤维化,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,二、心力衰竭的临床评定,慢性心衰的诊断与治疗,尽早检出症状性和无症状性左室功能障碍患者，并进行准确评估，对治疗及改善预后有重要意义。,慢性心衰的诊断与治疗,1.心脏病性质及程度判断,收缩期心衰的临床表现,：,a)左室增大，左室收缩末期容量增,加,左室射血分数(LVET)40%,b)有基础心脏病史；,c)有或无呼吸困难、乏力和液体,潴留(水肿)等症状。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,(1)询问病史，体格检查判断病因,发现引起心力衰竭或加重心衰的系统疾病,慢性心衰的诊断与治疗,(2)二维超声心动图(2DE),a.了解心包、心肌、心脏瓣膜疾病及,血管结构。,b.区分心功能不全的类型：,LVET40%则为左室收缩功能不全。,c.了解心脏内径,、,室壁厚度,、,室壁运动,。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,d.,左室LVET,左室内径及左室舒张末期容量(LVEDV),预后判断,左室收缩末期容量(LVESV),最佳指标,LVETV1(左室收缩末期容量指数)达45ml,的冠心病患者，死亡率增加三倍,慢性心衰的诊断与治疗,(3)核素心室造影,，,核素心脏灌注显象,前者可准确测量左室容量、LVEF、局部室壁运动；,后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，鉴别扩心和缺血性心肌病。,(4)x-ray,(5)ECG,(6)冠状动脉造影,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,(7)存活心肌的评估：可作为评估陈旧性心梗患者有无血管重建的必要,a.小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)：刺激心肌收缩力储备,敏感性80%-85%,特异性85%(为首选),慢性心衰的诊断与治疗,b.核素心肌灌注显象：SPECT,c.正电子发射断层摄影(PET),(8)心肌活检,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,2.心功能不全的性质和程度判断,(1)病史采集。,(2)NYHA心功能分级。,心衰患者的LVEF与症状并非完全一致,慢性心衰的诊断与治疗,a)运动中最大氧摄取量(VO,2,max),高危:VO,2,max18mlkg,-1,min,-1,.,(3)运动试验：,b)6min步行距离300m,提示预后不良,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,3.液体潴留及其严重程度判断,液体潴留与心衰症状、活动耐量并非平行,(1)临床体征：颈V充盈，肝颈反流征，肝肿大，,肺部罗音，下肢浮肿等,(2)短期内体重增加。,慢性心衰的诊断与治疗,液体潴留可减低ACEI 作用，增加受体阻滞剂风险,慢性心衰的诊断与治疗,4.其它生理功能评价,(1)有创血流动力学检查，心导管检查。,(2)Holter检查。,(3)心钠肽(ANP)检查,脑钠肽(BNP)检查,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰时，ANP、BNP均升高,血浆ANP、BNP正常者可排除心衰诊断,有文献报导BNP诊断心衰,敏感性 特异性 阴性预测值 阳性预测值,97%84%97%70%,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,观察组与对照组血浆心钠素、脑钠素浓度比较,(pg/ml,x s),组 别,例 数,心钠素浓度,脑钠素浓度,对照组,20,22.416.23,22.298.21,观察组,心功能级,10,80.995.89,187.5080.94,心功能级,21,116.0040.20,489.59195.26,心功能级,11,144.6827.82,1172.45185.87,注:与对照组比较*p0.001;不同程度心功能间比较,p心房钠肽及肾脏前列腺素,的利钠作用,慢性心衰的诊断与治疗,（1）利,尿剂的种类及作用部位,Henle氏襻利尿剂-速尿,作用：,增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%-25%，加强自由水的清除，除肾功能严重受损外均可用。,噻嗪利尿剂-双克,作用于远曲小管，增加钠排泄分数仅为滤过钠负荷的5%-10%。自由水的排泄较少,肾功能中度损害时丧失利尿作用。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,（2）临床作用,地位:,能更快缓解心衰症状，,唯一能完全 控制心衰液体潴留的药物,合理使用利尿剂是其它抗心衰药物获成,功的关健,慢性心衰的诊断与治疗,应用要点：,小剂量开始，如速尿20-40mg/日,增加尿量，体重减轻0.5-1.0kg/日,联合应用：加用小量留钾利尿剂,慢性心衰的诊断与治疗,注意观察,：,体重、肾功能、电解质、血容量,维持使用：定时进行微调节,慢性心衰的诊断与治疗,拮抗现象与对策：,原因：,有效血容量减少,心衰加重，肾小球滤过率降低,钠重吸收部位重新分布,慢性心衰的诊断与治疗,拮抗现象与对策：,对策：,静脉给药,联合使用不同作用部位的利尿剂,与增加肾血流量的药物并用，如多巴胺,慢性心衰的诊断与治疗,利尿剂治疗的不良反应,a.电解质紊乱，可出现心律失常,并用ACEI或联合应用保钾利尿剂可预防,慢性心衰的诊断与治疗,b.低血压及氮质血症,心衰患者,无液体潴留,可能与低血容量,有关,减少利尿剂剂量,表明心衰恶化,或外周有效灌注减少,b.低血压及氮质血症：,心衰患者持续液体潴留,慢性心衰的诊断与治疗,继续使用利尿剂加正性肌力药及扩,血管药,改善终末脏器血流灌注,ACEI,慢性心衰的诊断与治疗,ACEI作为心衰治疗的基础和,首选药物地位,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,1、作用机制：,(1),抑制RAAS(包括循环中的RAAS及组织中的RAAS),(2)作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解,提高缓激,肽水平。,慢性心衰的诊断与治疗,缓激肽降解减少,前列腺素生成,抗增生,长期应用ACEI,尽管循环系统中Ang水平,不能持续抑制，但ACEI仍发挥长期效益。,慢性心衰的诊断与治疗,2、疗效评价：,30多项，约7000多例,临床试验评价了ACEI对心力衰竭的作用：,降低死亡率16%-28%,显著改善心肌梗死后心功能不全患者的,预后,缓解症状，呼吸困难，运动耐量。,改善左室功能，提高LVEF值。,减少利尿剂用量及利尿剂所致的低血钾低血钠。,防止和延缓心衰的发生。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,3、临床应用：,适应症：,所有左室收缩功能不全患者。,EF40%，轻、中、重度CHF。,慢性心衰的诊断与治疗,禁忌症：,威胁生命的不良反应:声带水肿,无尿性肾衰,孕妇可能致胎儿畸形,显著低血压：SBP5.5mmol/L,双侧肾动脉狭窄,慢性心衰的诊断与治疗,ACEI使用,方法及注意事项：,从小量开始，逐渐加量，直达目标剂量,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,应用方法：,起始,递增,目标剂量,依那普利 2.5mg Qd 10-20mg Bid,卡托普利 6.25mg Bid 50mg Bid,培哚普利 2mg Qd 4mg Qd,雷米普利 1.25-2.5mg Qd 5mg Bid,3-7天剂量倍增1次,若不能达目标剂量应采用能耐受的最大量，长期应用,慢性心衰的诊断与治疗,起始,目标剂量,苯,那,普利,2.5mg Qd,5-10mg Bid,福辛普利,10mg Qd,20-40mg Qd,西拉普利,0.5mg Qd,1-2.5mg Qd,赖诺普利,2.5mg Qd,5-20mg Qd,开始12周检测肾功能，血钾,治疗前需调整好利尿剂的剂量,慢性心衰的诊断与治疗,避免与非甾体类抗炎药物同时使用,阿司匹林可降低ACEI对心力衰竭病,人的血液动力学作用(Asprine可抑,制激肽介导的前列腺素合成）慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,注意事项：,防止首剂反应及低血压；,监测肾功能，Bcr增加40mol/L,或达225.2 mol/L时应停用；,监测血钾；,咳嗽；,有无其它不良反应。,注意事项：,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,受体阻滞剂,慢性心衰的诊断与治疗,心衰治疗概念的转变：,受体阻滞剂的常规应用,从短期血液动力学/药理学措施转为长期生物学效应，即,修复性策略,。,慢性心衰的诊断与治疗,（一）肾上腺素能信号传递在衰竭心脏的作用,心肌细胞生存在三种肾上腺素能受体:,1,、,2,、,1,左、右心室,1,、,2,比约为70-80/30-20,衰竭心脏,1,受体下调,2受体不下调,1,受体下调,衰竭心脏1：2：12：1：1,慢性心衰的诊断与治疗,体外试验：,NE通过1受体产生心肌细胞凋亡，NE刺激心肌细胞肥大和胚胎基因再表达。其中1受体信号传导的致病性明显大于2,1受体是最主要的心脏毒性通路。,以上为应用受体阻滞剂治疗,慢性心衰的根本基础,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,（二）临床常用受体阻滞剂的分类：,1、非选择性1、2受体阻滞剂：普萘洛尔,2、选择性1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔,3、兼存1、2和1受体的阻滞剂:卡维地洛,慢性心衰的诊断与治疗,美托洛尔,1,/,2,的选择性约75倍,比索洛尔,1,/,2,的选择性约120倍,卡维地洛,1,/,2,的选择性约7倍,1,/,1,的选择性约2-3倍,具有中度血管扩张作用,慢性心衰的诊断与治疗,（三）临床试验结果：,1、已有20个以上随机对照研究，约15000例,心衰患者应用受体阻滞剂,心功能、,级，结果能改善临床情况，死亡危险率下降,35%。,荟萃分析39个应用ACEI的临床试验心衰死亡危险性下降24%,而ACEI并阻滞剂的荟萃分析死亡危险性下降36%,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,2、治疗3个月可增加EF，治疗4-12个月,心肌重量减轻,3、抗心律失常、抗心肌缺血、降低猝死率,慢性心衰的诊断与治疗,（四）临,床应用：,适应症：,慢性收缩性心衰NYHA心功能、级,EF 30%-40%,NYHA级待病情稳定后,阻滞剂应在ACEI和利尿剂基础上加用,禁忌症：,支气管痉挛,心动过缓,二度以上AVB,明显液体潴留需大量利尿者,慢性心衰的诊断与治疗,注意事项：,小剂量开始,美托洛尔 12.5mg Qd,比索洛尔 1.25mg Qd,卡维洛尔 3.125mg Bid,2-4 周后,剂量可加倍,慢性心衰的诊断与治疗,体液不足易产生低血压,液体潴留则心衰易恶化；,目标剂量:可根据清醒时心率来确定，以60次/分为宜;,减量需缓慢,每2-4天减一次,2周内完成。,慢性心衰的诊断与治疗,选用何种类型的受体阻滞剂,NE对人的,1,受体的选择为,2,受体的20,倍，为,1,受体的10倍。,选择性美托洛尔、比索洛尔及,1,、,2,、,1,受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性,心衰。,慢性心衰的诊断与治疗,钙拮抗剂,慢性心衰的诊断与治疗,钙拮抗剂在慢性左心衰治疗中的地位,虽然CCB有正性肌力作用,但在临床上效果并不佳。,慢性心衰的诊断与治疗,动作电位时间延长,钙内流也延长,胞浆内钙浓度,升高,损伤,心,肌舒张功能,及重塑,促进心衰进展,CHF,1、1984年、1985年、1990年度先后有作者作了硝苯地平与硝普钠及硝酸盐制剂对CHF的研究均持否定。,2、地尔硫卓的研究也只是CHF伴Af控制心室率较地高辛有效。,慢性心衰的诊断与治疗,（一)钙拮抗剂在慢性左心衰治疗中的地位,3、维拉帕米：在CHF中也无益处。,4、氨氯地平:对CHF为中性结果，表明不影响,心衰病程。,5、非洛地平:结果表明在ACEI基础上不增加,CHF死亡,为中性结果。,慢性心衰的诊断与治疗,（二）当前对CCB在慢性心力衰竭中应用共识：,CCB不宜用于CHF的治疗；,大多数心衰患者应避免大多数CCB，只有氨氯地平,及非洛地平对生存率无不利影响。,慢性心衰的诊断与治疗,关于ARB的应用问题,慢性心衰的诊断与治疗,ACEI主要抑制Ang的生成,ACEI可减少缓激肽的分解，,促使血管内皮释放舒血管物质,慢性心衰的诊断与治疗,对CHF产生有益作用,20%,的Ang是通过ACE途径产生,80%,是通过胃促胰酶肽键内切酶等非ACE,途径产生。,慢性心衰的诊断与治疗,心脏内：,ARB,可阻断经ACE途径、非ACE途径所产生的Ang与AT,1,结合,对Ang作用的阻断比ACEI更完全,慢性心衰的诊断与治疗,通过保留缓激肽的作用及远端受体的拮抗,协同改善CHF的预后,慢性心衰的诊断与治疗,联合应用ACEI和ARB,Val-HeFT研究,结果显示缬沙坦组比安慰剂组,的死亡率与患病率下降13.2%；,缬沙坦可以使再次心衰住院的危险降低27.5%；,慢性心衰的诊断与治疗,缬沙坦可改善患者的生活质量；,约5000例患者,超声心动图显示缬沙坦组比,安慰剂组射血分数明显提高,左心室纬度,下降更明显。,慢性心衰的诊断与治疗,阻滞剂,三药联合,患病率有增加,ACEI,趋势,可能对神经激素的,ARB,抑制作用过于强烈,慢性心衰的诊断与治疗,CHARM研究,进一步证实了Vel-HeFT,研究在慢性心衰中的结果，但似乎否定,了过多的药物可能带来不利影响的观点。,慢性心衰的诊断与治疗,Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med,2003;349,缬沙坦+卡托普利 VS.卡托普利:危险比=0.98；P=0.726,卡托普利,0,0.05,0.1,0.15,0.2,0.25,0.3,0,6,12,18,24,30,36,月,缬沙坦 VS.卡托普利:危险比=1.00；P=0.982,缬沙坦,卡托普利+缬沙坦,VALIANT研究主要终点：总死亡率,总死亡率,卡托普利,心血管死亡、心梗或心衰的发生率,Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med,2003;349,月,缬沙坦 VS.卡托普利:危险比=0.96；P=0.198,缬沙坦+卡托普利 VS.卡托普利:危险比=0.97；P=0.369,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0,6,12,18,24,30,36,缬沙坦,卡托普利+缬沙坦,VALIANT研究次要终点,卡托普利,0,0.1,0.2,0.3,0,6,12,18,24,30,36,月,*P 0.05 vs.,卡托普利,缬沙坦+卡托普利,*,缬沙坦,*,因药物不良反应中止治疗的发生率,缬沙坦组显著低于卡托普利组,不良事件致中止用药发生率,Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med,2003;349:18931906,卡托普利,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0,6,12,18,24,30,36,月,缬沙坦+卡托普利,*,缬沙坦,*P 0.05 vs.,卡托普利,Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med,2003;349:18931906,全部原因导致中止用药发生率,联合用药组全部原因中止治疗的发生率显著高于单药治疗组,研 究 结 论,针对合并心功能衰竭和/或左室功能障碍的心肌梗死患者:,缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险,:,死亡,心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院,缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率,同时可能增加不良反应。,临床意义:,VALIANT研究首次证实，ARB(缬沙坦)对心肌梗死后高危患者的治疗作用与ACEI相当。,洋地黄制剂：地高辛,慢性心衰的诊断与治疗,醛固酮拮抗剂:,长期应用ACEI，血ALD水平上升,醛固酮受体拮抗剂,抑制ALD的有害作用,慢性心衰的诊断与治疗,CAMP依赖性正性肌力药：,不主张对慢性心衰患者长期应用,慢性心衰的诊断与治疗,有报导应用DDD治疗晚期慢性心衰18例,AV间期 100-150ms,起搏频率 90-120次/分,对照组仅用药物治疗,心房心室顺序起搏的生理型起搏器(DDD)：,慢性心衰的诊断与治疗,结果显示：,生存时间,病死率,心功能分级 治疗组显著优于对照组,LVEF,左室舒张末径缩小值,慢性心衰的诊断与治疗,谢谢大家,