急性的妊娠脂肪肝.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,内容,.,临床症状与特征,辅助检查,.,鉴别诊断,治疗原则,护理措施,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝（,acute fatty liver of pregnancy,AFLP,）为妊娠晚期特有的疾病，表现为急性肝细胞变性所引起的肝功能衰竭。是一种罕见的妊娠并发症。对母亲和胎儿有致命的影响。主要病理变化为肝脏脂肪变性，可伴有脑肾胰腺等多个脏器的损伤。发生率在,1/7000-1/15000,之间。,临床症状与特征,（,1,）多发生在妊娠晚期，常见于妊娠,35,周左右的初产妇，但也有发生于妊娠,22,周或产褥早期的报道。,（,2,）妊高症、多胎妊娠、营养不良者发病多见。,（,3,）早期症状缺乏特异性，仅有持续性呕吐、恶心、上腹痛等消化系统症状，许多妇女以全身乏力、极度食欲减退、呕吐和稀便为主要症状。腹痛可局限于右上腹，也可以是弥漫性的。,（,4,）继消化道症状后，数天内出现黄疸并进行性加深表现为皮肤、巩膜黄染,（,5,）如未终止妊娠，,1-2,周后病情迅速发展，出现凝血功能障碍、,DIC,、血小板减少引起的皮肤瘀点、瘀斑、消化道出血、齿龈出血等，这是由于肝功能损坏，凝血因子合成不足。此外，由于肝功能严重损坏，肝脏对血液内组胺灭活能力降低，致使过多的组胺刺激胃酸分泌过多，从而导致胃粘膜发生广泛糜烂，甚至溃疡形成，引起上消化道大出血。,临床表现,（,6,）重症患者发病前或者发病过程中，可出现高血压，蛋白尿及水肿等子痫前期症状，两者相互影响，使病情加重,（,7,）常伴不同程度的意识障碍：主要为急性肝衰竭的表现，继黄疸逐日加重之后，出现性格改变如情绪激动，精神错乱，狂躁、嗜睡等，以后可有扑翼样震颤，逐步进入昏迷。,（,8,）由于肝糖原生成减少，消耗增多，常出现低血糖，因此应密切观察血糖变化。,（,9,）肝肾综合征、肾衰竭：机制尚不清楚，可能与严重黄疸和,DIC,有关。表现为无尿、少尿和急性氮质血症。,AFLP,时死产、死胎、早产及产后出血多见。,外周白细胞计数升高，大于,15109,，有时可达30109/L,，血小板计数小于,100109/L,，外周血涂片可见粒细胞中毒颗粒，,血常规,肝功能检查,凝血功能,血糖和血氨,辅助检查,血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素阴性。血清转氨酶中度到重度升高，一般为,300-500U/L,，高者可达,1000U/L,。血清碱性磷酸酶明显升高。可见酶胆分离，白蛋白降低,白球比倒置,持续性低血糖是,AFLP,的一个显著特征，可降至正常值的,1/2-1/3,，血氨在早期就可升高，出现肝性昏迷时可达正常值的,3,倍,凝血酶原时间延长，凝血因子下降，抗凝血酶原下降，以上可能是,DIC,的诱因之一。,.,辅助检查,AFLP,经常波及肾脏，血尿酸、肌酐和尿素氮均可升高。尤其是尿素的增高程度与肾功能不成比例，尿胆红素阴性。但尿胆红素阳性不能排除,ALFP,肾功能,CT,、,MRI,B,超,病理学检查,见肝大片密度减低区,肝脏穿刺行组织学检查，如有肝细胞均匀性增大和肝细胞脂肪变性则可明确诊断。,可见肝区弥漫性密度增高区，呈雪花状强弱不均,治疗原则,卧床休息，给予高碳水化物、低脂肪、低蛋白、保证足够的热卡，补充足量的维生素，密切观察患者的精神状态。,低血糖常是导致死亡的重要原因之一。可给予,10%,、,20%,葡萄糖液静脉滴注，维持血糖在,3.33mmol/l,以上。注意水电解质平衡，纠正酸中毒。,-,补充凝血因子、输入新鲜血浆、维生素,K1,以纠正出血倾向，预防产后出血。还可根据具体情况输入红细胞、血小板、白蛋白、新鲜血液等。,一般治疗,纠正低血糖,积极纠正凝血功能障碍,处理原则,可清除血液中的激惹因子、补充体内缺乏的凝血因子，减少血小板积聚，促进血小板内皮修复。同时还可清除其他非特异性因子，如细胞碎屑、炎症介质、淋巴活化素等,。,-,给予维生素,C,、复合氨基酸、,ATP,、辅酶等静脉点滴,一旦确诊为,AFLP,或仅高度怀疑有,AFLP,时，无论病情轻重、病程早晚。均应及时终止妊娠,血浆置换,护肝治疗,及时终止妊娠,处理原则,短期使用肾上腺皮质激素保护肾小管上皮,-,应用对肝肾无损害的广谱抗生素,新生儿出生后可伴有严重的低血糖，应补充葡萄糖，同时补充钙和维生素,K1,，以预防新生儿出血倾向,激素治疗,预防感染,新生儿处理,护理措施,饮食护理 晚期妊娠产妇体内激素水平的变化会影响脂肪的代谢，因此限制脂肪、蛋白质的摄入，给予低脂肪、低蛋白质、高维生素、高碳水化合物饮食，保证热量，有腹水时给予低钠饮食。,黄疸的护理 注意观察黄疸的变化，做好皮肤护理。勤换内衣，避免抓伤感染，注意大小便的颜色变化。,出血护理,AFLP,患者因肝功能受损严重，凝血机制障碍，易发生阴道出血及术中、术后出血，因此准确估计出血量及观察出血性状尤为重要。密切观察患者有无新出血点、紫癜有无扩展、刀口敷料有无渗血等。若阴道出血超过,1000ML,，且为不凝血应考虑,DIC,。按抢救,DIC,处理，交替输入新鲜全血，冰冻血浆，纤维蛋白原，凝血酶原复合物，纠正凝血功能。采血输血时的穿刺点按压时间应延长，以免出血不止或发生血肿。同时观察子宫收缩情况、宫底高度，争取早期救治，防止病情恶化。密切监测生命体征、,CVP,来指导输液量及监测心功能，保证心脑肾等重要器官的血液供应，及时纠正休克，防止血压持续下降和,DIC,的发生。,护理措施,感染护理 因,AFLP,患者抵抗力下降，易发生感染，应严格无菌操作，做好口腔、引流管，尿管及会阴的护理，指导其有效咳嗽，防止肺部感染。,肝性脑病的护理 护理人员应密切观察患者的生命体征、神智意识改变，对烦躁的病人应注意保护可加床栏，必要时使用约束带，防止撞伤、坠床等意外。肝功能合成障碍可使患者大多数出现低血糖，应注意患者有无心慌、出冷汗等低血糖表现，密切监测血糖。,用药的护理 用血制品应严格遵守查对制度，注意控制液体的滴速，防止心衰的发生。输入保肝药物或降氨药物时注意药物配伍禁忌，保证用药安全,心理护理 因该病发病率低，危机母儿生命，患者及家属会有不同程度的恐惧紧张，担心胎儿及新生儿的预后而焦虑。患者情绪的变化，可使体内的去甲肾上腺素分泌减少，宫缩减弱，增加出血概率。所以心理护理非常重要。护理人员应告知家属及时终止妊娠是改善,AFLP,预后的关键，剖宫分娩可最大限度的缩短产程，应首先剖宫分娩终止妊娠。其次是与患者有效沟通，耐心倾听孕妇的叙述和提问，建立和谐信任的护患关系，密切观察患者心理变化，特别是胎婴死亡的产妇，防止意外发生。,临床经验,过去由于诊断不及时，往往到晚期才进行治疗，母儿死亡率均很高（在,50%,或以上），进十年报道产妇死亡率已下降至,15%-20%,，胎儿死亡率为,36%-42%,。如及时终止妊娠，症状及肝功能可在数周内恢复，可不遗留永久性肝病，并可再次怀孕。如处理不及时，病情急转直下，患者常死于产后大出血、消化道大出血、脑水肿、肾衰竭和继发感染败血症等。,感谢您倾听,