2015临床技能考核考前培训之二-正确填报病历首页数据(ppt-课件).pptx

正确填报病历,首页,数据,2011,版卫生部病案首页项目设计原则,可及性：每一项应考虑是否易于采集。,科学性：每一项目的制定应该有明确的意义,（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。,客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目,（如：删除了出院情况、入院时情况）。,减少临床医师工作量：尽量通过,HIS,、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。,病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：,入院情况：,1.,有、,2.,临床未确定、,3.,情况不明、,4.,无,切口,离院方式：,1.,医嘱离院、,2.,医嘱转院、,3.,医嘱转社区卫生服务机构、,4.非医嘱离院、,5.,死亡、,9,其他,是否有出院,31,天内再住院计划,颅脑损伤患者昏迷时间,入院病情,1.,有：,对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因,“,乳腺癌,”,入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为,“,乳腺癌,”,，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,2.,临床未确定：,对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因,“,乳腺恶性肿瘤不除外,”,、,“,乳腺癌？,”,或,“,乳腺肿物,”,入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,（,Z37,分娩结局,-2,；如,Z37.001,单胎活产,）,入院病情,3.,情况不明：,对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是患者住院后,新发现,的情况。,4.,无：,在住院期间,新发生,的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,切口,切口分组,切口等级,/,愈合类别,内涵,0,类切口,有手术，但体表无切口,类切口,/,甲,无菌切口,/,切口愈合良好,/,乙,无菌切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,无菌切口,/,切口化脓,/,其他,无菌切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,沾染切口,/,切口愈合良好,/,乙,沾染切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,沾染切口,/,切口化脓,/,其他,沾染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,感染切口,/,切口愈合良好,/,乙,感染切口,/,切口欠佳,/,丙,感染切口,/,切口化脓,/,其他,感染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,1.0,类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：,TURP,。,2.,愈合等级,“,其他,”,：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态,。,3.,腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况,注：目前仍按,类切口，根据情况再研究确定何时启用,类切口,离院方式,离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：,1.,医嘱离院（代码为,1,）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。,2.,医嘱转院（代码为,2,）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计,“,双向转诊,”,开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,3.,医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院（代码为,3,）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计,“,双向转诊,”,开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院名称。,离院方式,4.,非医嘱离院（代码为,4,）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。,5.,死亡（代码为,5,）。指患者在住院期间死亡。,6.,其他（代码为,9,）：指除上述,5,种出院去向之外的其他情况。,尽量选择,1-5,。,31,天内再住院计划,是否有出院,31,天内再住院计划：,指患者本次住院出院后,31,天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：,某些明确分期的手术,。,颅脑损伤患者昏迷时间,颅脑损伤患者昏迷时间：,指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。,只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,前 言,DRGs,分组对于疾病,主要诊断,的选择要求很高，因为在,DRGs,分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到,DRGs,分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响,同时,其他诊断、手术和操作,也会影响到,DRGs,分组,诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（,编码,）是,DRGs,分组的主要依据,DRGs,简介,DRGs,分组的基本程序,主要诊断,其他诊断,反映基本职能的,20,类疾病,为什么首页诊疗信息重要,例一,主要诊断,I211,心肌梗塞,DRG F60B,价格,2900,例二,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,其他诊断 肺炎,心衰,脓毒症,DRG F60A,价格,4400,例三,主要诊断,I21.1,心肌梗塞,其他诊断 肺炎,心衰,败血症,操作,PCI,术，心脏导管,DRG F24A,，,价格,7800,额外的机械通气,10,天，,总价格,18300,DGR,在德国,规范住院病案首页填报工作,北京经验介绍,关于规范住院病案首页填报工作的通知,要求,：,根据北京市卫生局京卫医字,2007,17,号,关于规范住院病案首页填报工作的通知,的相关要求，按照,ICD-10,临床版及,ICD-9,临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。,正确选择主要诊断。,正确全面填写其他诊断栏目。,使用规范的诊断名称填写诊断,诊断依据充分,主要手术、操作选择,一般手术、操作的填写,规范、全面、准确填写病案首页全部项目,病案首页内容的三个部分及常见问题：,病人的基本情况：或称为病人的基本信息。,医疗信息：主要为诊断及手术操作。,重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标,病案首页内容的三个部分及常见问题,1,漏项,缺项,填写不准确,2,主要诊断的准确选择,其他诊断漏填,手术及操作项目漏填漏项,诊断及手术操作的正确编码,3,医师签名、科室及亚科代码漏项、缺项、填写不准确,其它管理项目漏填、不准确等,现状举例,病因诊断在前，疾病诊断在后：,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死,窦性心律不齐,心功能,级,现状举例,未特指的情况在前，特指的情况在后：,上消化道出血,食管静脉曲张,现状举例,“严重”疾病在前，“一般”疾病在后：,原发肝癌,急性胃肠炎,现状举例,书写习惯：,宫内孕,G1P1,手术产,LOA,（剖宫产）,前置胎盘,失血性休克,DIC,病案首页涉及的人员：,临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）,编码员：,ICD-10,临床版、,ICD-9,临床版,计算机程序：开发商、信息中心,对于医师的要求：,主要诊断及主要手术和操作,-,选择,其他诊断及手术、操作,-,填全,对于编码员的要求（,Translator,翻译）,主要诊断及主要手术、操作的判定,对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解,丰富的编码知识、经验,了解相关的临床知识，通读病历,（,疾病分类和手术操作分类是,DRGs,分组的主要依据,）,对于信息部门的要求,完善首页管理系统程序,扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目,使用规范的字典库,（,ICD-10,临床版、,ICD-9,临床版、收费分类等）,按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据,病案首页,诊疗项目,填写指南,（医师填写的部分）,病案首页主要诊疗项目,诊断：,1,、主要诊断,2,、其他诊断,3,、病理诊断,手术,及,操作：,1,、主要手术和操作,2,、其它手术和操作,出院诊断的,概念,出院诊断：,患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。,填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。,主要诊断选择原则,1,、主要诊断的,概念,主要诊断,定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。,The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital,.,选自,澳大利亚,国家卫生数据字典,That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.,选自,美国,AHA,、,AHIMA,、,CMS,、,NCHS,核准的,2014,美国,ICD-10,编码和报告官方指南,常见问题：,疼痛科：应该选择“疼痛”相关的诊断，而不是用“椎间盘突出”等导致疼痛的原发疾病,常见问题：,物理康复科,首选物理康复所治疗的后遗症。如：,G81.001,驰缓性偏瘫,周围性偏瘫,G81.101,痉挛性偏瘫,中枢性偏瘫,G81.901,偏瘫,G81.902,轻偏瘫,G81.903,交替性偏瘫,G81.904,完全性偏瘫,G81.905,不完全性偏瘫,I69.001,蛛网膜下腔出血后遗症,I69.002,蛛网膜下腔出血恢复期,I69.101,脑出血后遗症,I69.102,脑出血恢复期,I69.201,颅内出血后遗症,I69.301,脑梗死后遗症,I69.401,脑卒中后遗症,I69.801,脑血管病后遗症,I69.802,脑血管病恢复期,I69.803,缺血缺氧性脑病后遗症,常见问题：,物理康复科,如果已经对原发疾病治疗，如：髋关节退行性病，已行髋关节置换，主诊首选治疗方式。如：物理康复,If the condition for which the rehabilitation service is no longer present,report the,appropriate aftercare code as the first-listed or principal diagnosis.For example,if a,patient with severe degenerative osteoarthritis of the hip,underwent hip replacement and,the current encounter/admission is for rehabilitation,report code Z50,Aftercare,following joint replacement surgery,as the first-listed or principal diagnosis.,Z50.001,心脏病康复,Z50.101,物理治疗,Z50.201,酒精滥用康复,Z50.301,药物滥用康复,Z50.401,心理治疗,Z50.501,言语治疗,Z50.601,视轴矫正训练,Z50.701,职业康复训练和治疗,Z50.801,涉及使用其他康复操作的医疗,Z50.802,烟草滥用康复,Z50.901,康复医疗,患者一次住院只能有一个主要诊断。,2,、主要诊断一般应该是：,消耗医疗资源最多,对患者健康危害最大,住院时间最长,主要诊断选择原则,3,、,该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。,举例：,发热、头痛、蛋白尿等,主要诊断选择原则,4,、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。,举例：,胆囊切除术,-,胆囊结石伴慢性胆囊炎,房间隔缺损修补术,-,先天性房间隔缺损,主要诊断选择原则,5,、,急诊手术术后出现的并发症,，应视具体情况根据原则,2,正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的,允许,作为主诊）举例：,急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行,PCI,治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则,6,、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。,（,不允许变更,主诊）,举例：,胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行,PCI,治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。,主要诊断选择原则,7,、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则,2,正确选择主要诊断。,（消耗更大、更严重的,允许,作为主诊）,举例：,胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行,PCI,治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则,8,、,由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，,并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。,举例：,胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，,另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作,。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码,Z53,）,Z53,的使用,Z53.001,因禁忌症未进行操作,Z53.101,因信仰或群体压力使病人决定不进行操作,Z53.201,因病人原因未进行操作,Z53.801,因病人家属原因未进行操作,Z53.802,因医生原因而未进行操作,Z53.803,因医疗条件未进行操作,Z53.901,未按计划诊疗,Z53.902,维持性救治,主要诊断选择原则,9,、当症状、体征和不确定情况,有相关的明确诊断,时，,ICD-10,临床版,18,章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。,举例：,蛋白尿,-,慢性膜性肾小球肾炎,发热,-,红斑狼疮,主要诊断选择原则,10,、除非医师有其它特殊说明，当,2,个或,2,个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个,ICD-10-,临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照,2,）,举例：,先天性二尖瓣裂,、,先天性主动脉瓣脱垂,同在,Q23,主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,主要诊断选择原则,11,、通过住院诊断、病情检查、和,/,或提供的治疗，确定的,2,个或,2,个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照,2,）,举例：,诊断：,操作：,充血性心脏病 溃疡清疮术,慢性足部溃疡 溃疡每天大换药,慢性气道阻塞,糖尿病,(,医师应根据临床情况提供主要诊断,),主要诊断选择原则,12,、极少情况下，会有,2,个或,2,个以上对比的疾病诊断，如：不是,就是,（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。,举例：,胆囊息肉？,胆囊肉芽肿？,胆囊恶性肿瘤？,主要诊断选择原则,13,、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。,举例：,临床诊断：结肠憩室炎？,溃疡性结肠炎？,缺铁性贫血,主要诊断：缺铁性贫血,其他诊断：结肠憩室炎？,溃疡性结肠炎？,主要诊断选择原则,14,、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在,T80-T88,系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。,举例：,手术后切口脂肪液化（,T81.404,）,胃术后（,Z98.8108,）,胃肠道术后并发症（,Y83.903,）（外部原因）,主要诊断选择原则,15,、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）,举例：,急性胆囊炎？,按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）,主要诊断选择原则,16,、从留观室入院：,从急诊留观入院：,当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。,举例：,患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血,I85.001,）急诊留观后入院，主要诊断选择食管静脉曲张破裂出血。,主要诊断选择原则,16,、从留观室入院：,从门诊术后观察室入院：,当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。,举例：,拔牙术,-,可疑心肌梗死的观察,Z03.401,（如果观察的情况真正发生了，则使用明确发生是情况，如：心梗,）,主要诊断选择原则,17,、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：,如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。,举例：,锁骨上淋巴结活组织检查,-术后出血,主要诊断选择原则,17,、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：,如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。,举例：,颈部淋巴结活组织检查,-,颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎,主要诊断选择原则,17,、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：,如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。,举例：,白内障摘除术,-,胆囊结石伴慢性胆囊炎,主要诊断选择原则,18,、多部位烧伤，以,烧伤程度最严重部位,的诊断为主要诊断。,举例：,头部和颈部三度烧伤,胸壁二度烧伤,上肢一度烧伤,主要诊断选择原则,19,、,多部位损伤，以明确的,最严重损伤和主要治疗,的疾病诊断为主要诊断（有合并编码时，可用合并编码）。但一般不用,T07,（未特指的多处损伤，除非特指的情况不明）,当同一部位有更严重的损伤时，其,浅表的擦伤或挫伤不编,当主要损伤导致了较小的周围神经、血管损伤，,主要损伤为主诊,，其它诊断编神经（如：,S04,）血管（如,S15,）的损伤,举例：,主要诊断：脾破裂,其他诊断：小肠破裂,骨盆骨折,常见,ICD-10,临床版编码问题,Q:,双上肢或双下肢编码先,T,后,S,？,A:,按编码原则是，因为,T,是多发；再分别编,S,主要诊断选择原则,多部位骨折：,根据病历记录内容，编具体部位的骨折（如,S02,、,S12,、,S22,、,S32,）,排列顺序：根据各部位骨折的严重程度排序,未指明“开放”或“闭合”,-,编：,“闭合”,主要诊断选择原则,20,、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。,举例：,可卡因过量引起的昏迷,主要诊断：可卡因中毒（,T40.501,）,其他诊断：昏迷（,R40.201,）,可卡因依赖综合征（,F14.201),主要诊断选择原则,21,、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。,举例,1,：,临床诊断：宫内孕,G1P1,手术产,LOA,（剖宫产）,前置胎盘,失血性休克,DIC,主要诊断：前置胎盘伴出血,其他诊断：,失血性休克,弥散性血管内凝血,Z37,宫内孕,G1P1,手术产,LOA,（剖宫产）,主要诊断选择原则,21,、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。,举例,2,：,临床诊断：宫内妊娠,37,周,G1P1,手术产,LSA,臀位（完全臀）,主要诊断：臀位（完全臀）,其他诊断：,Z37,宫内妊娠,37,周,G1P1,手术产,LSA,常见,ICD-10,临床版编码问题,Q:,O80.0-1,头位顺产和臀位顺产与,O80.9,正常分娩的使用,A:,自然分娩顺产：头位顺产,O80,多胎顺产,O84,正常分娩：,O80.9,，尽量不用,臀位顺产：严格在要求完全没有臀助产和臀牵引情况下使用（目前临床少见真正的臀位顺产）。有臀助产和臀牵引情况下，应该编,O64.101 臀先露引起的梗阻性分娩,主要诊断选择原则,22,、肿瘤：,当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。,当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时（,强调疗程性,），恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。,当对恶性肿瘤进行外科手术切除（,包括原发部位或继发部位,），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。,主要诊断选择原则,22,、肿瘤：,即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。,当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。,当只是针对恶性肿瘤或,/,和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。,肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。,常见,ICD-10,临床版编码问题,Q:,恶性肿瘤,Z51,编码的应用原则,A:,计划性（,强调疗程性,）：术前、术后为辅助性,如果手术不是针对肿瘤本身（根治、或局部切除），术后也可以是维持，此时手术是辅助性的。,Z51.101,恶性肿瘤术后化疗,Z51.102,恶性肿瘤术前化疗,Z51.103,恶性肿瘤维持性化学治疗,姑息性化疗（,非疗程性,）,Z51.104,恶性肿瘤终末期化疗,常见,ICD-10,临床版编码问题,支持治疗应是针对改善全身情况进行的治疗（多指营养支持），临终维持基本上是临终对症,常见,ICD-10,临床版编码问题,Q:,有左右或类似情况的疾病，做几个编码？,A:,诊断编,1,个,如果对左右均作了手术，手术编,2,个,常见,ICD-10,临床版编码问题,Q:,在编码,.1-8,与,.9,时是否优先,.1-8,？,A:,由于编码模型匹配与临床发展，特别是轴心不匹配的诊断可能在,.9,里。因此，,.,1-8,可以准确对应的时候，应该准确编码，如果没有匹配的诊断的时候，可以编码,.9,常见,ICD-10,临床版编码问题,Q:,冠脉支架置入术后，用支架置入术后状态,Z95.804,，还是具有冠脉假体,Z95.501,？,A:,本次住院置入的支架，不编。,冠脉：冠脉假体,Z95.501,冠状动脉支架植入术后状态,周围血管：周围血管支架置入术后状态,Z95.803,非冠脉和周围血管支架：支架置入术后状态,Z95.804,Z95.501,冠状动脉支架植入术后状态,Z95.502,冠状血管成形术后状态,Z95.801血管置换术后状态,Z95.803,周围血管支架植入术后状态,Z95.804,血管支架植入术后状态,其他诊断的概念,其他诊断定义：,住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和,/,或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。,并发症,：,指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。,伴随症,：,指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,由于删除了“医院感染名称”,(,住院病案首页项目修订说明第十项,),，,一般应该,把“医院感染名称”填在,其他诊断,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,其他诊断填写原则,1,、填写其他诊断时，应先填写,并发症,再填写,伴随症,。,2,、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（,临床评估；治疗处理；诊断性操作；延长了住院时间；增加护理量和,/,或监测,），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。,其他诊断填写原则,举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。,判断方法：病情严重度,是否使用或考虑使用不同的检查方法,增加了护理量,对其进行了诊断或治疗,需要密切观察,导致护理计划变更,其他诊断填写原则,举例：除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报,如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报,其他诊断填写原则,举例：不是一个疾病中的病情情况，则需要填报,如：,5,岁，男孩因急性肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。,其他诊断填写原则,3,、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，,ICD-10,编码,Z80-Z87,对应的病史可以作为其他诊断,4,、由于在,2011,版的住院病案首页项目修订说明中删除了“医院感染名称”，因此，一般应该把“医院感染名称”填写在其他诊断。,5,、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、,X-RAY,、病理或其他诊断结果）,应该填写在其他诊断，但无需编码上报,。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。,6,、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。,主要手术及操作的概念,一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。,诊断性与治疗性操作,在,ICD-9,临床版中，,按照操作的目的,，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。,诊断性操作,：以为明确疾病诊断为目的检查操作。,治疗性操作,：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,主要手术及操作选择原则,1,、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2.,一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。,病案首页手术及操作的填写要求,1,填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。,病案首页手术及操作的填写要求,2.,住院期间多次手术及操作的选择原则：,在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,病案首页手术及操作的填写要求,3.,对于仅有操作的选择原则：,患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：,治疗性操作,优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；,依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。,依日期顺序逐一填写诊断性操作。,如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的,诊断性操作,（特别是有创的诊断性操）作优先填写；,依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。,常见,ICD-9,临床版编码问题,Q:,操作的上传尺度，操作的排列顺序？,A:,原则上，,按照新版,V6.0,中的必选要求为标准,，对于可选部分应尽量将所有,ICD-9,有编码的操作包括检查都要上传,顺序：主要手术,/,操作、手术、治疗性操作、诊断性操作,（先选有创，再无创）、检查（先选有创且与主诊相关的）,常见,ICD-9,临床版编码问题,Q:,“催产素引产”的操作是否编码,A:,注意与产程的关系,主动分娩（即自己主动临产），即使产程中使用了催产药物。,不编,；,使用催产药物，使孕妇被动进入产程。,要编,。,常见,ICD-9,临床版编码问题,Q:,有左右、单双或类似情况的手术和操作，做几个编码？,如：白内障、双侧骨关节病等等,A:,同时做左右，编,2,个手术编码；只做,1,侧，编,1,个。,若一次手术同时做了双侧，则同样,手术,编码编,2,次,；诊断要求：有对应的双侧（如：,M17.001,原发性双侧膝关节病）编双侧；未区分左右（单双）者，则编,1,个。,若一次手术,只,做了,单,侧，则,通过,1,个手术,编码,体现单侧治疗；诊断要求：有对应的双侧（如：,M17.001,原发性双侧膝关节病）,仍需编双侧,。,双侧病，已经治疗了一侧，第二次,手术做,另一侧,，则,通过,1,个手术,编码,体现单侧治疗；诊断要求：因另一侧病变已不存在，有对应的单侧（如：,M17.101,原发性单侧膝关节病）则编单侧，同时通过“,Z98.860,8,人工关节术后”反映患者的情况（如果没有对应的术后状态编码，则不编）,常见,ICD-9,临床版编码问题,Q:,有唇腭裂等分期的手术和操作，如何编码？,A:,同时做，编二个手术编码,若,做了联合,手术，则,根据手术,编码,原则编码；诊断要求：联合编码诊断（如唇腭裂，肾盂输尿管结石）,如果是分期,手术，则,通过,1,个手术,编码编,体现一期治疗；诊断要求：联合编码诊断（如唇腭裂，肾盂输尿管结石）,进行第二期手术时，如果一期手术治疗的疾病已经治愈，则仅编第二期手术；诊断要求：第二期手术对应的诊断（如：唇裂），同时用,Z98.8105,咽腭成形术后 表示已经腭裂术后（如果没有对应的术后状态编码，则不编）。,常见,ICD-9,临床版编码问题,Q:,支架置入术涉及两个血管（例如颈动脉和锁骨）是做两套编码还是将后面几个编码合二而一？,A:,不同部位要分别做两套编码。,Q:,是否要求统一支架置入、脊柱融合等类似一组编码的顺序？,A:,主要术式选择正确即可，后续没有具体次序要求。如：,支架置入：首先支架置入术，其他编码无顺序,脊柱融合：首先脊柱融合，其他编码无顺序,常见,ICD-9,临床版编码问题,Q:,部分骨科手术省略编码？,A:,脊柱融合，内固定不应该编码；,为固定钢板所用的螺丝钉不应该编码。,Q:,化疗是否区分静脉滴注和口服？,A:,编：静脉注射化疗药物,99.25020,无需编：口服,常见,ICD-9,临床版编码问题,Q:,B,超引导下胸腔穿刺？,A:,在,B,超实时监测下进行的胸腔穿刺。,穿刺前进行,B,超定位不能分类于该编码。（应分别编码）,常见,ICD-9,临床版编码问题,Q:,锁骨下静脉穿刺术、静脉插管术、,PICC,的区别？,A:,锁骨下静脉穿刺，编码,:,锁骨下静脉穿刺,38.99005,；,静脉插管术一般用于编码里无此部位的静脉插管；,末梢静脉（临床上常见的输液）留置套管针的套管,无需编,；,PICC,专指肘贵要静脉或肘正中静脉的插管，编码,:,经外周中心静脉插管术,PICC,38.93006,常见,ICD-9,临床版编码问题,Q:,39.7,与,99.25,化学栓塞，如何编码？对于肿瘤进行血管栓塞，同时进行化疗药物注射，是分开编码，还是直接编码,99.25,？,A:,以肝癌介入手术为例：,先编,99.25017,化学物质栓塞；,再根据具体部位编码肝局部灌注,50.93+,肝动脉造影,88.47,；,如果同时还用物理性栓塞，再编码肝动脉栓塞术,39.79016,常见,ICD-9,临床版编码问题,Q:,呼吸机使用时间的计算？,A:,强调是有创的呼吸机（有创呼吸机使用时，需要编码气管插管或气管切开，及呼吸使用时间大、小于,96,小时）,不包括：,1.,全麻手术的呼吸机使用时间,2.,无创呼吸机时间,常见,ICD-9,临床版编码问题,无创呼吸使用相应编码如下,:,无创呼吸机辅助通气,(,持续正压治疗,CPAP),93.90001,无创呼吸机辅助通气,(,双水平气道正压,BiPAP),93.90002,无创呼吸机辅助通气,(,高频通气,HFPPV),93.90003,无创呼吸机辅助通气,(,间歇正压治疗,IPPB),93.91001,诊断依据与过度编码,病案首页中的诊断在病历中必须有相关的（,在病程、检查化验报告中获得支持）,诊断依据：,病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，检查报告，化验报告等。,Up coding and Over coding,问题：编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。,THANKS,