危重创伤的抢救程序.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤医学的现状,本世纪以来，创伤呈逐年上升趋势。在美国20世纪初，创伤是第7位死因，到60年代跃升为第4位死因。其中在1-37岁人中，创伤是第1位死因。在我国创伤在1957年居第9位死因，1995年居第4位,现代创伤特点是由于致伤因子具有惊人的高能量，一旦出现意外，后果非常严重。现今临床上收治的多发伤、群体伤、危重伤日益增多。伤员的受损部位及脏器远不止一处，常累及多部位多脏器，涉及多个传统学科，而长期以来形成的医学分科模式及格局远不适应有效地对待现代创伤的特点。,创伤是人类社会的心腹大患！,我国居民死亡顺位,1 2 3 4 5,城市 恶性 脑血管 呼吸系 心血管 创伤,肿瘤 疾患 统疾患 系统疾患,农村 呼吸系 脑血管 恶性 创伤 心血管,统疾患 疾患 肿瘤 疾患,（93年前近40年资料）,多发伤的概念,多发伤:指同一致伤因素造成人体两个或两个以上解剖部位的损伤（按AIS-90版规定的9个解剖部位为准）,其严重程度以ISS值表示，ISS16为严重多发伤,复合伤：指两个或两个以上致伤因素同时或相继作用人体所致的损伤,九个解剖区域,AIS-90版把全身划分九个解剖区域,1、头部 6、脊柱,2、面部 7、上肢,3、颈部 8、下肢,4、胸部 9、未特定部位（皮肤）,5、腹部（包括盆腔）,同一致伤因素造成二个或二个以上部位的损伤多发伤,AIS评分（六级）,(the Abbreviated Injury Scale),1、,轻度 2、中度,3、较严重 4、严重,5、危重 6、最严重（目前水平无法救治）,9、不详,多发伤的发生情况,多发伤在平时或战时均较多见，发生率一般为,30%,，交通伤中发生率为,65%83%,，高处坠落伤时发生率更高，可达100%。,多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其次为胸部及腹部。,我国道路交通事故伤居世界第一,95年后死亡人数突破7万/年,时间 事故数 死亡人数 受伤人数 直接经济损失,1996年（/天）742 196 435 416万,（/年）172,280 71,540 158,775 15.2亿,1997年（/天）788 202 478 471万,（/年）287,620 73,730 174,470 17.2亿,多发伤的临床特点,早期死亡率高：25%70%,休克发生率高：50%95%,早期低氧血症发生率高：可高达90%,早期诊断漏诊率高：12%15%,处理矛盾多,并发症多：达23%,感染发生率高：10%22.4%,多发伤研究宗旨,多发伤不是几个单一损伤的简单相加，其损伤机理复杂，伤情凶险，并发症发生率及死亡率高。,探讨及研究多发伤与复合伤的急救及全程处理,高动能暴力导致危重多发伤,2/3创伤死亡发生在现场到伤后3小时左右,时间就是生命,第一小时 黄金时间 Gold Time,第二小时 白银时间 Silver Time,第三小时 白布单时间 White Sheet Time,多发伤处理的时间因素,伤后第三小时,白布单时间,伤后第二小时,白银时间,伤后第一小时,黄金时间,多发伤救治特点,多发伤的救治涉及多学科、多专业，必须抓住早期致死的共性问题予以解决。,争取时间保住生命，为各器官损伤的治疗创造条件,。,危重创伤的院内急救,规范化,科学化,程序化,创伤急救的要求,1、意识到危协生命的临床表现及种种隐匿损伤,2、以反射的方式处理病人，对优先处理次序有敏感意识,“Trauma”.Carter.DC,Polk.HC.,抢救危重伤的原则,一、时间就是生命，争分夺秒（抢救成败的要素）,第一小时Gold Time,第二小时 Silver Time,第三小时 White Sheet Time,二、先抢救后诊断或边抢救边诊断,早期死亡的三个主要原因是抢救的方向,1、窒息或呼吸不全,2、循环障碍,3、未能制止的大出血,三、搬动病人时避免进一步加重损伤,四、重视记录，保证有关资料的完整性,五、注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住CRASH PLAN,Cardiac,心脏,Pelvis,骨盆,Respiratory,呼吸,Limb,肢体,Abdomen,腹部,Arteries,动脉,Spina,脊柱,Nerves,神经,Head,头,VIP程序能满足急救需要,VIP程序内涵深刻、重点突出，适用于绝大多数创伤病人的院内急救,一、强调病人是,Very Important Person,二、明确抢救步骤的时间顺序,Ventilation,Infusion,Pulsation,VIP程序的特点,1、抓住了创伤早期致死的三个主要矛盾：,呼吸障碍,循环障碍,快速大出血,2、突出了边治疗、边诊断的全新观念,3、使院内急救规范化、科学化及程序化,4、可操作性强,VIP救治程序的提出与应用,对策,呼吸障碍,循环障碍,心泵机械效率低下,危险因素,V=Ventilation,(通气),I=Infusion,（输血输液及止血）,P=Pulsation,（监护心脏搏动，维护心泵功能）,V程序（Ventilation）,恢复及维持有效的通气,一、通畅的气道,1、清理口、鼻、咽腔,2、气管插管（克服昏迷病人舌下坠、误,吸）,3、气管切开（环甲膜穿刺）颌面部严重,损伤，咽喉部损伤，高位颈髓损伤，,严重上腔静脉挤压综合征,二、充足的潮气量,1、封闭胸腔的开放伤口,2、穿刺或闭式引流，减压严重血、,气胸,3、临时压迫、包扎浮动胸壁,4、呼吸支持（控制呼吸/辅助呼吸）,脑干伤，高位颈髓损伤，双侧大面,积浮动胸壁,三、吸氧提高Fio2,I,程序（Infusion）,灌注液体（包括止血），恢复血容量，稳定血液动力,一、“快，足，稀”原则,1、快：同时开放2-3条静脉通道。头30分钟内输入晶体液2L，争取2小时左右恢复血压。,2、足：复苏休克的总输液量要为估计失血量的3倍，休克时间越长，量越多。,3、稀：所用全血与晶体液之比为1：2，理想的血球比积为35-30%。,二、失血量的估计,1、休克指数法：失血量（L）=休克指数,休克指数=脉率/收缩压（mmHg）,2、根据 临床表现（休克程度）,估计失血量 休克程度 临床表现,轻度（15%）无 脉率略快,中度（20-25%）轻度 P100-120次/min,SBP 12Kpa,脉压差4Kpa,尿少 30-60ml/L,估计失血量 休克程度 临床表现,重度（30-35%）中度 P25次/min,尿少40%）重度 SBP1L；或250ml/h连续3h或,150ml/h,连续6h,手术止血。,4、腹腔：内出血均应开腹探查，小量出血，有条件的单位可以保守治疗。,5、颅内出血，尤其硬膜外血肿，紧急开颅止血,五、扩容抗休克的监测,1、输液下限：尿量=60ml/h,2、输液上限：CVP=10cm,水柱,3、补液试验：CVP正常，Bp低。,方法,：,250ml晶体液5-10输入,结果：,Bp 者为血容量相对不足，继续输液。,Bp ，CVP 3-5cm,水柱，为心功能低,下，强心药。,P程序（Pulsation）,监测，恢复及支持心泵功能,一、排除机械障碍,1、发现及处理急性心包填塞,2、控制纵膈移位或摆动,3、重度心脏挫伤，心脏收缩无力,极化液，利尿，血管活性药，抗心律失常药，主动脉内气囊反搏。,急性心包填塞,心包腔正常容量10ml，积液快速达临界点（100ml）迅即出现急性心包填塞的临床表现,A、典型表现：BP CVP ，不大而安静的心脏（Backs Triend）,B、常见病因：开放性胸外伤，穿透伤,C、诊断：心包穿刺,D、治疗：心包开窗术+裂伤修复,二、增强心泵功能,按预计输液量完成60-80%，病人的循环状况仍不见改善。,顽固性休克,主要原因为心泵功能障碍,分析病因，给相应解决,重度酸中毒（PH7.2）,心律紊乱（窦速、窦缓、非窦性心律）,心肌抑制因子（胰腺产生）,电解质紊乱,严重心肌挫伤,三、心脏骤停,1、有胸外伤者，在胸外心脏按摩的同时，立即开胸直接心脏按摩。,2、或盲目电除颤200焦耳，间隔3，300焦耳再间隔3，300焦耳。,3、药物除颤，不用“三联”，忌用Ca2+。,室颤：肾上脏素1mg,停搏：阿托品1mg，或溴苄胺 5-10mg/Kg,室早：利多卡因100mg,4、给药途径：气管内，深静脉避免心脏穿刺,85年到95年共抢救危重伤员6485例，死亡100例,院内急救成活率为98.46%,VIP程序在国内被引用情况,论文,夏群,等.创伤性腹膜外血肿的诊治,实用诊断与治疗杂志1992:18(3).,徐远荣,等.胸部严重创伤急救中心的VIP程序,福建医药杂志1996:18(5):40-41.,刘枝远.胸部创伤168例临床诊治体会,右江民族医学院学报1996:18(3):339-341,.,夏群,等.VIP程序救治156例多发伤体会,中国危重病急救医学97,12(9),增刊:60.,金鸿宾,等.多发伤的治疗(530例分析),第四届全国急诊医学学术会议1992济南.,董晓园.多发性创伤60例治疗体会,第二届国际骨科学术讨论会1991.天津.,血液动力学测定结果的分析：,1、心搏出量（SV）：有效血容量（BV）全血粘度（）均在正常值范围。,2、心输量（CO）、左心有效泵力（Vpe）,大于对照组（0.01P0.05）,3、微循环滞留时间（TM）、微循环半更新时间（ALT）明显缩短（P0.01），微循环半更新率（ALK）明显增快（P0.01）,创新点,1、完整的VIP程序,2、先治疗、后诊断；边治疗、边诊断观念更新，急分夺秒。,3、快、足、稀扩容方案,建立“需什么、补什么、需多少、补多少”治疗观点，更新“丢什么、补什么，丢多少、补多少”的传统观点,。,谢谢,