危重病人的防栓治疗与护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,静脉血栓栓塞症,(VTE),肺栓塞(PE),什么叫静脉血栓栓塞症,深静脉血栓(DVT),通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医疗纠纷的常见原因！,VTE,沉寂的“杀手”,通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医疗纠纷的常见原因！,DVT,是指,:,血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。,1.,多见于下肢,左下肢发生率是右下肢,2-3,倍,2.,下肢,DVT,可分为：,远端（小腿肌肉静脉丛）,近端,（腘静脉或近侧部位如股静脉）,近端血管直径大，此部位栓子脱落后易出现致命性的,PTE!,深静脉血栓形成,:,50,病人无症状,小腿有触痛或者足背做屈曲运动时痛,Homans sign,及早发现深静脉血栓的症状,深静脉血栓的表征,肤色改变：呈红色严重时呈紫绀,肿：可由腹股沟延至膝下小腿,皮肤发热：患肢部分,局部性痛：持续或阵发性触痛,压痛,表皮可见静脉肿大,乏力,病人体温出现升高,D-,二聚体定量,D-D 1.19H mg,/l FEU (,0.55,),筛查,pre-operation,post-operation,筛查,多普勒超声检查,筛查,MR/CT,静脉显像,静脉造影,预防的意义,现代护理的发展方向防治结合,预防在先,加强评估,及时处理,深静脉血栓重在预防,DVT,危险评估需谨慎、细心、全面,相关危险因素多而复杂,全面评估有一定难度,借助于量表可降低难度,起源于,1998,年,Chest,美国胸科医师学会,(ACCP),抗栓指南,最新更新于,2012,年,Chest2,月发布的第九版抗栓指南,90,位专家组成的专家组共同制定,在,2008,年第八版基础上更完善,在,2015,年完善了,Caprini,血栓危险因素评估表,深静脉血栓风险评估表,-,常用,全院范围内的危重病人,骨科,血管外科,我院暂定的适用人群,入院,24,小时内为病人,进行静脉血栓风险评估,由专科护士解释深静脉血栓的发生和预防，住院期间会接受的治疗和护理。,确定高危人群？,怎么评估,基于,Autar,风险评估表,2015-07-18,新修订的深静脉血栓评估及预防措施表,怎么评估,类型,分值,低危,总分,10,分,中危,1114,分,高危,15,分,处理：,总分,11,分要给予预防措施,评估后该做什么？,低危患者,：基础预防,+,物理预防,中危患者,：物理预防,+,药物预防,高危患者,：基础预防,+,物理预防,+,药物预防,VTE护理指引,：,合理应用止血带,操作轻柔,正确补液,多饮水,基本预防措施,早期下床活动,早期功能锻练,有效抬高患肢,基本预防措施,改善生活习惯,基本预防措施,肝素、低分子肝素，,利伐沙班、磺达肝癸钠,华法林,护士：知晓指南，掌握药物适应征、禁忌症，,保证正确用药，,药物预防,由于大手术后的患者是,VTE,发生的极高危人群，所以,应充分权衡患者的血栓风险和出血风险的利弊，合理选择抗,凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益,大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。,药物预防,1,普通肝素：,可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（,1,）常规监,测活化部分凝血酶原时间,，以调整剂量；（,2,）,监测血小板计数,，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（,3,）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。,2,低分子肝素,：,（,1,）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（,2,）严重,出血并发症较少,，较安全；（,3,）一般无须常规血液学监测。,常用！,药物预防,低分子量肝素,:,首选抗凝剂,常用于腹壁皮下深层脂肪注射,药物预防,3,a,因子抑制剂,：,治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。,（,1,）间接,a,因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。,（,2,）直接,a,因子抑制剂，如,利伐沙班,，应用方便，口服,1,次,/,日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。,常用！,利伐沙班一日一次、无需注射，更好保护患者远离院外,VTE,风险,药物预防,4,维生素,K,拮抗剂,目前临床最常使用的维生素,K,拮抗剂（,如华法林,），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。,其主要缺点：（,1,）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（,international normalized ratio,，,INR,），调整剂量控制,INR,在,2.02.5,，,INR,3.0,会增加出血危险；（,2,）易受药物及食物影响。,药物预防,研究表明：,75%,的,DVT,形成于手术后最初的,48,小时,结论：预防措施应该在术中和术后的最初阶段使用,药物预防过早开始易引起出血，一般术后,6-12,小时开始,物理预防可以填补“空窗期”,物理预防带给患者出血的风险小于药物，,可以填补药物预防的“空窗期”,梯度弹力袜,气压治疗仪,物理预防,梯度压力袜（,GCS,）,-,促进血液回流,抗栓压力带的使用指南指出：,1.,全天使用,2.,建议停止使用不超过,30,分钟,3.,中危以上患者入院后就需使用,4.,建议住院期间术前、术中、术后全程使用,5.,出院后继续使用，高危患者持续预防至术后三个月,梯度压力形式为,18,、,14,、,8,、,10,、,8mmHg,与基础值相比血流增加了,138%,物理预防,气压治疗仪,原理：,气压治疗仪主要通过由远心端至近心端依次放气过程，将淤积的淋巴,液推回血液循环中，加速肢体静脉血流速度，消除水肿；预防凝血因子的聚集防止血栓形成。,物理预防,踝泵运动流程,VTE,预防,重要指南,NICE,英国,国家临床医疗质量标准署,AAOS,美国,骨外科医生学会,AORN,美国,手术室注册护师协会,中国,ICU,指南,中国,骨科指南,ACCP,美国,胸科医师联合协会,ACOG,美国,妇产科学会,指南,为病人做深静脉血栓风险评估及施行有关预防治疗及护理措施是有必要的。尤以重大手术及重症监护的患者。,病人和家属能够共同参与了解，则接受性及依从性高。,以预防指南为标准，医生为主体，护理人员积极配合推行，成效更著。,培训小组联络员,培训所有护士,为患者提供专业预防护理知识,使病人的防栓治疗和护理有成效,结论,Thank you!,