压疮新分期(2)演示稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,主要内容,压疮的评估及护理规范,压疮的评估和测量,不同时期压疮的治疗及处理,压疮的评估及护理规范,患者入院时初次进行压疮危险因素评估（,Braden,评分）总分为,23,分,15-18,轻度风险,13-14,中度风险,10-12,重度危险,9,分及其以下提示极度危险,应采取相应的防护措施,压疮的评估及护理规范,1,、体位变换：,每两小时翻身一次，必要时,30,分钟一次,2,、减少骨突出部位的压迫：,软枕、气垫圈及气垫床等,3,、避免外伤,4,、加强营养,5,、鼓励病人活动,压疮伤口的评估及伤口的测量,一、伤口的大小及深度,1,、表面的测量：,测量表面最宽、最长处，以头为坐标纵向为长，横向为宽,压疮伤口的评估及伤口的测量,一、伤口的大小及深度,2,、深度的测量：,把一根无菌长棉签或探针直接,放入伤口的最深处然后标识出,无菌探针与棉签平齐的哪一点,测量棉棒或探针顶头处到标,识点的长度就是伤口的深度。,压疮伤口的评估及伤口的测量,一、伤口的大小及深度,3,、伤口的范围：测量尺描幕,4,、伤口潜行的测量：,（1）测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量,（2）记录方法：沿顺时针方向记录，如：6-7点间3cm潜行,5,、窦道的测量：周围皮肤和伤口床间形成的纵行腔隙,6、伤口容量的测量,：,先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。,压疮伤口的评估及伤口的测量,二、伤口渗出液的评估：,（2）,渗液,颜色的评估,淡黄的：表浅压疮，无感染,黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染,脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染,粉红或红色：出血或毛细血管损伤,压疮伤口的评估及伤口的测量,二、伤口渗出液的评估：,（3）渗出液气味的评估,无味、臭味、腐烂气味伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织,压疮伤口的评估及伤口的测量,三、,伤口基底颜色的评估,常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述,1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮,2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力,3、坏死：棕色或黑色，失去活力,4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色,5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛,部位：骶尾部,大小：,13.5x11cm,潜行：,3,、,6,、,9,、,12,点,伤口基底：,85%,黄色,15%,红色,伤口类型：慢性感染伤口,周围皮肤：红肿,伤口渗液：大量、恶臭,伤口边缘：不规则,皮肤温度：偏高,疼痛评分：,6,分,部位：骶尾部,大小：,1,0,.5x,9,cm,潜行：,3,、,6,、,9,、,12,点,伤口基底：,25%,黄色,75%,红色,伤口类型：慢性肉芽生长伤口,周围皮肤：红肿,伤口渗液：少量味轻,伤口边缘：边缘开始爬行,皮肤温度：趋于正常,疼痛评分：,4,分,压疮的治疗和处理,治疗原创：局部治疗为主，辅以全身治疗,（1）明确引起压疮的原因,（2）排除或减少引起压疮的因素,（3）根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案,压疮的治疗和处理,一、,期压疮,局部处理：（,1,）透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。,（,2,）换药间隔：,7-10,天或敷料自然脱落,压疮的治疗和处理,二、,期压疮,局部处理：（,1,）创面渗出液少：水胶体敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄型多爱肤等,（,2,）创面渗出液多：藻酸盐,-,水胶体敷料泡沫敷料外敷，换要间隔,3-5,天,（,3,）水疱的处理,小水疱注意保护，可用水胶体敷料,大水疱：无菌注射器抽出水泡，早期,保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶,体敷料外敷。,压疮的治疗和处理,三、期压疮,局部处理：（,1,）,黑色期,：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂至水胶体）,+,高吸收性敷料外敷。换药间隔时间：,1-2,天,（,2,）,黄色期：,清创，水凝胶、水胶体糊剂、藻酸盐类敷料,+,高吸收性敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔时间：,2-3,天,（,3,）,红色期：,水胶体糊剂,+,高吸收性敷料外敷。换药间隔：,3-5,天。,（,4,）,窦道（潜行）：,渗出多者用,藻酸盐类敷料,+,高吸收性敷料或水胶体敷料或纱布外敷。,渗出少者水胶体糊剂,+,高吸收性敷料外敷。,压疮的治疗和处理,四、可疑深部组织损伤：,局部处理：（,1,）谨慎处理，不能被表象所迷惑。,（,2,）取得患者或家属的同意,（,3,）严禁强烈和快速的清创,（,4,）早期可用水胶体敷料，使表皮软化,压疮的治疗和处理,五、不可分期：,局部处理：清创是基本的处理原则，足跟部稳定的干痂予以保留,压疮的治疗和处理,综合处理：,1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理,2、减压护理：气垫床、海绵垫、翻身垫,3、加强营养，改善全身状况,压疮的治疗和处理,更换治疗方案时机：,创面加深或变大,创面上渗出液变多,伤口在2-4周内没有明显改善迹象,伤口出现感染的迹象,治疗方案执行有困难,不同时期压疮的护理措施,保护皮肤，促进血运,1,、加强翻身与检测皮肤的情况,2,、减小局部摩擦力,3,、解除受压,期压疮,护理目标,外因,护理措施,不同时期压疮的护理措施,促进上皮爬行，保护新生上皮组织,1,、小水疱：未破的小水泡让其自行吸收,2,、大水疱用注射器抽吸,3,、浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，去除破损组织，用碘伏消毒待干,期压疮,护理目标,外因,护理措施,不同时期压疮的护理措施,清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露骨骼、肌腱或肌肉,1,、协助临床医生完成,2,、清除坏死组织,3,、控制感染去,4,、伤口渗液的处理：负压的正确使用,5,大面积深达骨骼的压疮：配合医生植皮修补缺损组织,、期压疮,护理目标,外因,护理措施,不同时期压疮的护理措施,保护皮肤，观察发展趋势,1,、完全减压，密切观察局部皮肤颜色的变化,2,、伤口处理：局部皮肤完整时给予红花油外涂，减少摩擦,3,、密切观察发展趋势，恶化者按、压疮治疗原则处理,可疑深部组织损伤,护理目标,外因,护理措施,不同时期压疮的护理措施,清除焦痂或腐肉,1,、完全减压,2,、生理盐水清洗伤口,3,、外科清创：清创后可外涂紫草油或,20%,新鲜白蛋白溶液,不能分期,护理目标,外因,护理措施,感染伤口的处理,1,、创面周围红肿、发热、按压有波动感,2,、渗出液呈黄、绿色、脓性渗液增多,3,、分泌物有恶臭味,1,、先用消毒、抗菌清洗液，由内向外清洗，再用生理盐水清洗,2,、剪去死皮、腐肉，或清创膏清去腐肉,3,、局部外涂聚维酮碘软膏,SD,银霜或银离子敷料,4,、每天换药,1-2,次，银离子敷料,-7,天换药一次。,5,、创面局部不主张使用抗生素,6,、根据需要留分泌物培养,表现,外因,处理措施,